1 / 51

Vesekövesség belgyógyászati vonatkozásai

Vesekövesség belgyógyászati vonatkozásai. Dr. Mátyus János. egyetemi docens. Debreceni Egyetem Belgyógyászati Intézet, I. sz. Belgyógyászati Klinika, Nephrológiai Tanszék, Debrecen. Vesekövesség belgyógyászati vonatkozásai. Mátyus János XIV. DNN Debrecen 2009.06.04.

lotus
Download Presentation

Vesekövesség belgyógyászati vonatkozásai

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. Vesekövesség belgyógyászati vonatkozásai Dr. Mátyus János egyetemi docens Debreceni Egyetem Belgyógyászati Intézet, I. sz. Belgyógyászati Klinika, Nephrológiai Tanszék, Debrecen

  2. Vesekövesség belgyógyászati vonatkozásai Mátyus János XIV. DNN Debrecen 2009.06.04.

  3. Belgyógyász és vesekő találkozások • asymptomás kő – véletlen lelet belgyógyászaton • típusos panaszokat okozó kő diagnózisa SBO-n • vesecolica, haematuria, hányinger, dysuria • urina (vvt? crystaluria? infectio?) • natív rtg, UH, ha neg. IVU/CT (lok.? urol. ok?) • atípusos tüneteket okozó kő differenciál diagnózisa • acut has-subileus, aorta aneu. dissectio, extraut.grav. • papilla necrosis, véralv., ac. pyelonephr. • köves szövődmény ITO ellátása • obstructio,infectio-sepsis, veseelégt. • visszatérő kőürítők nephrol.-endocrin. kivizsgálása

  4. Vesekövesség jelentősége • Gyakorisága nő • felnőtt populáció>5%-t érinti • 70 éves korra legalább 1x: 4→6%(nő), 10→12% (ffi) • gyermek és fiatalkori kövesség száma nő • recidíva:50% 10 éven belül, (évente 5%) • kő miatti kórházi felvétel száma nő (USA minden 100.) • spec. esetekben tömegesen jelentkezhet kínai melamin botrány • Ok • jobb diagnózis? • életmód, obesitas! → további gyakoriság növekedés ! → belgyógyászok- háziorvosok bevonása, oktatása indokolt

  5. Vesekövek főbb jellemzői

  6. Vesekövesség rizikótényezői 1.: diéta • Kevés folyadék fogyasztása • kőképzők koncentrációja a vizeletben nő • lassabb áramlás (epithelhez kitapad a kristály) • cave: cola-üdítő (foszforsav!) inkább fokozza • Fehérjedús: (főleg állati ►H+/ húgysavképzés↑) • calciuria↑ (csont Ca felszab.↑►H+ pufferolás) • uricuria↑ (képzés↑ + u pH↓ miatt precip.↑) • citraturia↓ (u pH↓ miatt prox. tub. reabs.↑) • Sódús diéta: fehérjedús diéta hatását növel • calciuria↑ (prox.tub. Na/H2O reab.↓►Ca reab.↓) • citráturia↓ (ok nem ismert) • Kalciumszegény diéta: paradox hatás ‼ oxaluria↑ relatíve nagyobb mint a calciuria↓

  7. Fehérjedús diéta fokozza a vesekő képződés veszélyét KSH 2007 Magyaro. átl.protein bev.: 107g/n Kok et al: J Clin Endocrinol Metab 1990

  8. Vesekövesség rizikótényezői 2. • Hypercalciuria ►Ca-oxalat kristály, pH független • Hyperuricosuria húgysavkristály mag ► további urat/Ca kristály • Hypocitráturia citrát + Ca: oldékony komplex ► Ca cc.↓ + gátolja a Ca-oxalát aggregatioját • Hyperoxaluria uCa/5→↑u-oxalat nagyobb hatású • Medulláris szivacsvesestasis a gyűjtőcsat.-ban • Dist. tub. acidosis calciuria↑+u pH↑+ citraturia↓ ►Ca-phosphat, lehet sec. a hypercalciuria miatt! • U-pH eltolódás köszvény ►u pH↓: urat/cystin, urea-bontó húgyúti inf. ►u pH↑: struvit/Ca-P • Lokális tényezők pl. pangás, papilla necrosis

