1 / 32

Transfusion-related Acute Lung Injury (TRALI)

Transfusion-related Acute Lung Injury (TRALI). IVAN HEROLD ivan.herold @ onmb .cz ARO, Oblastní nemocnice Mladá Boleslav. 50 ml plazmy imunizovaného pacienta s aplastickou anemií vyvolala u příjemce do 45´ celkovou potransfuzní reakci. třesavka horečka průjem kolaps

luyu
Download Presentation

Transfusion-related Acute Lung Injury (TRALI)

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript


  1. Transfusion-related Acute Lung Injury (TRALI) IVAN HEROLD ivan.herold@onmb.cz ARO, Oblastní nemocnice Mladá Boleslav

  2. 50 ml plazmy imunizovaného pacienta s aplastickou anemií vyvolala u příjemce do 45´ celkovou potransfuzní reakci třesavka horečka průjem kolaps 48 hod trvající dušnost a tachypnoe Brittingham TE:Immunologic studies on leukocytesVox Sang 1957; 2:242–248 Plicní hypersensitivní reakce Alergický plicní edém Nekardiogenní plicní edém Plicní leukoaglutinační reakce

  3. Prospektivní výskyt ALI u transfundovaných pacientů 1: 5000 31/37 pacientů obdrželo krevní derivát během operace (EM nebo FFP) 89% krevních přípravků mělo antileukocytární protilát 72% antilymfocytární protilátky 72 % na umělé plicní ventilaci klinicky málo výrazné formy komplikace základního onemocnění záměna s hemolytickou reakcí oběhovým přetížením Popovsky M, Moore S: Diagnostic and pathogenetic considerations in transfusion-related acute lung injury. Transfusion 1985, 25, 573-577 „under-reporting“ !!

  4. Chybějící konsensus na definici TRALI do roku 2004 • výskyt je častější než odpovídá počtu hlášení • je známější mezi transfundology než mezi intenzivisty • na možnost TRALI se nemyslí • klinicky různě stupně závažnosti • maskování průběhu základním onemocněním

  5. (National Heart, Blood and Lung Institute 2005) TRALI 1) nově vzniklý ALI (kriteria AECC) • akutní začátek,  P/F < 300 mmHg nebo SpO2 <90% na FiO2 0,21 • bilaterální infiltráty na předozadním snímku plic při vyloučení oběhového přetížení - absence známek hypertense v levé síni, PCWP  18mm Hg) 2) vznik během 6 hodin po poslední transfuzi krve nebo krevních derivátů (zpravidla již během prvních dvou hodin) 3) pacient do té doby neměl projevy ALI 4) není časová koincidence s jinými etiologickými faktory ALI • Existuje-li ještě jiný spolupodílející se faktor, používá se označení „možné“ TRALI („possible“ TRALI) Kleinman S et al: Toward an understanding of transfusion-related acute lung injury: statement of a consensus panel. Transfusion 2004, 44, 1774-1789

  6. (National Heart, Blood and Lung Institute 2005) „možné“ TRALI • Absence ALI před transfuzí • Nástup do 6 hodin po transfuzi • Současně přítomné jiné vyvolávající faktory ALI

  7. Histologie plicní tkáně pacienta zemřelého na TRALI v alveolech proteinové hmoty, erytrocyty a granulocyty Looney, M. R. et al. Chest 2004;126:249-258

  8. Shander A, Popovsky M: Chest 2005, 128, 598S-604S 0,02-0,05% podaných transfuzních přípravků 0,08-0,16% transfundovaných pacientů

  9. Restrictive Liberal P value Cardiac (%) 13.2 21.0 <0.01 MI (%) 0.7 2.9 0.02 Pulm edema (%) 5.3 10.7 <0.01 ARDS (%) 7.7 11.4 0.06 Septic shock (%) 9.8 6.9 0.13 Hebert PC, Wells G, Blajchman MA, Marshall J, Martin C, Pagliarello G, et al: A multicenter, randomized, controlled clinical trial of transfusion requirements in critical care. N Engl J Med 1999, 340, 409-417 Transfusion Requirements in Critical Care TRICC LIBERAL (10-12) vs RESTRICTIVE ( 7-9) TRANSFUSION TRESHOLD

  10. Gajic O, Dara S, Mendez J, et al: Ventilator-associated lung injury in patients without acute lung injury at the onset of mechanical ventilation. Crit Care Med 2004; 32: 1817–1824

  11. Rizikové faktory vzniku VALI OR p • Vysoký VT > 6 mL/kg PBW < .001 • Acidosa pH < 7.35 2.0.032 • Restriktivní plicní on. 3.6 .044 • Transfuse 3.11 (1.73–5.86) p <.001 Gajic O. , Crit Care Med 2004 Gajic O, Dara S, Mendez J, et al: Ventilator-associated lung injury in patients without acute lung injury at the onset of mechanical ventilation. Crit Care Med 2004; 32: 1817–1824

  12. Transfusion-related ALI in the Critically IllProspective Nested Case-Control StudyGajic O, et al: AJRCCM 176, 2007, 886-891 • TRALI 8% pacientů (74/901) • TRALI/počet krev.derivátů 1:89 (74/6558) TRALI non-TRALI p • sepsis (%) 37 22 .016 • etylismus(%) 37 18 .006 Dárkyně/dárci (OR) 5,09 1.6 Počet těhotenství 1,19 Antigranulocytární Ab 4,85 Anti HLA II 3,08 Lysofosfatidylcholin 1,69

