Dr. Atilla UYSAL Yedikule Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi

1. SOLUNUM YOLLARI REFLEKS YANITLARIBronkodilator yanıt (reversibilite)Bronkokonstrüktör yanıt(Bronkoprovokasyon testi prensipleri) Dr. Atilla UYSAL Yedikule Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi

2. Amaç • Fizyopatoloji • Bronkodilatör yanıt? • Kontrendikasyonlar • Testi etkileyen faktörler • Kullanılan ilaçlar • Yapılış şekli • Formüller • Tanımlardaki farklılıklar • Yorum • Bronkonstrüktör yanıt? • Kontrendikasyonlar • Testi etkileyen faktörler • Hasta ve teknisyenin güvenliği • Kullanılan ilaçlar • Protokoller • Testin yapılışı • Formüller • Yorum

4. Fizyopatoloji

7. Fizyopatoloji

8. Fizyopatoloji

11. İnhale uyaranlar Örn. Allerjenler, tozlar, sitokinler Mediatörler Sitokinler Büyüme faktörleri NO PGE2 15-HETE GM-CSF IL-8 RANTES Eotoxin EGF IGF-1 PDGF Endotelin-1 Bronkokonstrüksiyon Vazodilatasyon Fibrozis Düz kas hiperplazisi İnflamasyon

12. Tetikleyiciler Havayolu epiteli EpDRF PGE2 Endotelin-1 Havayolu Düz Kası Nörotransmiterler İnflamatuar Hücreler Sinirler Tetikleyiciler Tetikleyiciler

13. Bronkodilatatör yanıt (Reversibilite) • Obstrüksüyonu olan bir olguda bronkodilatatör verilerek, obstrüksüyonun geri dönüşümünün incelenmesidir. • Hastanın bronkodilatör tedaviden aldığı yanıtı gösterir

14. Bronkodilatatör yanıt (Reversibilite) • Testi yapmak için kontrendikasyonlar/uygun olmayan durumlar • Son 1 ay içinde Mİ • Sebebi ne olursa olsun göğüs ve karın ağrısı • Ağızlık kullanımı ile artan ağız ve yüz bölgesinde ağrı • Stres inkontinans • Demans veya konfüzyon

15. Testin yapılışı • Hastaya test yapılmadan önce mutlaka kullandığı ilaçlar sorulmalıdır. • Hastaya öncelikle basit bir spirometrik test yapılır ve testin sonucunda obstrüksüyon saptanırsa, kullanılacak olan bronkodilatatör, nebülizör veya ölçülü doz inhaler bir spacer aracılığı ile verilir. • Nefes 5-10 sn tutulur. • İlaç dozları 30 sn. ara ile verilir. • 10-15 dak. (beta 2 agonist), 30 dak (antikolinerjik)sonra test yapılır.

16. Reversibiliteyi etkileyen ve test öncesi kesilmesi gereken ilaçlar İlaç Test öncesi kesilme süresi • Uzun etkili antikolinerjik 24 saat • Teofilin (yavaş salınımlı) 24 saat • Uzun etkili beta-2 agonsit 12 saat • Kısa etkili antikolinerjik 8 saat • Kısa etkili beta-2 agonsit 8 saat • Sigara 1 saat • İnhale steroid Kesilmez

17. Kullanılacak bronkodilatatör • Reversibilite ölçümünde hızlı ve kısa etkili bir bronkodilatatör inhalasyon yolu ile kullanılır. • Salbutamol • Terbutalin • İptratropium bromür • Salbutamol ile ipraptropium bromür kombinasyonu (KOAH)

18. Testin yapılışı • Hastaya test yapılmadan önce mutlaka kullandığı ilaçlar sorulmalıdır. • Hastaya öncelikle basit bir spirometrik test yapılır ve testin sonucunda obstrüksüyon saptanırsa, kullanılacak olan bronkodilatatör, nebülizör veya ölçülü doz inhaler bir spacer aracılığı ile verilir. • Nefes 5-10 sn tutulur. • Kısa etkili bronkodilatatör verilmişse (salbutamol, terbutalin) 15- 20 dak. sonra, antikolinerjik verilmişse 30-45 dakika sonra sonra spirometrik ölçümler tekrar edilir.

