BEYİN-OMURİLİK SIVISI VE BOS KAÇAKLARI

1. BEYİN-OMURİLİK SIVISI VE BOS KAÇAKLARI Prof.Dr.Cengiz Yağız Dr.Hasan Mercan

2. BOS, koroid pleksuslardan salgılanan, subaraknoidal aralık ve ventriküllerde bulunan, araknoid villus yapılardan ve lomber bölgedeki damarlardan kana geri dönen plazma ultrafiltratıdır. BOS, beyin ve omuriliği dış travmalardan korur.

3. BOS’un kimyasal bileşimi,kan plazmasının bileşiminden oldukça farklıdır: 1) BOS, proteinden oldukça fakirdir 2) BOS, plazma lipidlerini içermez. 3) BOS’un sodyum içeriği plazmadakine eşdeğer; potasyum içeriği düşüktür. BOS’ta klorür, plazmadakinden yüksektir 4) BOS’ta glukoz konsantrasyonu, plazmadakinden düşüktür; %40-70 mg arasında değişir. 5) BOS’ta amino asit düzeyleri, plazmadakinden düşüktür. 6) BOS enzimleri lokal olarak sentezlenirler; kandaki enzimler BOS’a geçmezler. 7) BOS pH’ı kan pH’ı civarındadır.

4. İnsanlarda BOS, lumbal ponksiyon ile elde edilir. BOS, hekim tarafından steril şartlarda ve en az biri steril tüp olmak üzere 2-3 test tüpüne alınır.

5. BOS analizi, subaraknoid kanamalarını, beyin ve omurilik zarlarını tutan iltihabi hastalıkların tanı, ayırıcı tanı ve tedavilerinin takibinde büyük öneme sahiptir. BOS incelemesinde şu sıra izlenir: - Gözle muayene - Bakteriyolojik inceleme - Sitolojik inceleme - Biyokimyasal analiz

6. BOS’un gözle incelenmesi: • BOS, normalde kaya suyu berraklığında ve renksiz bir sıvıdır. • BOS’un kırmızı veya kırmızı-kahverengi görünümü, ventriküler veya subaraknoidal kanama veya ponksiyon sırasında intratekal venlerin travmaya uğraması ile ilgili olabilir. Ponksiyon sırasında intratekal venlerin travmaya uğraması sonucu karışan kan, BOS’un santrifüjü sırasında dibe çöker, üst kısım renksiz ve berraktır. • BOS’un sarı (ksantokromik) görünümü, eski beyin kanaması, BOS dolaşımını bozan tümör, indirekt bilirubin düzeyinde artış, püy nedeniyle olabilir. • BOS’un bulanık oluşu, aşırı miktarda lökosit bulunmasına bağlıdır ve biyokimyasal inceleme için uygun değildir. BOS, bakteriyel menenjitte hafif bulanık ve iltihaplıdır.

7. BOS’un mikrobiyolojik/sitolojik incelenmesi: • Steril tüpe alınan BOS’dan, uygun besi yerlerine ekim yapılır. Daha sonra etken, kalan kısımdan uygun boyamalar yapılarak mikroskobik olarak görülmeye çalışılır. • BOS’ta hücre sayısının mm3 te 10’un üzerine çıkması patolojiktir. BOS’ta hücre sayısı artışı pleositoz olarak tanımlanır ve menenjiyal irritasyonun işaretidir.

8. BOS’un biyokimyasal analizi: BOS’un biyokimyasal analizi berrak ve kansız BOS’ta yapılmalıdır; bulanık ve kanlı BOS biyokimyasal inceleme için uygun değildir. BOS’da glukoz, protein, klorür, bazı enzim ve metabolitlerin düzeyi ölçülür. BOS glukoz, protein, klorür düzeylerine göre menenjitlerin ayırıcı tanısı yapılabilir.

9. BOS’ta glukoz tayini, aç karnına yapılmalı ve kan glukozu ile birlikte değerlendirilmelidir. Kan glukoz seviyesi değiştikçe BOS glukoz düzeyi de 1-3 saat içinde değişir. • BOS glukozu, normalde plazmadakinin %60-80’i kadardır. • BOS’ta glukoz, intrakraniyal basınç artışı sendromunda, fonksiyonel mental hastalıklarda, diyabetes mellitusta artar. • BOS’ta glukoz, süpüratif menenjitte, tüberküloz menenjitte, lösemik menenjitte, diffüz leptomenenjiyal tümör metastazlarında, hipoglisemide azalır.