  13. TRALI 1:5,000 Bacteria 1:2,000 Clerical 1:12,000 Adapted from Busch MP et al, JAMA 2003;289:959-62., Aubuchon JP, Transfusion 2004;44:1377-1383. HIV HCV 1:100 1:1000 1:10,000 1:100,000 1:1,000,000 1:10,000,000 HBV Risk of Infection per Unit Transfused 1983 1985 1987 1989 1991 1993 1995 1997 1999 2001 Year Revised DonorDeferral Criteria Non-A, Non-B Hepatitis Surrogate Testing p24 AntigenTesting HCV and HIVNucleic AcidTesting HCV AntibodyScreening HIV AntibodyScreening

  14. TRALI jako ostatní potransfuzní komplikace • FDA : 1. HEMOLYTICKÁ REAKCE 2. SEPSE 3. TRALI • Francie (2003) • 15% potransfuzních komplikací • Německo (2004) • 101/765 (13%) • ČR 1/2005

  15. www.shotuk.org

  16. 2003 SHOT REPORT

  17. Dánsko (DART) 1993-2003 n = 9 4 x FFP 2x trombocyty 3x erytrocytární masa ( u 2 dárců zjištěny HLA protilátky) Norsko (TROLL) 2004-2005 n = 2 2 x erytrocytární masy (u l dárce antileukocytární protilátek) celonárodní program ošetření plazmy detergenčním solvens (Octaplas, Octapharma, Norsko) ročně hlášen 0-1 případ TRALI ( jen v souvislosti s podáním erytrocytární masy nebo trombocytů) Švédsko 2004 n = 11 4x FFP 3x erytrocytární masa 3x podání více krevních produktů Finsko 2005 7 případů (4x FFP, 3x erytrocytární masa) 2004 3 případy ( FFP) 2003 4 případy 2002 2 případy

  18. Diabetička (75) ICHDK, reoklusí periferního cévního štěpu a gangrenou nohyplánováná revize cévního štěpu, INR 2,3 na Warfarinu 2200-2400 2 FFP UNITS 0400 Plicní edém pH pO2 pCO2 06.00 7.115 11.37 7.86 18.00 7.53 15.64 5.95 06.00 7.4 15.02 5.28

  19. Protilátky dárce vs Ag příjemce(nezbytná, ale sama o sobě nedostatečná podmínka vzniku TRALI)

  20. Imunogenní vs neimunogenní mechanizmus TRALI (komplement dependentní) Donor Ab vs Recipient Ag > 90% Recipient Ab vs Donor Ag <10%

  21. KOMBINOVANÝ MODEL (Kopko 2004) O.Gajic, B.Moore, Mayo Pro. Clin 2005

  22. Wallis JP et al: Single hospital experience of TRALITransfusion, 2003,43,1053-10591:7900

  23. 75% dárkyň má za sebou graviditu 15% žen má antileukocytární protilátky proti leukocytům partnera nulipary 1,6% 1 porod 10,5% 2 porody 15,8% 3 porody 25% HLA protilátky 1/6 žen Wallis 2006 Těhotenství a HLA protilátkyMcClennan, 2004

  24. Insunza A et al:Implementation of a strategy to prevent TRALI in a regional blood center. Transfusion Medicine 2004,14,157-164 • Vyloučení dárkyň po těhotenství • Pokles z 5 TRALI/25 měsíců na 0/15 měsíců

  25. TRALI IMUNOGENNÍ NEIMUNOGENNÍ • UPV (%) 72 3 • MORTALITA (%) 6 1

  26. TRALI vs ARDSodlišnosti • přechodný charakter hypoxemie ( 48-96hod) • persistence infiltrátů nad 7 dnů jen u 20% • nižší mortalita TRALI (5-10%) než u ARDS • jen ojediněle je i u TRALI mortalita až 50% • jen 70% vyžaduje UPV • definici unikají • lehčí formy potransfuzní respirační insuficience • již před transfuzí splňoval kriteria ALI a transfuze vyvolala pouze jeho zhoršení • 6 hodinové okno • je považováno za dostatečné, jelikož jen 9% případů s TRALI má nástup symptomatologie až mezi 6.-24. hod

  27. TRALI vs kardiogenní plicní edém • Klinika • EKG, ECHO, PCWP • Hypovolemie z úniku plazmy do intersticia • Vysoký obsah albuminu v tracheálním aspirátu (> 70% plazmy) • 3H : hypotension + hypoxia+high albumin content

  28. TERAPIE • O2, CPAP, NIV, CMV • HYPOVOLEMIE – CAVE DIURETIKA • KORTIKOSTEROIDY ??? • ECMO (BJA, 2003,91,292-294) • PLASMAFERÉZA (Lancet 1998,352, 1601)

  29. Prevence Zpřísnění indikací krevních derivátů Snížení transfuzního prahu Předoperační suplementace Fe, erytropeotinu Prevence hypotermie Antifibrinolytika Koagulační faktory a trombocyty podle lab

  30. Prevence -plazmatické přípravky • Eliminace žen a již transfundovaných dárců  dárcovského programu • ztráta 50% dárců • Eliminace žen po opakovaných těhotenstvích • ztráta 30% dárců • Screening anti HLA protilátek • ztráta 8% dárců • Screening antigranulocytárních protilátek • ztráta < 1% dárců • Ošetření plazmy detergenčním solvens

  31. Prevence - celulární přípravky • Deleukotizace (leukodeplece) • Čerstvé a promyté erytrocyty u rizikových pacientů • Screening krevních konserv pro rizikové pacienty • Zkrácení životnosti • 2 týdny u erytrocytů , 2 dny u trombocytů

  32. I saw a black branch with blood that kept dripping…. Bob Dylan, Hard Rain´s A-Gonna Fall www.hardrainproject.com

More Related