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Prise en charge d’un patient présentant une sérologie virale C positive

Séminaires - Ateliers 4-5 Février 2009. Prise en charge d’un patient présentant une sérologie virale C positive. A.Fligha; N.Ali Arous EPH Bologhine Ibn Ziri. Objectifs pédagogiques. Connaître les différents tests diagnostiques et leur indications

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Prise en charge d’un patient présentant une sérologie virale C positive

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  1. Séminaires - Ateliers 4-5 Février 2009 Prise en charge d’un patient présentant une sérologie virale C positive A.Fligha; N.Ali Arous EPH Bologhine Ibn Ziri

  2. Objectifs pédagogiques • Connaître les différents tests diagnostiques et leur indications • Savoir rechercher et évaluer la maladie hépatique: place de la PBH, et des test non invasifs • Connaître les indications, et les contre indications du traitement

  3. Plan • INTRODUCTION • RAPPEL VIROLOGIQUE • SIGNIFICATION D’UNE SÉROLOGIE VIRALE C (+) • CONFIRMATION DE L’INFECTION VIRALE C • EVALUATION CLINIQUE ET PARACLINIQUE • BILAN VIROLOGIQUE :-SÉROTYPAGE -GÉNOTYPAGE -CHARGE VIRALE • PLACE DE LA PBH ET LES TESTS NON INVASIFS • INDICATIONS THERAPEUTIQUES • BILAN PRE THERAPEUTIQUE • MESURES GENERALES ET SURVEILLANCE • CONCLUSION

  4. Introduction(I)Épidémiologie • L’infection par VHC est un problème de santé publique • Monde: 3% de la population infectée par le VHC soit (170 millions) • Algérie: • Prévalence donneurs de sang (2007):0,41% • Prévalence chez femmes enceintes(1997): 0,3%

  5. INTRODUCTION (II) Histoire naturelle Infection HCV Chronicité 60% à 85% Guérison 15% à 40% Cirrhose 10% à 15% Stable 85% à 90% Progression lente 75% Complications 25% CHC (2% - 4%) NIH Management of Hepatitis C Consensus Conference Statement. June 2002. Accessed April 2007.

  6. Rappel virologique

  7. Découverte du virus en 1989 • ARN monocaténaire • Famille des flaviviridae ; genre hépacivirus • 6 génotypes et un grand nombre de sous types • Test diagnostic sérologique: 1992 = Ac anti-HCV

  8. Signification d’une sérologie VHC(+)

  9. HCV infecte les hépatocytes Protéines HCV exprimées à la surface des hépatocytes Production d’Ac par l’hôte Détectables à partir 2-6 mois (fenêtre sérologique) Les Ac anti-VHC Y Y Y Y Y Y Y Y Y

  10. Circonstances de découverte d’une sérologie VHC (+) - Dépistage ciblé: • Profession exposée, VIH +, • hémodialysés, cas familial … • Dépistage systématique: • Don de sang, Femme enceinte, • Chimio., Bilan Prénuptial Symptomatiques37% Cirrhose7% 56%Asymptomatiques Hepatitis Program, 1995.

  11. Détection des AC anti VHC Test ImmunoEnzymatique ELISA 3ème génération: - Sensibilité : 97% - 100% - Spécificité: 99% Faux négatifs: - Etats d’immunosuppression - IRC hémodialysés - Co-infection VIH - Transplantation Faux positifs: Rares Affections auto-immunes NIH Management of Hepatitis C Consensus Conference Statement. June 2002. Accessed April 10, 2007. Carithers RL Jr, et al. Semin Liver Dis. 2000;159 Pawlosky JM. Hepatology. 2002;36(suppl 1):S65-S73.

