Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı

1. Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Göğüs Hastalıkları Bilim Dalı Olgu Sunumu 16 Mayıs 2012 Dr. Özge Yendur Doç. Dr. Zeynep Seda Uyan

2. VAKA SUNUMU Dr. Özge YENDUR 1.6.05.2012

3. 5 aylık, erkek hasta; • Şikayeti: hapşırık ,öksürük, hırıltılı solunum • Öyküsü:Daha öncesinden bilinen bir hastalığı olmayan 5 aylık erkek bebek bir ay önce başlayan hırıltılı solunum , nefes darlığı, hapşırık ,öksürük , ateş yüksekliği(38 C) nedeniyle dış merkeze başvurmuş. Balgam söktürücü, Ventolin şurup, Zinnat (sefuroksim aksetil) verilerek evine gönderilmiş. 10 gün sonra şikayetlerinin artması nedeniyle farklı bir merkeze başvuran hasta 3 gün hastanede yatarak başka bir antibiyotik ile tedavi edilerek genel durumu düzelince taburcu edilmiş. Ancan bir hata içinde şikayetlerinin artması üzerine acil servisimize başvurmuş.

4. Özgeçmiş: Özellik yok. Soygeçmiş: • Özellik yok. • Akrabalık öyküsü yok.

5. Fizik Muayene: • GD iyi. Bilinç açık, çevreyle ilgili, emiyor. • Ateş:36.3 C • Nabız:158/dk • TA:80/50 mmHg • Solunum Sayısı:40/dk • Baş Ç:44 cm(50-75 p) • Boy:68 cm(75-90 p) • Kilo: 7600 gr(25-50 p) • Baş Boyun Muayenesi: özellik yok. • Burun akıntısı yok.Burun tıkanıklığı mevcut. Orofarenks doğal. • Solunum sesleri bilateral kaba, krepitan raller mevcut, ronküs yok. • Ek özellik yok.

6. Hemogram: • WBC: 11100 • Neu: 4340 • Lym:5630 • Hb:10.4 • Htc:30.9 • Plt:699 000

7. Biyokimya: • BUN/Kreatinin: 8/0.4 • T.Bil/D.Bil: 0.3/0.1 • AST/ALT:36/14 • T.Prot./Alb: 6.6/4.2 • Na/K/Ca/P::135/4.7/10.5/5.3 • CRP:0.08

8. PAkciğer Grafisi ( Gelişinde);

10. Toraks BT:

14. ÖN TANINIZ?

15. BRONŞİOLİTİS OBLİTERANS • Daha önce hasar gören bronşiyollerin ve küçük hava yollarının rejenerasyon döneminde fazla miktarda granülasyon dokusu ile obstruksiyona uğraması”

16. BRONŞİOLİTİS OBLİTERANS • Terminal bronşiyoller • Duvar kalınlaşması, lümende daralma ve/veya polipler

17. BRONŞİOLİTİS OBLİTERANS • Birçok neden • Ön planda allojeneik kemik iliği ve akciğer nakli • Çalışmalar daha çok erişkinlerde • Progresif dispne ve havayolu daralması • Refrakter astım veya KOAH • Anamnez, klinik bulgular, patoloji, görüntüleme

18. BRONŞİOLİTİS OBLİTERANS

19. Etken Faktörler • Genetik • İmmün matürasyon • Çevre

20. Postenfeksiyöz Toksik ajan inhalasyonu • Nitrojen dioksit • Sülfür dioksit KİT sonrası Kalp-akciğer ve akciğer nakli sonrası Romatolojik veya bağ dokusu hastalığı İlaç reaksiyonu • Penisilamin • Altın Diğerleri • Aktif kömür aspirasyonu • Stevens-Johnson sendromu • Nöroendokrin hücre hiperplazisi-karsinoid • GÖR Primer bilier siroz Idiyopatik Epler GRed.Diseases of the Bronchioles New York: Raven Press;1994.p.101-112