  9. Rizikótényezők gyakorisága recidív kalcium vesekövességben

  10. Vesekőbetegség kivizsgálása • Cél:háttérben álló pathofiziológiai folyamat felismerése → hatásos terápia, prognózis felállítása • Részletes kivizsgálás indokolt: • aktív vesekőbetegség: visszatérő, megnagyobbodó kő • több kő már felismeréskor • Kivizsgálás első kövességben: • limitált: ESWL van, nem recurrálót felesleges kezelni nem kell senkit részletesen kivizsgálni • teljes: első ill. recurráló kő-ben ua metab. eltérések →nagy valószínűséggel visszatér, szöv. lehetnek mindenkit részletesen, ha diétát/gyógyszert betartja • célzott: részletesen, ha a kő recurrálása valószínű!

  11. Vesekő visszatérésének rizikója nagy(részletes kivizsgálás indokolt az első kövességben) • Vesekő típusa • húgysav • struvit • cystin • Kísérő betegség • köszvény • chr. hasmenés/malabsorptio, bélműtét • osteoporosis, fractura • (obesitas, diabetes) • Örökletes kór gyanúja (famil. anamn., fiatal kor)

  12. II/4: D.János (sz.1973) • 1973: 3hó interst. pneumonia +cardiop./nephrop. gyermeknephrol. gondozás kezdete, PU:2-3+ • 1974: perzist.PU, ot.med.,mastoiditis, pyelonephr. • 1975: mastoiditis recid., absc.retroauric. (opus) • 1975: benignus selectiv PU, gyull., fejl. zav. nincs • 1980: mérs. nonselectiv PU, <1g/n, • 1985: famil. PU, vesebiopsiát elutasít, immunológiai neg., enyhe retardáció • 1990: s-cr:126, felnőtt nephrol. gondozás • 2000: s-cr:140, s-P:0,8, DEOEC nephrol.

  13. II/8: T.Sándor (sz.1970) • 1972: proteinuria miatt kivizsg., egyéb elt. nincs nephrosis sy, steroid resistens • 1982: feltárásos vesebiopsia FM: enyhe mesang. exp., néhol interpoz. norm. interst., megtartott tubulus hám, néhány arteriákban gócos hyalinosis IF: neg, EM: lábnyúlvány néhol összeolvad • 1984: percutan rebiopsia (Prof. Ormos) aspec. enyhe, idült glom. károsodás (korábbi) • 1984-1990: felnőtt nephrol.: GNc recid., steroid • 1999: vesecolica miatt urol. vizsg.

  14. I/1: Sz.Péter (sz.1938) • 1960: bal vese alsó pólus resectio kő miatt • 1963: nephrol. gondozás kezdete, s-cr, dg:CPN • 1970: jobb oldali vesekő • 1985: mko recidív vesekövesség • 1992: s-cr 341 umol/l, prim. hyperparathyr. nincs • 1993: acut pyelonephr.+ acut VE (átmeneti HD) ko. ureterkő, urológiai beavatkozások • 1994: HD program kezdete • 1995: urosepsis, nephrectomia után exitus

  15. Vizelet és vesefunkció

  16. Vizelet fehérje vizsgálatok

  17. Kalcium /foszfor anyagcsere vizsgálata

  18. Veseelégtelenséghez vezető familiáris hypercalciuria nephrolithiasis proteinuriával (Dent betegség) Mátyus J., Lakos G., Zakar G., Barla E., Balogh Á., Balla Gy., Kakuk Gy. DEOEC I.Belklinika, III.Belklinika, Osteoporosis Centrum, Neonatologiai Tanszék Debrecen, Szent Margit Kórház Budapest, Kenézy Kórház, Debrecen MNT Budapest, 2000. 10. 05.

