Prise en charge de la grippe A / H1N1

1. 22 Octobre 2009 Prise en charge de la grippe A / H1N1 Pr Th. MAY Pr Ch. RABAUD Dr L. LETRANCHANT

2. On avait prévu… Une grippe H5, grave, nous venant des oiseaux et d’ASIE Grippe aviaire (1997) : 442 cas ; 262 décès pas de transmission interhumaine

3. On avait prévu… Une grippe H5, grave, nous venant des oiseaux et d’ASIE On a une grippe H1, « bien moins grave », nous venant des cochons et d’Amérique

4. On avait prévu une grippe tueuse "Cette grippe n'est pas dangereuse" (Pr Bernard Debré) On a un plan national de prévention et de lutte pandémie grippale « la pandémie de l’indécence » (Pr Marc GENTILINI)

5. Transmission de la grippe A(H1N1) • « Gouttelettes » : projection de sécrétions respiratoires lors de la toux, de l’éternuement • Contact direct (mains souillées par sécrétions) et possiblement indirect (surfaces souillées) entraînant une auto-inoculation par contact avec les muqueuses conjonctivales et ORL • Possiblement « aérienne » c’est-à-dire par aérosols à distance du patient (mécanisme probablement rare)

6. La grippe : une maladie contagieuse Réplication virale Incubation : 1-3 j • Portage viral : • 24 h avant les symptômes • 4-5 j après le début • des symptômes • Plus important chez l’enfant • Prolongé chez l’immunodéprimé Voies aériennes supérieures ET Voies respiratoires inférieures Contagiosité= période de portage

7. EPIDEMIOLOGIE Circulation du virus au 1er septembre 2009

8. Situation au 05/10/09 dans le Monde • Tous les continents touchés (191 pays et territoires) • 4 300 décès • > 300,000 cas confirmés • Quelques millions de cas • Pas de répercussion sociale majeure mais hôpitaux souvent surchargés++ • Facteurs de risques se confirment

9. Dynamique de l’épidémie • 1ère Vague épidémique : Mexique, USA, Canada • Puis extension vers Amérique latine, Asie et Japon, Océanie et Europe (UK, Espagne, France…) • Hémisphère Sud • Vague épidémique synchrone dans les pays tempérés : Argentine, Chili, Australie, Nouvelle Zélande, Af. du Sud • Vague non synchrone dans la zone intertropicale : Thaïlande, Malaisie, Brésil Mais l’hiver austral n’a pas la même rigueur • Vagues limitées dans l’hémisphère nord • Royaume Uni, Espagne, USA…

10. Quelle pandémie en France ? • Difficile de prévoir le scénario • Dynamique de l’épidémie ne peut être prédite (date de début, nbre de vagues…) • Le + probable : 1ère vague de 10% et 2ème, 3ème vague avec taux d’attaque final de 25 à 30 % • + de cas d’hospitalisation et de décès qu’avec une grippe saisonnière • La vaccination ne pourra modifier le scénario que si 70% de la population est vaccinée

11. Données INVS au 20/10/09 • En médecine de ville, semaine du 12/10 au 18/10 • Environ 99 000 consultations (/ 94 S-1 ; 126 S-2 ; 147 S-3) • 159 / 100 000 habitants (seuil 114 / 100 000) • Augmentation nette en Ile de France • Taux d’hospitalisation < 1% (en hausse) • Surveillance virologique • 9 décès en France Métropolitaine, 27 DOM et les POM

12. Visite pour grippe dans les associations SOS Médecins

13. Passages SAU pour grippe et % hospitalisation

14. CLINIQUE

15. Symptômes des 320 1er cas français prouvés virologiquement

17. Données sur les pathologies associées aux décès Mortalité dans le monde au 16/07/09 - 193 décès dont 16 femmes enceintes

18. Unités de Soins Intensifs • Taux d’USI : Nombre de patients en USI/Nombre de patients hospitalisés • Taux d’USI : aux environs de 30% au pic épidémique en Australie

19. Létalité • Létalité (décès confirmés / cas confirmés à la même date) • 25-09-2009 : 3 917 décès; 300 000 cas (1,3%) • Ininterprétable • Grandes variations (en juillet : Philippines : 0,1%; Jamaïque : 5,1%) • Estimation sur enquêtes • Estimations sur modélisation : 0,4% [0,3 – 1,8] Fraser et coll. • Estimations sur excès de mortalité (à venir)

20. Cas et décès • 50% des cas chez les 10 – 30 ans • 65% des décès chez les 20-50 ans Distribution par classe d’âge de 27 503 cas confirmés et 222 décès confirmés (documentés pour l’âge) au Mexique et létalité par classe d’âge au 21/09/2009 (Source MinSa)

21. Estimation de l’impact de l’épidémie en France(selon un taux d’attaque de 10%) 64000 6,4 M D’après les données de l’INVS (D. Levy-Bruhl)