21. Enfeksiyöz Ajanlar • Çocuklarda genelde postenfeksiyöz… • Adenovirüs (serotip 1, 3, 7, 21)  % 1 • Swyer-James – Mac Leod Sendromu • HLA DR8-DQB1*0302 • IL-6, IL-8 ve TNF-alfa artışı • T hücre, NK hücreleri, CD+ T hücreler ve B1 B hücrelerde eksiklik • Konağın immun yanıtı önemli bir faktör

22. Otoimmun Hastalıklar/Vaskülitler • Genelde erişkinlerde… • Romatoid artrit.. • Penisilamin veya altın (???) • Skleroderma • Crohn hastalığı • Steven-Johnson • İzole vakalar…

23. Toksik Madde İnhalasyonu/Yutulması • Toksik veya madeni gazların inhalasyonu • Hızlı pulmoner ödem ve/veya ARDS • Akut süreç sonrası asemptomatik dönem • 1-4 hafta sonra kronik havayolu obstruksiyonu

24. Allojeneik Kemik İliği Nakli • Nakil öncesi tedaviler • Araya giren hastalıklar • Nakil sonrası viral pnömonit • İmmunsupresif tedavi kullanımı • Altta yatan hastalık…

25. Akciğer Nakli • Uzun-dönem hayatta kalanlardan % 35-60’ı… • BO ve komplikasyonları en sık ölüm nedeni… • Kronik rejeksiyon sonucu

26. Sebep-Sonuç • Farklı nedenler • Ortak patolojik süreç • İskemi-reperfüzyon hasarı, enfeksiyonlar • Alloreaktif ve immunolojik faktörler

27. Patogenez • Küçük hava yollarındaki epitel hasarı • Epitel hücre fonksiyonlarında geçici bozukluklar veya lokal nekroz • Bronş duvarı  mononükleer hücre • Bronşiyal lümen  nötrofillerin infiltrasyonu • Erken faz  intraluminal fibrinopürülan eksüda

28. Patogenez • Aşınmış submukoza kökenli miyofibroblastların lümene doğru büyümesi • Kollajen ve asit mukopolisakkaridlerin birikimi • Histiosit ve kapillerlerin proliferasyonu • Submukozal fibröz doku  konsantrik paternde bronşiyol lümenine ulaşır. • Fibrotik süreç ilerler  bronşiyol lümen tamamen oblitere olur.

29. Patogenez • Masson body • Parenkim tutulmadan havayolunda daralma • Biyopsilerde yanlış alana düşme ihtimali… • Submukozal kollajenasyon*** • Hastalık ilerledikçe lümen morfolojisinde bozulma… • Tekrarlayan biyopsiler (!!!)

30. Patogenez • T lenfositler*** ve ilişkili sitokinler (IL-2 ve IFN-) • Th1-ilişkili sitokinlerin artmış gen ekspresyonu • Nötrofiller*** • IL-8 • RANTES • TNF-, TGF, FGF, PDGF • Genetik zemin..

31. İmmunolojik hasar • Nakil sonrası • Bağ dokusu hastalığı • İlaçlar • Nonimmunolojik hasar • İnhalasyon hasarı • Postenfeksiyöz Bronşiyal epitel hasarı Makrofajlar Th1 hücreler Nötrofiller Monositler B hücreler Fibroblastlar Mezenkimal hücreler • Büyüme faktörleri • PDGF • IGF • FGF • TGF- • Sitokinler • IL-2 • IFN- • IL-12 • TNF- • IL-6 • Kemokinler • IL-8 • RANTES • MCP Genetik predispoziyon Abartılı tamir Peribronşiyal fibrozis Bronşiyal lümenin obliterasyonu Enflamasyon