  19. Genetikai vizsgálatok: S. Scheinman, Syracuse SUNY Upstate Med Univ 2001-2003: 19 családtag mintái:

  20. Más gén keresése: X-kromoszómán van a ClCN4 (Xp22,3) Linkage analízis: felelős régió: Xq25-27,1, itt 65 gén, vesében expr.? funkció? SLC9A6 (Na-H+), OCRL1 Mutáció van az OCRL1-ben 13-ból 5 családban, Lowe-ben korábban nem ismertek

  21. Limitált kivizsgálás (mindenkinél elvégzendő) • Célzott anamnesis • famil. anamn. • kísérő betegség • diéta (folyadék, só, állati fehérje, D-vit.) • Kőanalysis • Vizelet vizsgálat • pH (>7,5 →struvit, <5,5→húgysav) • üledék (crystaluria típusa) • Serum Ca, húgysav meghatározás Első Ca-kő, neg. anamnesis, norm. s-Ca →jav.: napi 2 liter diurésis biztosítása kontroll UH, natív rtg 1 év múlva, majd 2-3 évente

  22. Kivizsgálás recidív kalcium vesekövességben • Szűrővizsgálatok: • serum Ca-húgysav-K-crea • urina Ca-húgysav (+creat+Na: gyűjtés? diéta?) amb., min. 2x24ó, 1-2 hónappal kőűrítés után • Kiegészítő vizsg.: • PTH: ha Ca>2,6mmol/l, egyéb hyperparath. tünet • Astrup, se-K, u-pH: dist. tub. acidosis gyanú • iv. urográfia/CT: medulláris szivacsvese gyanú • u-citrát: ha az u-Ca és u-húgysav is normális • u-oxalát: primer hyperoxaluria, malabsorp. gyanú

  23. Hypercalcaemia okai • primer hyperparathyr.:soliter adenoma (85%) diffuz hyperplasia (15%, MEN I-II.) carcinoma (1%) • malignus: solid tu csontmet. (mamma, brochus) solid tu (PTHrP mediált ) haematol. (myeloma, leukémia) • ↑ csontresorp.: immobilizálás, hyperthyr. (20%) Paget-kór, A vit. intox. • ↑ gastroint. absorp.:D-vitamin intox., tej-alkáli sy granulomatosis (sarcoid/lymphoma) • ↑ renalis reabsorp.: thiazid (1 hét), m. vese-insuff. famil. hypocalciuriás hyperCa

  24. Hypercalcaemia renalis következményei • idült Ca↑:nephrolithiasis nephrocalcinosis / chr. interst. nephrop. nephrogen diabetes insipidus distalis tubularis acidosis • acut Ca↑:acut tubularis necrosis ok: renalis vasoconstr.+ Ca-phosphat precipit. 50%-ban malignus alapbetegséghez társul tü.: polyuria/exsiccosis, hyperNa, hypoK-Mg ter.: azonnal, ha se-Ca >3,25mmol/l v. idegr. tünet forsz. diurésis (inf. 3-4 l + Furosemid) bifoszfonát (cave!), calcitonin, mithramycin steroid (sarcoidosis, malig. haematol.) haemodialysis (alacsony Ca dial.foly.

  25. Primér hyperparathyreosis tünetei • asymptomas hyperCa (esetek 50%-a, éveken át) • renalis: nephrolithiasis (20%, gyakran recid.), nephrocalcinosis ►CVE • gastroint.: gatritis erosiva, ulcus pacreatitis(ac./chr. calcif.) • csont: osteitis fibrosa cystica Recklinghausen osteoporosis (fractura, fájd., magasság↓) • idegr.: psyches-mentális vált., neuromusc. elt. • egyéb: metast.calcif., (lágyrész, erek, parench.) conjunctivitis („red eyes”) hypertonia, ↓QT távolság