22. PRISE EN CHARGE

23. Chronologie pandémie H1N1 Prise en charge en ville 23/07

24. Elargissement du dispositif de prise en charge - 23 juillet 2009 • Prise en charge des patients par le secteur des soins de ville (médecin traitant) • Dispositif hospitalier réservé pour les cas graves et les enfants < 1 an (+ signalement DDASS et INVS)

25. Recommandations pour les médecins http://www.sante-sports.gouv.fr/grippe/grippes/grippe-h1n1.html

26. Définition des cas possibles • Ne fait plus référence à un voyage en zone exposée ou contact avec un cas • Syndrome respiratoire aigu à début brutal • Signes généraux : fièvre > 38°C ou courbature ou asthénie • Et signes respiratoires : toux ou dyspnée ≠ • Enfant de moins d’un an = fièvre > 39°C

27. Prise en chargeAdulte ou enfant > 1 an • Examen par médecin, en consultation ou visite • Pas de signes de gravité, ni facteur de risque de complications • Ttt symptomatique SANS ttt antiviral systématique ni ATB • Port de masques anti-projections • Repos domicile • Recommandations d’isolement jusqu’à fin symptômes • Si “infection sévère, à début brutal” ou Si facteur risque de complications (femme enceinte ; prélvt) • Ttt symptomatique PLUS ttt antiviral • Cas complexe : appel au centre 15 • Si signes de gravité • Consultation hospitalière spécifique ‘grippe’ via le 15

28. Indication du traitement antiviral • Patient à risque de complications : • âge > 65 ans, SSR, USLD • surpoids morbide (BMI>40), diabète, alcoolisme • insuffisants respiratoires et cardiaques, néphropathies, AVC • immuno-déprimés, y compris les transplantés, néoplasies, déficits immunitaires cellulaires, infections par le VIH (CD4 < 350), asplénie • ttes femmes enceintes après cs hosp. et réalisation d’un prlt • tous les nourrissons < 6 mois après cs hosp. et réalisation d’un prlt • nourrissons 6 mois – 1 an avec FDR • mise en place traitt < 48h suivant apparition symptômes TAMIFLU 75 mg 1 cp matin et soir x 5/j + Fiche conduite à tenir pour patient et entourage

29. Indication du traitement antiviral • Patient avec syndrome grippal caractérisé Et forme grave = hospitalisation • Situation clinique avec au moins 1 facteur de gravité • T° < 35° ou >38.5 ° malgré antipyrétique, • pulsations > 120, • Fréq resp > 30, • troubles vigilance, • détresse respiratoire TAMIFLU 75 mg 1 cp matin et soir x 5 j + Fiche conduite à tenir pour patient et entourage

30. Cas particuliers nourrissons < 1 an grippés • Age < 6mois et 6-12 mois avec FDR • Via centre 15  consultation hospitalière spécifique ‘grippe’ • Prélèvement • Mise en route traitement antiviral par établissements de soins • TAMIFLU 5 mg gélule • en préparation hospitalière ou suspension buvable • 2-3 mg/kg x 2/j pendant 5 jours

32. Contacts étroits • Personnes partageant le même lieu de vie que le cas index : famille, même chambre d’hôpital ou d’internat … • Contact direct, en face à face, à moins d’1 mètre du cas index au moment d’une toux, d’un éternuement ou lors d’une discussion ; flirt ; amis intimes ; voisins de classe ou de bureau; voisins du cas index  dans un avion ou un train Contage avéré < 48H + Facteur de risque => TAMIFLU 75 mg 1 cp/j x 10 j + Fiche conduite à tenir pour patient et entourage

33. Nourrissons contacts : conduite à tenir

34. Femmes enceintes contacts : conduite à tenir • Le zanamivir (Relenza® 2 inhalations (2 x 5 mg) une fois par jour pendant 10 jours ) peut être prescrit, quel que soit le trimestre de grossesse et la présence ou non de facteurs de risque. • Du fait de bronchospasmes, l'oseltamivir sera préféré au zanamivir chez les patients asthmatiquesou atteints de BPCO.

35. Quelques données sur le Tamiflu • Sans Tamiflu, la médiane de l’excrétion virale est de 5 jours, 20 à 30 % des patients excrètent entre 8 à 10 jours • Sous Tamiflu, le portage est réduit de 48 h en moyenne si le traitement a été débuté dans les 48 premières heures • Résistance au Tamiflu : 21 cas rapportés (mutation H275Y) dont 13 après prophylaxie post exposition

36. Qui prélever ? Le prélèvement naso-pharyngé en vue de la réalisation d’un diagnostic virologique de confirmation doit être restreint : • aux patients présentant des signes de gravité :le patient est adressé par son médecin vers une consultation hospitalière spécifique « grippe » après régulation par le SAMU–Centre 15. Le prlt naso-pharyngé sera réalisé à l’hôpital. • aux patients traités et présentant une aggravation clinique ; • à trois patients au moins au sein d’un foyer de cas groupés • aux patients présentant les symptômes évocateurs de la grippe et consultant des médecins du Réseau GROG • aux nourrissons et aux femmes enceintes • aux soignants en contact avec des sujets à risque