  12. Signification d’une sérologie virale C (+) Anti HCV+ Infection ancienne guérie? Infection persistante? Fausse positivité? Test virologique de confirmation PCR

  13. Anti HCV+ Test virologique de confirmation PCR -Infection guérie Infection persistante -Faux + PCR - PCR +

  14. Quelle PCR?

  15. METHODE SEUIL DE DETECTION • RT-PCR Amplicor HCV v2.0 (Roche) 50 UI/mL • Semi automated version Cobas 50 UI/mL Amplicor HCV v2.0 (Roche) • TMA versant HCV RNA (Bayer) 10UI/mL • PCR en temps réel (Cobas TaqMan) 15UI/mL • PCR en temps réel (Abbott) 12 à 30UI/mL

  16. Abbott Real Time CobasTaqMan 48 Chargement des tubes primaires Extraction automatisée cobas AmpliPrep Extraction 1h30 Préparation de la réaction de PCR 15mn Amplification et Détection CTM 48 et AL 3.1 station de pilotage 3h

  17. PCR en temps réel Roche Cobas AmpliPrep/ TaqMan 48 HCV • Grande sensibilité • Réduction du risque de contamination Abbott Real Time HCV ART HCV : - Linéarité : 12 UI/ml à 50 106 UI/ml - Sensibilité : 12 UI/ml - Spécificité : >99% - Génotype : 1 à 6 : pas de dépendance au génotype CAP/CTM TaqMan HCV : - Linéarité : 43 UI/ml à 69 106 UI/ml - Sensibilité : 15 UI/ml - Spécificité : 99,99% - Génotype : 1 à 6 ? : sous-estimation des génotypes 4 (30%) Gastroenterology,2002,122,1554 Hepatology,2007,46,22 Digestive and Liver Disease 40 (2008) 395–404

  18. Cinétique des marqueurs virologiques au cours d’une hépatite chronique

  19. Évaluation clinique et paraclinique

  20. Facteurs de risque de contamination virale Présence et la chronicité des symptômes: - Ictère - Asthénie +++ Co-morbidité(s) connue(s) Facteurs aggravants: Ethylisme Signes d’hépatopathie Complications: ascite, EH Surpoids: BMI+++ Examen somatique complet Manif. extra- hépatiques: cutanées, thyroïdiens… Anamnèse Examen clinique

  21. Strongly associated Mixed cryoglobulinemia Sjögren (sicca) syndrome Lymphoprolif. disorders Porphyria cutanea tarda Membranoproliferative glomerulonephritis Cryoglobulinemic Neuropathy (leukocytoclastic) vasculiti Possibly associated Corneal ulcers (Mooren ulcers) Thyroid disease Lichen planus Pulmonary fibrosis Type 2 diabetes Systemic vasculitis (polyarteritis nodosa, microscopic polyangiitis) Arthralgias, myalgias, inflammatory polyarthritis Autoimmune thrombocytop

  22. Bilan hépatique complet: - Bilirubine totale+ conjuguée - ALAT / ASAT - PAL / GGT - TP / Albuminémie NFS: cytopénie:hypersplénisme? Manifestations extra-hépatiques: - Cryoglobulinémie - Bilan rénal+chimie des urines (glomérulonéphrite) Échographie abdominale: - Anomalies du parenchyme hépatique, signes HTP - Nodule suspect FOGD (si HTP): VO-VG-gastropathie? Bilan biologique Bilan morphologique

  23. Compléter le bilan virologique

  24. Sérotypage • Méthode immunologique ELISA compétitive • Recherche des AC spécifiques de génotype • Moins onéreux / génotypage • Ne différencie pas les sous types • Non fiable si immunodépression / VIH

  25. Génotypage Technique d’hybridation avec de sondes spécifiques des ≠ types : Line probe assay Inno liPA HCV II • Détermination de la duré du traitement • La dose de la ribavirine • Les procédures du suivi virologique • Prédire la réponse aux traitement

  26. 6 génotypes Génotypes 2 et 3 Génotypes 1, 4,5 et 6 Bon pronostic Mauvais pronostic Pas d’indication PBH Discuter la PBH

  27. Place de la PBH et des méthodes non invasives d’évaluation de la fibrose

  28. Intérêt de la PBH Evaluer la sévérité de l’inflammation Rechercher une maladie associée Stader la fibrose Brunt EM. Hepatology. 2000;31:241-246 P. Bedossa, Woltes Kluwer France SAS,2008

  29. Stades de fibrose METAVIR F0: absence de fibrose F1: fibrose portale F2: fibrose septale débutante F3: fibrose septale avancée F4: cirrhose

  30. Lésions histologiques associées au VHC • Granulome lymphoide • Cholangite lymphocytaire • Stéatose • Surcharge en fer  Inconstantes, Non spécifiques