  26. Esetismertetés F.Sz. ffi (sz.1985.01.07.) • 1998: trauma: j.alkartörés, gipsz levétel után újból fractura • 2002: urol: rec. ko. vesekő, jo.2x, bo.1x ESWL (tCa:3,1 !) • 2005.07.: traumatol.:j. kéz kisujjtörés • 2005.11.: hypertonia, 180/120 Hgmm, Norvasc • 2005.12: neurol: 2éve feszült, koponya CT neg., Librium • 2005.12.22: belgyógy.: • szája szárad, polydipsia: 3,5l, látás↓, gyomorégés • tCa:3,94, iCa:1,8, AlkP:421, Scr:84, PTH:102pmol/l • UH: j. pyelectasia, PU határon 2cm kő, bo. 7mm kő • nyaki UH: neg.. MIBI: b.a. mpm-nek megfelelő dúsulás • Th: Salsol, Furosemid, Aredia után tCa:2,7 • 2006.01.26: b.a. mpm. eltáv., ioPTH: 60→6,9pmol/l • 2006.12.11: tCa: 2,39, iCa: 1,24, PTH: 7,25

  27. Primér hyperparathyreosis diagnosztikája, terápia • szűrés: se-Ca↑, lehet magas-norm.! (40-60é nők) • igazolás: iPTH >6,5pmol/l (ált. 10-20pmol/l) • kiegészítőlabor: seP↓, AlP↑, uCa↑ csont rtg: subperiost.erosio, cysták, met.calcif., a-p kéz (koponya, mandibula, váll) denzitometria • lokalizálás: UH (gyakorlott kézben jó!) ha neg.?-mindig!: izotóp (Te+MIBI), MR • terápia: opus adenoma: eltávolítás MIRP: minimalisan invasiv parathyroidect. hyperplasia: subtotal, total +autotranspl.

  28. Mellékpajzsmirigy adenoma lokalizációja: MIBI-Tc scan

  29. MIRP (minimalisan invasív radioquided parathyreoidectomia) • primér HP kezelésére kifejlesztett módszer • ok 85% egyetlen mpm adenoma • feltételei • előzetes képalkotó vizsgálat • műtét alatt spec. gammaszonda alkalmazása • előnyei: • legkisebb incisio és dissectio • legkisebb szövődmény arány • legnagyobb gyógyulási arány • lokális vagy „light” anaesthesia lehetséges • lényegesen kisebb költség • legkisebb kórházi tartózkodási idő hazai alkalmazás • Horányi Orv Hetil 2005(66%-os lokal.)

  30. MIRP (minimalisan invasív radioquided parathyreoidectomia) lépései • sestamibi beadása • 250MBq, 2ó opus előtt • incisio csak ahol szükséges • detektorral megkeresni a mpm-t (akt. mpm/pm >1,25) • kóros mpm(ek) eltávolítása eltáv. mpm akt. > háttér 20% • többi mpm ellenőrzése detektorral seb leragasztása www.parathyroid.com

  31. MIRP eredményességeNorman Parathyroid Clinic 2007.10.14 • Az utolsó 4500 műtét adatai • Műtét időtartama: 17,5 perc • Gyógyulási arány: 99,5% • Szövődmény gyakoriság: 0% • 23%-ban egyidejű pm göb eltávolítás: +1-2 perc, többi uaz • nincs varratszedés • postop. kórházi tartózkodás: 1ó 25perc • Munkakiesés: 1 nap • Következő napon mindent csinálhat • Minden életkorban elvégezhető www.parathyroid.com

  32. Hypercalciuria okai • fogalma: uCa > 7,5mmol(=300mg) /nap (ffi) > 6,25mmol(=250mg) /nap (nő) > 0,1mmol(=4mg) /kg/nap (gyerek) u-Ca/u-creat >0,6 (random mintában) • ok: diéta: excessiv Ca, Na / fehérje bevitel ↑csontresorptioprimer hyperparathyreosis distalis renalis tubularis acidosismalignus osteolysis, immobilizáció, hyperthyreosis, glycocorticoid hatás ↑absorptio: D-vit., sarcoidosis, hypoP, idiopathias hypercalciuria ↑ürítés: idiopathias hypercalciuria Curhan et al Kidney Int 2008