37. Quel examen virologique réaliser ? • Test antigénique de détection rapide : sensibilité 50 %  pas d’utilisation • RT-PCR : test diagnostique de référence(B 800 : 230 €) • Réseau de laboratoires hospitaliers spécifiques

38. Rôles des acteurs sanitaires • Médecins libéraux • 1ère ligne de prise en charge • Rappel des mesures d’hygiène • Organisation du cabinet médical pour éviter contact entre grippés et non grippés • Distribution à l’entrée du cabinet de masques anti-projections pour patients grippés

39. Fiche de recommandations pour les malades http://www.sante-sports.gouv.fr/IMG//pdf/Fiche_recommandation.pdf

40. Masque anti-projection (type chirurgical) • Masque évitant la projection de sécrétions des voies aériennes supérieures ou de salive • Porté par le patient contagieux, dès 1er symptômes • A jeter dès mouillé ou souillé • Délivré par pharmacies d’officine gratuitement sur prescription médicale

41. Masque protection respiratoire individuelle (type FFP2) • Masque filtrant protégeant le porteur contre risques d’inhalation d’agents infectieux transmissibles par voie aérienne et risque transmission par gouttelettes • Durée de protection : 3 à 8 h • Après mise en place : ne plus le toucher, ne pas réutiliser • Port recommandé pour professionnels de santé au contact des malades • Lieux de distribution diffusés par DDASS

42. Mesures d’hygiène au cabinet

43. Mesures d’hygiène au cabinet

44. Rôles des acteurs sanitaires • Consultation hospitalière spécifique ‘grippe’ • Consultation ou hospitalisation • Prise en charge des cas présentant des signes de gravité • Réalisation prélèvement naso-pharyngé • Prescription traitement antiviral • Prise en charge des enfants avec signe de gravité ou facteur de risque de complication, etb siège de SAMU uniquement

45. Rôles des acteurs sanitaires • Pharmacies d’officine • Sur prescription médicale exclusivement • Boîte de 50 masques anti-projections gratuite • ± traitement antiviral selon évaluation du médecin • Oseltamivir (Tamiflu® 75 mg) pris en charge par assurance maladie (Rbst 35%) • 25 € la boîte de 10

46. LA VACCINATION

47. Vaccin Grippal Saisonnier (i) • Souche vaccinale produite sur œufs embryonnés de poule (production en quantité limitée). • Virus inactivé, fragmenté. • Administré sans adjuvant. (sauf Gripguard® dispensé par Novartis, > 65 ans) • 3 souches (2 sous-types A, 1 sous-type B). • Composition revue tous les ans adaptée à la surveillance épidémiologique. • Pour 2009/2010 : H1N1, H3N2 et B • Objectifs de la vaccination : • Prévenir le risque de grippe (efficacité de l’ordre de 70%). (Monto AS N Engl J Med 2009 ;361:1260-7) • Diminuer la morbi-mortalité. 47

48. Vaccin Grippal Saisonnier (ii) • Syndrome de Guillain et Barré = complication exceptionnelle de la grippe saisonnière : • Fréquence habituelle : 2,8 cas pour 100.000 habitants • Après grippe naturelle : 4 à 7 cas pour 100.000 grippés • Excès de risque attribué au vaccin grippal saisonnier : 1 cas pour un million de vaccinés • Effets secondaires du vaccin : • Fréquents (1-10%) • Locaux : douleur, œdème, erythème • Généraux : malaise, céphalées, fièvre, myalgies • Rares • Syndrome de Guillain-Barré • Contre-indications : • Allergie à l’œuf • Réaction allergique sévère à une vaccination antérieure 48

49. Vaccins Dirigés contre le Virus A(H1N1)v • Au 02/10/2009, 3 vaccins A(H1N1)v disponibles • Deux vaccins inactivés, fragmentés, produits sur œuf, avec adjuvant, • Pandemrix® (GSK) + AS03 • Focétria® (Novartis) + MF59 • Un vaccin, inactivé, virion entier, cultivé sur cellules vero, sans adjuvant • Celvapan® (Baxter) • En préparation: • Un vaccin monovalent, de type vaccin saisonnier, inactivé, fragmenté • Sans adjuvant (Panenza®, Sanofi Pasteur) • Avec adjuvant AF03 (Humenza®, Sanofi Pasteur) Version 2 du 16/10/2009 49 49

50. Adjuvants : à Base de Squalène • MF59 • Gripguard®, vaccin saisonnier, autorisé depuis 2001 en France, 1997 dans d’autres pays (MF59). • 45.000.000 doses, largement utilisé en Europe. • Suivi de pharmacovigilance : pas de signal (tolérance, réaction immunologique anormale). (Pelligrini M, Vaccine 2009, sous presse) • Adjuvant présent dans le Focétria® (Novartis) • AS03 • Plus de 30 000 volontaires dans les essais cliniques. • H5N1, grippe saisonnière, H1N1, malaria Adjuvant présent dans le vaccin Pandemrix® (GSK) • AF03 • Présent dans le vaccin Humenza® (Sanofi Pasteur, non disponible) 50 50