32. Bronşiyal hastalıklarda klinik sınıflandırma • Havayolu lezyonları Hücresel bronşiyolit Foliküler bronşiyolit Mineral toz bronşiyolit Sigara içimine bağlı solunumsal bronşiyolit Diffüz panbronşiyolit Konstruktif bronşiyolit ( Bronşiyolitis obliterans) • Interstisyel lezyonlar Solunumsal bronşiyolit-interstisyel akciğer hastalığı Proliferatif bronşiyolit (BOOP ) The clinician’s classfication of the diseases of the bronchioles.in: Epler GR ed.Diseases of the Bronchioles New York: Raven Press;1994.p.101-112

33. Proliferatif Bronşiyolit • Esas olarak respiratuar bronşiyoller, duktus alveolaris ve alveolller • Lümene doğru çıkıntı yapmış granülasyon dokusu (polipoid tuft) ile karakterize • Granülasyon dokusu  inflamatuvar hücre ve proteaglikandan zengin matriks içermekte • BOOP’un temel histopatolojik bulgusu

34. Konstruktif Bronşiyolit • Terminal bronşiyoller • Morfolojik değişiklikler • Bronşiyal inflamasyon ve peribronşiyal fibrozisten submukozal skar nedeniyle bronşiyal lümenin total obstrüksiyonuna kadar geniş bir spektrum • BO’da temel histopatolojik bulgu

37. Hava Yolu Çapı

38. Prognoz bu kadar kötü mü??? Ciddi epitelyal hasar varsa ve granülasyon dokusu karşı tarafa da yapışırsa  bronşiyolün bağ dokusu ile tam obstruksiyonu • Düz kas ve lamina propria arasına sürekli kollajen depolanması • Kollajenöz matriksin genişlemesi

39. Kısmi hasar Submukoza-rejenere olan epitel arası yoğun eozinofilik bağ dokusu

40. Sonuçlar Bazen de fibrovasküler bağ dokusunun tam rezorpsiyonu ve minimal rezidual skar • Normal hava yolu fonksiyonlarının ve epitelin geri dönüşü

41. İnfeksiyon veya diğer nedenler Havayolu epitelinin hasarlanması ve destrüksiyonu Akut ve kronik inflamasyon Granülasyon dokusunun proliferasyonu ile tamir İyileşme ile düzelme Havayolu duvarı ve lümeninin fibrozisi Havayolu lümeninin obliterasyonu

42. Hangisi??? • Sebebi belli değil… • Hasarın şiddeti??? • Hasarın persistansı??? • Ciddi bazal membran hasarının varlığı???

43. Sebep olan ne?? • Birçok değişik etmen etkili • Hangisinin sebep olduğunu bilmek, prognoz ve tedaviye yanıtın belirlenmesinde önemli • Irksal ve sosyoekonomik faktörler • Maternal antikorlar koruyucu olabilir mi???

44. TANI • Klinik • Radyolojik • Sintigrafik çalışma • Pulmoner biyopsi • Fizyolojik testler • İndirekt göstergeler

45. Tanı • Tipik • Öykü • Klinik • Radyolojik bulgular… • Enfeksiyonu takiben > 6 hft süren hışıltı, öksürük, ronkus • SFT’de geri dönüşümsüz obstruktif bozukluk • Diffüzyon kapasitesinde azalma

46. Klinik Bulgular • Erken dönem  A. Bronşiyolitten farkı yok. • Dispne, öksürük, egzersiz intoleransı • Hışıltı, ateş yüksekliği, • Klinik gidiş değişken :akut veya sinsi • Azalıp-artan bir trend: kötüleşme, persistans veya iyileşme

47. Klinik BO • Akut viral bronşiolitten sonra hastanın 1-2 hafta içinde klinik ve radyolojik olarak düzelmemesi • Persiste eden dispne, wheezing, ral ve ronküsler • Egzersiz intoleransı (akut dönem dışında) • Tedaviye yanıtsızlık

48. Fizik Muayene • Nonspesifik • Ekspiratuar hışıltı • Nadir raller • Ekspirasyonda uzama • Parmaklarda çomaklaşma

49. Başlangıç bulguları

50. İlk muayene bulguları