  33. Veseérintettség típusai sarcoidosisban • hypercalciuria (20-50%, hypercalcaemia 2-10%) • köv.: vesekő (2-4% első tünet!), haematuria, polyuria, nephrocalcinosis CVE/ESRD • ok: calcitriol képzés (macrophagok) • kezelés: steroid • tubulointerstitialis nephritis • histol. eltérés: 20% ?, klinikai jelentőség kisebb • granulomával • uveitissel (TINU?) • obstructiv uropathia • retroperit. nycs., fibrosis, vesekő, ureter obstr. • glomerulonephritisek ritka, összefüggés bizonytalan

  34. 2009.máj.21. Nephrol. szakr. P.Z 53é ffi 2008.dec óta gyenge, anaemia, hypertonia miatt ism. kivizsg. CRP:130, TP:95, polyclon. IgM:51, alb:27g/l, tCa:2,2, ALP:270 Scr:360→520, PU:2g/n, UH:vesék 11-13cm, jelzett pyelon, urol.:neg biopsia: tubuloint. nephritis, rectum: amyloid neg. negatív: cs.velő, kop. rtg, immun-vírusser., tu-ag, endosc, góc, echocard. Anamn. kieg.: szeme gyakran bepirosodik szemészet: uveitis nincs nycs.kongl. kontrasztanyag 3órás

  35. Idiopathias hypercalciuria • dg.: 1. norm.diéta (Na:0,1mol/kg, feh:1g/kg,Ca:1g) 2. ha u-Ca poz.►ism.: Ca<200mg, ua. Na/feh • formái: sokszor nem különíthető el!, gyakran AD absorptiv: ok: bél ↑D-vit. érzékenysége (diéta normalizál, 1,25D3 norm., PTH↓) renalis: u-Ca↑ Ca-szegény diétán is, PTH↑ • következmény: vesekő (Ca-oxalat, pH független) haematuria (kristályok miatt, kő nélkül!) osteoporosis distalis tubularis acidosis (tub. károsítás) • kezelés: diéta: Na-szegény, norm. Ca tart. thiazid, pl. 25mg/n hypothiazid + K+, amilorid K-citrát v. KHCO3 (se-HCO3↑► ↑Ca reabs.) neutr. Na-phosphat (3-4x0,5g/n ►↓Ca absorp.)

  36. Thiazid kezelés hatása a hypercalciuriára Dent betegségben

  37. Vesefunkció és kalciumürítés változása thiazid kezelés során Dent2 betegekben ml/perc/1,73nm 10x mmol/mmol

  38. Hyperoxaluria • normál: < 0,5 mmol/nap (ált. < u-Ca/5) ►cc. változás hatása a kőképzésre nagy 80% endogen: glycin/ascorbinsav metabol. 20% diéta: (Ca az oxalat 90%-át bélben köti!) • primér: primérhyperoxaluria (nagy: 1-3mmol/n) I-II.típ.:ritka AR, kő<5é, VE<20é, card/reum/retard • sec.:↑absorp.: zsír malabs., bél gyull./resectio-bypass, Orlistat-GI lipáz gátló, antibiot: Oxalobacter↓Ca-szegény diéta!, hypercalciuria ↑termelés: C-vit.>1g/n, B6 hiány (dializáltak!) • terápia: primér: máj (sz.e.+vese) transzplant., B6 enteralis: CaCO3 /citrat 1-4g/n, oxalat-szegény diéta?

  39. Hypocitraturia • norm.: 2,1-4,2mmol (0,4-0,6g ffi, 0,6-0,8g nő)/nap citrát+Ca = oldékony komplex u-Ca • ok: fokozott tub. citrát reabsorptio acidosis ►u pH↓ ►citrát3- →citrát2- (↑reabs.) ►i.c.(prox. tub.) pH↓►citrát→bicarbonat • leggyak.: fehérjedús diéta renalis tubularis acidosis idült hasmenés, ureter diversio carboanhidráz (acetazolamid) káliumhiány, Mg-hiány (thiazid) • terápia: kálium-citrát (KHCO3) 30-80 mmol/n • Blemaren N (citromsav, Na-citrat, KHCO3) • ha nem tolerálja: citromlé (>1 l/n limonádé) (narancs-juice nem jó, mert oxaluria ↑!)