19. Bronkodilatatör yanıt (Reversibilite) • En sık kullanılan ve tekrarlanılabilirliği en yüksek olan olan spirometrik parametre FEV1 dir. • Ancak FVC ve PEF de kullanılabilir. • FEV1/ FVC kullanılmaz.

20. Bronkodilatatör yanıt (Reversibilite) • Bronkodilatatör yanıtı belirlemek için sıklıkla 200-400 mcg salbutomal inhalasyonu sonrası FEV1 de % 12 lik artış kriter olarak kullanılmaktadır.

22. Bronkodilatatör yanıt (Reversibilite)

23. Bronkodilatatör yanıt (Reversibilite)

24. Bronkodilatatör yanıt (Reversibilite)

25. Bronkodilatatör yanıt (Reversibilite) • Mutlak Değer: Mutlak değer, FEV1 değerlerinin bronkodilatör(BD) öncesi ve bronkodilatör sonrası arasındaki mililitre (ml) cinsinden farktır. • Post BD FEV1- pre BD FEV1 • FEV1 pediktif değeri yüksek olan olgularda reversibilitenin yüksek saptanmasına yol açabilir. Genellikle mutlak değer olarak 200 ml. reversibilite sınırı olarak kabul edilir.

26. Bronkodilatatör yanıt (Reversibilite) • Başlangıç değeri üzerinden değişkenlik: Bronkodilatatör sonrası FEV1 ile başlangıç FEV1 arasındaki farkın başlangıç FEV1 e bölünmesi ile bulunur.

27. Bronkodilatatör yanıt (Reversibilite) • Prediktif (Beklenen) Değer üzerinden değişkenlik: Bronkodilatatör sonrası FEV1 ile başlangıç FEV1 arasındaki farkın prediktif değer bölünmesi ile bulunur. Başlangıç değerinden etkilenmez, reversibilite daha zor saptanır.

28. Bronkodilatatör yanıt (Reversibilite) Geç reversibilite: Hastalara inhaler ya da sistemik kortikosteroid uygulanmasından sonra FEV1 değişiminin incelenmesidir.

31. Bronkokonstrüktör yanıt(Bronş Provokasyon testleri) • Bronş aşırı duyarlılığı; değişik uyaranlara karşı hava yollarının verdiği abartılı bronkokonstrüktör yanıttır. • Bronş aşırı duyarlılığının saptanmasında bronş provokasyon testleri kullanılır. • Bronş provokasyon testleri, kullanılacak uyarana göre özgül, özgül olmayan ve egzersiz bronş provokasyon testleri olarak gruplandırılır.

32. Bronkokonstrüktör yanıt(Bronş Provokasyon testleri) • Bronş provokasyon testlerinin genel prensibi aşırı duyarlılığa yol açan bir maddenin gittikçe artan dozlarda verilmesi ve bu arada FEV1 deki düşüşün izlenmesidir. FEV1 de % 20 düşme olduğunda ya da planlanan en yüksek doza ulaşılmasına karşın düşme olmadığında test sonlandırılır. • Provoke olan olgularda sonuçlar, uygulanan protokole göre provokatif doz (PD20) ya da provokatif konsantrasyon (PC20) olarak verilir.