10. BOS’ta protein tayini, kan-beyin bariyerinin geçirgenliğini saptamak için yapılır. • BOS’ta globülin artışını saptamak için Pandy reaksiyonu gibi ilkel testler ve elektroforez, kantitatif protein tayini gibi hassas testler yapılır. • BOS’ta protein, normalde %15-45 mg kadardır. • BOS’ta protein artışı, menenjitte, konvülsiyonlarda, beyin ve medülla spinalisin organik hastalıklarında, multipl sklerozda görülür.

11. BOS’ta klorür, normalde plazmadakinden yüksektir. • BOS’ta klorür azalması, piyojenik menenjitte görülür. • Tüberküloz menenjitte de BOS’ta klorür düzeyi düşük olmakla birlikte özellikle çocuklarda erken evrede BOS klorür düzeyi değişmez

12. BOS’ta enzimler,plazmadaki değişikliklerden etkilenmez; plazma enzimleri kan-beyin engelini aşıp BOS’a geçemez. • Konvülsif bozuklukların tanısı için CK, AST, LDH tayini yapılır. • Santral sinir sistemi lipidozlarının tanısı için aldolaz tayini yapılır. • Primer beyin tümörlerinin tanısı için glukoz fosfat izomeraz tayini yapılır. • Metastatik tümörlerin tanısı için AST ve LDH tayini yapılır. • Bakteriyel menenjitte, metastatik karsinomda, subaraknoidal kanamada, serebral enfarktüste BOS’ta LDH aktivitesi yüksektir.

13. BOS Kaçağı • Subaraknoid mesafe ile timpanomastoid aralık veya nazal kavitenin anormal iştiraki sonucu oluşur. • Menenjit riski artar(% 2-88). • Orta kulakta efüzyon, işitme kaybı, otore ve tek taraflı rinore sık semptomlardır.

14. BOS Rinoresi-Etyoloji • İdiopatik • Travma-cerrahi < % 1 • Travma-cerrahi dışı % 3 tüm kapalı kafa travmalarının % 30 kafa tabanı kırıklarının Frontal>Etmoid>Sfenoid • İnflamatuar nedenler • Konjenital • Neoplazmlar

15. Nazal Sekresyonun İncelenmesi • Unilateral berrak rinore bir serebrospinal sıvı kaçağını gösterebilir. • Tipik olarak BOS rinoresi kendini çok miktarda akıntı ile gösterir ve filtre kağıdında leke bırakır. • Nazal akıntıda Beta2-transferrin bulunması BOS rinoresinin kanıtıdır. • Beta2-transferrin sadece BOS’ta ve perilenfte bulunur.

16. Görüntüleme • Yüksek rezolüsyonlu BT(HRCT) • BT Sisternografi • MR T2 Ağırlıklı Yavaş Akımlı MR MR Sisternografi • Radyonüklid Sisternografi • İntratekal fluorescin

17. Yüksek Rezolüsyonlu BT • En sık başvurulan yöntem • Sfenoid sinüste ve area cribrosa’da konjenital dehissans.

18. Yüksek Rezolüsyonlu BT

19. BT Sisternografi • Günümüzde geçerli olan görüntüleme yöntemidir • Duyarlılığı % 85’dir. • İntratekal iodine verilerek ve 6 saat yüzükoyun vaziyette yatılarak yapılır.

20. MR Sisternografi • T2 ağırlıklı inceleme yapılır. • İntratekal gadolinyum verilerek yapılır.

21. Radyonüklid Sisternografi • İntratekal Tc 99m verilir. • Spesifitesi ve çözünürlüğü düşüktür. • Büyük kaçaklar yalancı negatif ve yalancı pozitif sonuçlara neden olmaktadır.

22. İntratekal Flourescin • 0.1 ml % 10 flourescin solüsyonu • Mavi ışık altında inceleme yapılır. • Komplikasyonu azdır.

23. BOS Rinoresinde Tedavi • Konservatif Önlemler Yatak istirahati/yatağın 30 derece elevasyonu, Kabızlığın önlenmesi, Hapşırık ve öksürüğün önlenmesi, Lumber drenaj??? • Başarısızlıklar Hidrosefali ile ilişkili kaçaklarda, Tekrarlayan ve persistan kaçaklarda başarı oranları düşmektedir.

24. BOS Rinoresinde Tedavi • Proflaktik antibiyotik Tartışmalıdır. İki görüş vardır. Menenjit riskinin azaldığını savunanların yanında mikrobiyolojik direnç artışına yol açtığı için verilmemesini savunan görüş de vardır.