  40. Distalis renalis tubularis acidosis és vesekő • Ok:distalis tubulus elégtelen acidifikáló képessége  H+ secretios, gradiens, voltage hibák • gyermekek: örökletes betegségek, hypercalciuria • felnőttek: Sjögren sy, amyloidosis, toloul, lithium • Diagnózis: • normális anionrésű (hyperchlor.) acidosis, s-K<3,5 • s-NaHCO3<10 mmol/l, incompl. forma >21 mmol/l • u-pH >5,3 mindig, ammónium-klórid után is • Kőképződés (Ca-phophat, esetleg struvit) okai: • acidosis  csont Ca-P kiáramlás →hypercalciuria • lúgos urina pHhypocitraturia +phophat kicsapódás • Terápia: kálium-citrát

  41. Medulláris szivacsvese • Patológia: gyűjtőcsatornák tágulata a kehelyvégeknél →mikroszkópos v. nagyobb medulláris cysták ált. diffúz, kétoldali, ritkán csak 1-2 kehelyvégnél • Ok: fejl. rendell., ritkán öröklés (AD) • Klinikum: gyakran asympt., fiatal nők • vesekő: Ca-phosphat mag képződik a cystában ok: stasis +lok. elégt. savanyítás, u-pH ált. norm. • húgyúti infectio • haematuria: kővel v. anélkül, ált. fájdalmatlan • Diagnózis: nehéz?! • IVU: kehelyvégből kifelé ecsetszerű képletek, • natív CT: kicsiny calcificatiok corticomedullarisan • Kezelés: csak infekciót, esetleges hypercalciuriát • Prognózis: hosszútávon is jó, nincs veseelégt.

  42. Húgysavkövek • ok: savas vizelet: H+ + urat- → húgysav (precip.) idopathias, köszvény, chr. hasmenés hyperuricosuria: >4,8 mmol/n ffi, >4,5 nők csak 20%, oka diéta, myeloprolif., URAT1 • köszvényben vesekő: uricosuriától függő 10-50% típus: 80% húgysav, 20% Ca-ox.+húgysav mag • dg: rtg sugáráteresztő (urografia, UH, CT) • ter.: folyadékbevitel: cél urina >2 l/napalkalizálás: cél u-pH 6,5-7 (önkont.)►széttöri KHCO3, K-citrat, Shohl-oldat 1-2 mmol/kg/n NaHCO3, Na-citrat kevésbé jó →calciuria purinszegény diétaallopurinol, ha uricosuria >5,4mmol/nap

  43. Struvit (Mg-ammónium foszfát) kő • ok: urea-bontó bakt. (Proteus, Klebsiella) UTI urea→2NH3+CO2, NH3+H20→NH4++OH- ► NH4+ cc.↑ + u-pH >8 (foszfát kicsapódik) • gyakran apatittal=Ca-foszfáttal társul itt egyéb rizikó pl. hypercalciuria, dist.RTA feltehetően az infectio secunder ! • klin.: nők!, húgyúti inf., derékfájd. (ürítés ritka!) kő hetek-hónapok alatt nő→korallkő→CVE • ter.: min. 4-6 hét célzott antibiotikum, lithothomia/tripsia (percutan/ESWL): komb. ne legyen residum! (natív CT), gyakori követés, sz.e. suppressiv antibiotikum sz.e.egyéb ok kezelése (thiazid, allopurinol)

  44. Cystinkövek • ok:Cystin, Ornitin, Arginin, Lysin (memo:COAL) tubularis reabsorp. örökletesen (AR) csökkent • köv.: vesekő 20-30 éves kor közt • gyak.: összes vesekő 1%-a, cystinuria kb. 1:10.000 • dg: u ül: hexagonalis kristályok szűrés: u-nitroprussid-teszt igazolás: u-cystin > 60 mg/g creatinin • ter.: folyadékbevitel > 4 l/nap ! methionin diétás megszorítása alkalizálás u-pH>7,5 (nehéz, NaHCO3>15g/n) D-penicillamin, ha a fentiek sikertelenek (→oldható cystein-disulfid↑ + ↓cystinképzés)

More Related