33. Test öncesi dikkat edilmesi gerekenler • Metakolin provakasyon testi için kontrendikasyonlar • Mutlak • Ağır obstrüksüyon (FEV1<%50 prediktif veya <1.0 L) • Son 3 ayda geçirilmiş MI veya serebral atak • Kontrolsüz hipertansiyon (sistolik >200 mm Hg, diyastolik >100 mm Hg) • Aort anevrizması

34. Bronkokonstrüktör yanıt(Bronş Provokasyon testleri) • Metakolin provakasyon testi için kontrendikasyonlar • Görece • Orta derece obstrüksiyon (FEV1<%60 prediktif ya da <1.5 L) • Geçerli spirometre yapamayacak durumda olmak • Gebelik • Emziren anneler • Kolinesteraz inhibitörü kullanımı (M. Gravis)

35. Bronkokonstrüktör yanıt(Bronş Provokasyon testleri) • Özgül olmayan ajanlar • Histamin • Flushing • Ses kısıklığı • Metakolin

36. Bronkokonstrüktör yanıt(Bronş Provokasyon testleri) • Teknisyene ait özellikler • Kılavuzlara ve test yöntemine hakim olması • Kullanılacak sistemin kurulumu, bakımı ve temizliğine hakim olması • Spirometrede uzman olması • Bronş provokasyon testlerinin kontrendikasyonlarını bilmesi • Hastanın güvenliği ve acil müdahalesi konusunda bilgisinin olması • Testi nerde durduracağını bilmesi • İnhale bronkodilatatör uygulanması ve etkileri konusunda eğitimli olması

38. Bronkokonstrüktör yanıt(Bronş Provokasyon testleri) • Teknisyene ait özellikler • Kılavuzlara ve test yöntemine hakim olması • Kullanılacak sistemin kurulumu, bakımı ve temizliğine hakim olması • Spirometrede uzman olması • Bronş provokasyon testlerinin kontrendikasyonlarını bilmesi • Hastanın güvenliği ve acil müdahalesi konusunda bilgisinin olması • Testi nerde durduracağını bilmesi • İnhale bronkodilatatör uygulanması ve etkileri konusunda eğitimli olması

39. Bronkokonstrüktör yanıt(Bronş Provokasyon testleri) • Güvenlik ?

41. Güvenlik • Metakolin inhalasyonu bronkokonstrüksüyona yol açar. Test odasında test yöntemlerinin kullanılması konusunda hastalar ve teknisyenlerin güvenliği düşünülmelidir. • Acil müdahale odası ve sorumlu doktor test yapılan odaya yakın olmalıdır. İşlem başladığında hastalar hiçbir zaman yalnız bırakılmamalıdır.

42. Hastanın Güvenliği • Bronkospazmı tedavi için gerekli ilaçlar test alanında bulundurulmalıdır. • Adrenalin ve atropin subkutan enjeksiyon için • Salbutamol, ipratropium ölçülü doz inhaler veya nebül formları • Oksijen • Steteskop, tansiyon aleti ve pulse oksimetre hazır bulunmalıdır. • Teste bağlı komplikasyonlar • Geçici semptomlar wheezing, öksürük, hafif nefes darlığı ve göğüs de sıkışma hissi bronş hiperreaktivitesi olan hastalarda görülebilir. Teknisyen bu tür şikayetler konusunda uyanık olmalı ve hastanın şikayetlerini kayıt etmelidir. • Gecikmiş veya uzun süreli semptomlar nadirdir.

43. Teknisyenin güvenliği • Metakolin solüsyonları hazırlanırken saf metakolin tozlarına maruz kalmamak için mutlaka maske ve eldiven kullanımı • Solüsyonlar laminer akım olan bir masa içinde tartılıp hazırlanmalı • Test odası yeteri kadar havalandırılmalıdır. • Ortam bir saatte en az 2 kez tamamen havalandırılmalı. • Düşük rezistanslı ekshalasyon filtreleri kullanımı • Laboratuar tipi aspiratörler, odayı ekstra havalandıran ventilatörler ve/veya yüksek etkili HEPA filtreli hava temizleyiciler kullanılabilir.

44. Teknisyenin güvenliği • Test için dozimetre tekniğinin kullanılması ile teknisyen daha az maruz kalır. • Astımı olan teknisyenler bronkospazm için risk taşırlar ve ekstra önlemler alınması gerekir.