25. Cerrahi Tedavi • İntrakraniyal Yaklaşım Başarı oranı % 50-73 Direkt görüş imkanı sağlar Yüksek Morbidite • Anosmi • Serebral ödem • Epilepsiye neden olabilir

26. Cerrahi Tedavi • Ekstrakraniyal Yaklaşım İspatlanmış başarı oranı % 80’dir. • Frontal osteoplastik flep/infratemporal yaklaşım

27. Endoskopik Onarım • Endoscopik intranazal onarım • 1.girişimde başarı % 90 • 2. girişimde başarı % 52-67 • Toplamda başarı oranı % 97 • Komplikasyonlar • Menenjit (% 0.3) • Beyin absesi (% 0.9) • Subdural hematom (% 0.3) • Baş ağrısı (% 0.3)

28. Endoskopik Onarım

29. Overlay ve Underlay Teknik • Meta-analizler iki tekniğin de başarı oranlarının benzer olduğunu göstermiştir. • Underlay teknik mümkün olmuyorsa overlay teknik kullanılır.

30. Cerrahi Teknikler • Gel foam, fibrin glue ve nazal tamponlama cerrahi sonrası sıklıkla kullanılır. • Lomber drenaj özellikle idiyopatik ve postravmatik olup yüksek intrakraniyal basıç bulunan durumda kullanılabilir(3-5 gün). • Yatak istirahati • Kabızlığın önlenmesi • Antibiyotik

31. BOS Otoresi • Akkiz • Postoperatif (% 58) • Travma (% 32) • Non-travmatik (% 11) (Tümör, kronik otit) • Spontan • Çocuk (Otik kapsül/temporal kemik displazisi, konjenital kafa tabanı defektleri) • Yetişkin (Araknoid granülasyonlar, kafa tabanı defektleri)

32. Temporal Kemik Travmaları • Longitudinal • % 70 • % 15-20 fasiyal sinir hasarı eşlik eder. • Transvers • Yüksek oranda sensörinöral işitme kaybı görülür. • Fasiyal sinir hasarı % 50’sinde görülür • Mikst !!!

33. Temporal Kemik Travmaları Longitudinal Transvers

34. Temporal Kemik Travmaları • Yüksek rezolüsyonlu BT kırık hattını ve BOS kaçağını göstermek için kullanılır. • Beta-2-transferrin BOS kaçağını gösterir. • Tedavide ise • Yatak istirahati, • Hastanın başının elevasyonu, • Kabızlığın önlenmesi, • Lomber drenaj yapılabilir.

35. Temporal Kemik Travmaları • Brodie and Thompson et al. • 820 Temporal kemik fraktürü olan ve 122 BOS kaçağı olan hastada spontan rezolüsyonu izlemişler. • 95/122: ilk 7 günde • 21/122: 7-14 gün arasında • 5/122: 2 haftadan uzun süre devam etmiştir. • 9/121 hastada menenjit gelişmiştir (% 7).

36. Pediatrik Temporal Kemik Fraktürleri • İnsidansı çok düşüktür (10:1erişkin:pediatrik). • Bunun nedeni esnek kafa tabanı ve sinüslerin henüz gelişmemiş olmasıdır • Otore, rinoreden daha fazla görülür. • Proflaktik antibiyotikler menenjit gelişimini etkilememektedir.

37. Spontan BOS Otoresi • Konjenital Defekt Teorisi 1.Genişlemiş petrozal fallopian kanal 2.Patent timpanomenigeal fissür 3.Vestibül ve internal akustik kanalın birleşik olması (Mondini displazisi)-en sık!!! • Çocuklarda klinik: - Otore - Sensörinöral işitme kaybı - Menenjit

38. Spontan BOS Otoresi • Araknoid Granülasyon Teorisi • Genişlemiş araknoid villiler yüzünden BOS basıncı artar ve durada zayıflık ve kaçaklar oluşur. • Klinik: • Unilateral seröz otitis media • Menenjit (%36) • SNHL ve Mondini displazisi yoktur. • Çok sayıda olurlar ve en sık orta fossa tabanında yer alırlar.

39. Spontan BOS Otoresi • Stone ve ark. yaptığı bir çalışmada • BOS kaçağının tanısında HRCT, BT Sisternografi ve radyonüklid sisternografi karşılaştırılmıştır. • HRCT’deki bulgular intraoperatif olarak % 100 korele edilmiştir. • HRCT’nin BOS kaçağındaki tanısal değeri BT sisternografi ve radyonüklid sisternografiden anlamlı olarak daha değerli bulunmuştur.