  31. Limites de la PBH • Méthode invasive - Morbidité:1/1 000 - Mortalité:1/10 000 • Variabilité d’échantillonnage - 1/50 000 seulement - Foie droit/gauche:33% - Erreur 33%, si <20mm • Ne prédit pas la vitesse de progression de la maladie • Variabilité intra/interobservateurs: 10% Bedossa.P et al Hepatology 2003; 38 : 1449-1457 Regev A, el al. Am J Gastroenterol 2002; 97: 2614-2618 Poniachik J et al. Gastrointest Endosc 1996;43: 568-571 Poynard T et al. Clin Chem 2004; 50: 1344-1355

  32. Reproductibilité de la PBH Concordance évaluée entre un expert du groupe Metavir et 6 pathologistes de 1er ligne chez 205 hépatites chroniques C Kappa : 0,34 Concordance médiocre Cales et al. Gastroenterology 2008 ; 32(A80)

  33. Tests sanguins - Fibrotest® - Fibromètre® - Apri - Acide hyaluronique - Autres: Forns, FIB-4, Fibrospect ®,Hépascope, LOK, ELF, MP3 … Limites Avantages • Pas de différenciation entre stades intermédiaires (F1 F2 F3) • Difficultés si: Gilbert, hémolyse, Sd inflammatoire • Non performant si: alcool, NASH • Reproductibilité inconstante  problème de validation externe • Performance diagnostic > 80 % pour les cirrhoses (F≥2). • Permet de différencier une fibrose minime (F0-F1) d’une (F≥3)

  34. Méthode physique Elastométrie impussionnelle ultrasonore: Fibroscan® AVANTAGES LIMITES • Évaluation non invasive de la fibrose • Dépistage des hépatopathies avancées chez les malades à risque • Évaluation de la fibrose au cours du traitement. • Performance diagnostic des cirrhose > Marqueurs sériques • Faisabilité limitée en cas : - Obésité - Ascite importante

  35. En résumé, • La PBH demeure le « gold standard » pour évaluer l’atteinte hépatique • Pour augmenter performance • Prélèvement > 2 cm (11 EP) • Repérage échographique • Anat path expérimenté M.Hernandez Reyes, Gut 2007,39,A168

  36. Indications thérapeutiques

  37. Après le bilan clinique,biologique,virologique +/- histologique, la décision de traiter doit prendre en compte: - L’âge - L’état général - Le génotype - Une co-morbidité pouvant réduire l’espérance de vie ou contre indiquer le TRT • Les indications proprement dites: - Fibrose ≥ F2 - Cirrhose compensée - Manifestation extra-hépatique symptomatique

  38. Bilan pré-thérapeutique

  39. Charge virale • La quantification de l’ARN-VHC par PCR “temps réel” • Indispensable avant le traitement • Apprécie la réponse précoce au traitement • Dépiste la rechute après réponse

  40. Rechercher une co-morbidité: - FNS + bilan hépatique complet - Créatinémie, glycémie, uricémie ,bilan lipidique , Cryo. - Sérologie VIH, VHB - TSH et Ac anti-thyropéroxydase - Bilan auto-immun - Bilan martial • Rechercher une CI: - Test de grossesse sanguin ( HCG) - Bilan cardio-vasculaire (écho./ECG) - Avis en psychiatrie si antécédents - Examen ophtalmologique si HTA/diabète

  41. Mesures générales

  42. Déclaration obligatoire! • Expliquer les règles de précaution pour éviter la transmission • Éviction de l’alcool / médicaments et phytothérapie hépatotoxiques • Lutter contre le syndrome métabolique: (réduire poids,équilibrer diabète) • Vacciner contre l’hépatite B • Soutien psychologique (expliquer, rassurer) • Dépistage familial

  43. Suivi des patients non traités

  44. Suivi de l’infection hépatique(en absence de CI au traitement) • . transaminases • . tests virologiques (annuels) • . répétition des biopsies (5 ans) ou tests non invasifs • Dépistage du CHC (semestriel) • . alpha-foetoprotéine • . échographie

  45. En pratique Ac HCV + PCR real time PCR real time + PCR real time - Guérison Faux + Génotypage G 2- 3 G 1-4-5-6 PBH Traitement Surveillance F≥2 F<2

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