45. Hastanın hazırlanması • Hastanın test için planlanan günden önce testin sonucunu etkileyebilecek ilaçları veya maddeleri kullanılıyorsa belirtilen süre öncesi kesilmesi • Teknisyen, hastaya testin nasıl yapılacağını ve test esnasında öksürük veya göğüste sıkışma hissi gibi minör bulguların olabileceğini anlatması • Test esnasında özellikle yaşlı hastalarda stress inkontinansı olabileceğinden tuvalete gitmek isteyip istemediği sorulmalıdır. • Hasta onam formu • Kontrendikasyonlar mutlaka sorgulanmalıdır.

46. Bronş provokasyon testini etkileyen ilaçlar/faktörler İlaçlar Kesilmesi gereken en az süre • Uzun etkili antikolinerjikler(tiotropium) 1 hafta • Setrizin, hidroksizin 72 saat • Uzun etkili beta-2 agonistler • (salmeterol, formoterol) 48 saat • Uzun etkili teofilin 48 saat • Nedokromil 48 saat • Uzun etkili oral beta-2 agonistler 24 saat • Orta etkili antikolinerjikler(ipratropium) 24 saat • Lökotrien antagonistleri 24 saat • Kısa etkili beta-2 agonistler • (salbutamol, albuterol, terbutalin) 8 saat • Kromolin 8 saat • Çay, kahve, kola, çikolata Test günü

47. Hastanın hazırlanması • Hastanın test için planlanan günden önce testin sonucunu etkileyebilecek ilaçları veya maddeleri kullanılıyorsa belirtilen süre öncesi kesilmesi • Teknisyen, hastaya testin nasıl yapılacağını ve test esnasında öksürük veya göğüste sıkışma hissi gibi minör bulguların olabileceğini anlatması • Test esnasında özellikle yaşlı hastalarda stress inkontinansı olabileceğinden tuvalete gitmek isteyip istemediği sorulmalıdır. • Hasta onam formu • Kontrendikasyonlar mutlaka sorgulanmalıdır.

48. Test için dikkat edilmesi önerilen faktörler • Viral solunum yolu infeksiyonu sonrası normal kişiler de geçici (aylarca sürebilir) bronş hiperreaktivitesi olabilir. Bu durum post viral havayolu aşırı duyarlılığı sendromu olarak tanımlanır ve genellikle bronkodilatatörlere ve steroid tedavisine iyi yanıt verir. • Kimyasal ajanlarla maruziyet günler- aylarca bronş aşırı duyarlılığına yol açabilir. • Çevresel antijenlere maruziyet 1-3 hafta bronş aşırı duyarlılığına yol açabilir. • Mesleksel maruziyet aylarca bronş aşırı duyarlılığına yol açabilir

49. Test için dikkat edilmesi önerilen faktörler • Astımlı bazı hastalarda FVC manevraları esnasında derin soluk almak bronşlarda konstrüksüyona neden olabilir. Rutin test esnasında tekrarlayan eforlarla artan şekilde FVC ve FEV1 azalma olur. • Glokomda kullanılan beta aderenerjik antogonist içeren göz damlaları kullanımında hiperreaktivitesi olan astım hastalarında astım krizi görülebilir. • KOAH ve Kronik bronşit hastalarında hiperreaktivite görülebilir. Hiperreaktivite genellikle astım ile normal kişiler arasında yer alır. Astım demeden önce anamnez alınması son derece önemlidir.

50. Test için dikkat edilmesi önerilen faktörler • Havayolu hiperreaktivitesi zamanla ve ilaç kullanımı ile değişebilir. • Grip aşısı, menstruasyon, antihistaminler ve oral kontraseptifler havayolu aşırı duyarlılığını anlamlı etkilemezler. • Sigara kullanımının ise etkisi bilinmemektedir.