40. Cerrahi Yaklaşımlar • Transmastoid • Defekt 2 cm’den büyük, multipl ve öne doğru uzanım gösteriyorsa ideal değildir. • Orta Kranial Fossa Yaklaşımı • En iyi görüş sağlayan tekniktir. • Kombine Yaklaşım

41. Kapatma Teknikleri • Kas, fasya, yağ, bone wax kullanılabilir. • Çok katlı kapama tekniğinde başarı oranı tek katlı kapama tekniğinden belirgin olarak fazladır. • İnatçı vakalarda eksternal akustik kanal oblitere edilebilir.

42. Temporal kemikte serebrospinal sıvı sızmasının yönetimi:92 hastanın raporu • 92 hasta uzun dönemli izleme alındı. • Hastaların % 89’unda BOS sızıntısının nedeni travmaydı. • Travmanın da nedeni (% 89) • % 32 hastada kafa travması, • % 58 hastada cerrahi, • % 11’inde travma dışıydı.

43. Sonuçlar • En kullanışlı yöntem BT idi. • Hastaların % 82.8’i için konservatif izlem yararlıydı. • Konservatif izlemde başın 30 derece elevasyonu, antibiyotik kullanımı, antitusifler yer almaktaydı. • Sızıntılar 1-18 gün arasında ve ortalama 3 günde geriledi.

44. Sonuçlar • Travmatik olmayan veya spontan BOS sızıntılarının hepsinde cerrahi gerekti.(Konservatif yaklaşım başarısız!!!) • Burada mastoid ve orta fossa yaklaşımı ile mastoidektomi kullanıldı. • Başarı kullanılan materyale, başlangıçtaki lezyonun kapanması için kullanılan çok tabakalı tekniğe ve çok tabakalı otolog greft materyalleri ile birlikte kullanılan artifisiyel materyallere bağlıydı.

45. Sonuçlar • Kapanma başarı hızına fibrin yapıştırma maddesinin hiçbir etkisi olmadı. • Cerrahi ile ulaşılan sonuçlar çalışma boyunca düzeldi, primer kapanma oranı arttı, bu sızıntıların tedavisinde cerrahlar deneyim kazandı.

46. Yorum • Travma sonucu temporal kemikten olan BOS sızıntılarının çoğu sadece konservatif yaklaşım gerektirdi. • Cerrahi nedenli olanlar veya travmatik olmayanlar ise cerrahi tedavi gerektirdi. • Cerrahi olarak düzeltilen sızıntıların çoğuna transmastoid yaklaşımla orta fossa açılımı gerekti. • Tabakalı kapanmalarda dural kapanma hızı şansı daha yüksekti, en başarılı sonuçlar ise çok tabakalı kapanmalarda elde edildi ve bunlarda iki veya daha fazla materyal kullanıldı. Savva A, Taylor MJ, Beatty CW (Mayo Clinic, Rochester, Minn,.. Univ of Hannover, Germany) Laryngoscope 113:50-56, 2003

47. Burundan BOS akıntısının değerlendirilmesinde BT sisternografinin rolü • BOS fistülünün yerinin tesbiti ile cerrahinin planlanması daha kolay olup duranın başarılı bir şekilde tamir edilebilme şansı artar. • En klasik ve yararlı yöntem BT sisternografidir(BTS). • Düşük morbidite ve yüksek başarıya sahiptir. • Bu çalışma 13 hasta üzerinde yapılmış.

48. Burundan BOS akıntısının değerlendirilmesinde BT sisternografinin rolü • Fovea ethmoidalis ve cribriform alandaki cerrahi girişimler arasında en sık akıntı yapan sebep ethmoidektomi olduğu görülmüş. • Klinik olarak bütün olgularda BOS akıntısından şüphe edilmiş. • 5 hastada beta-2-transferrin immünoelektroforetik olarak tesbit edilmiş. • 5 hastada direkt endoskopik görüntüleme kullanılmış. • 1 hastada nükleer tarama yapılmış.

49. Burundan BOS akıntısının değerlendirilmesinde BT sisternografinin rolü • 4 olguda cerrahi girişimlere bağlı sekonder sızıntı vardı. • Diğer olgular non-travmatik normal basınçlı akıntı(5) ve travmatik-kaza durumlarıydı. • Akıntıların yaklaşık % 70’inde fovea ethmoidalis tabanı ve cribriform alan tutulmuştu.

50. Burundan BOS akıntısının değerlendirilmesinde BT sisternografinin rolü • Bütün hastalara(13) BTS koronal kesitler yapıldı ve bunlara dayanarak 10 hastaya tanı kondu. • 2 hastada sagittal, aksiyal ve revers kesitlere gerek duyuldu. • MR ise doğrulamak için 5 hastada kullanıldı.