1 / 117

Sessão DE ANATOMIA CLÍNICA

Sessão DE ANATOMIA CLÍNICA. Insuficiência Hepática/Usuária de Crack Escola Superior de Ciências da Saúde Apresentadores: Ddo Henrique Yuji Watanabe Silva Dra.Tatiane Melo de Oliveira (R4 UTI Pediátrica)

neva
Download Presentation

Sessão DE ANATOMIA CLÍNICA

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript


  1. Sessão DE ANATOMIA CLÍNICA Insuficiência Hepática/Usuária de Crack Escola Superior de Ciências da Saúde Apresentadores: Ddo Henrique Yuji Watanabe Silva Dra.Tatiane Melo de Oliveira (R4 UTI Pediátrica) Coordenação: Drs. Paulo R. Margotto, Marcos E. A. Segura (Patologista) www.paulomargotto.com.br Brasília, 25 de setembro de 2013

  2. Paciente: Filha de DRS DN: 27/07/13 às 03h44min Óbito: 06/08/13 às 06:30h Tempo de internação/vida: 11 dias Local do nascimento e internação: CO do Hospital Regional da Asa Sul / Materno Infantil de Brasília

  3. História materna • Paciente de 33 anos, IG de 37 semanas, chegou ao PS da ginecologia do HRAN no dia 25/07/13, trazida pelo SAMU, com quadro de cefaléia, epigastralgia e turvação visual. • Relato de uso de crack no dia anterior.

  4. Antecedentes maternos • Usuária de crack • Moradora de rua • HAS controle irregular / pré-eclâmpsia • G5Pc2A2 • Depressão + tentativas de auto-extermínio + vítima de agressões • Pré-natal: 1 consulta eTS= ? • Sem cartão de pré-natal • VDRL (Junho de 2012): 1:64 (feita penicilina IM) • Hepatite B (Junho de 2012): portadora crônica

  5. História materna • Ao exame:hipertensão (170x110mmHg) e dor abdominal intensa difusa à palpação. BCF: 141bpm, rítmico. Toque vaginal: colo posterior, amolecido, impérvio, feto alto. • CD: • Hidralazina e sulfato de magnésio • Tamiflu® -suspeita clínica de pneumonia por H1N1 (tosse seca, febre e taquicardia) • Transferência para UTI do HRAS/HMIB

  6. Cesárea • Dois dias depois (03:44 de 27/07/13), procedeu-se cesárea indicada por descolamento prematuro de placenta. • RN do sexo feminino, único, em apresentação pélvica, banhado em LA claro chorou ao nascer. • Após clampeamento do cordão, foi entregue ao pediatra na sala de parto. • Dequitação manual da placenta e curagem com observação de aproximadamente 50% da área placentária descolada.

  7. Condições de nascimento • IG 37 semanas,cianótico e com Apgar de 8/10. • Peso 1990g (BPN); Estatura 42cm (<P10); PC 29cm (<P10). • Índice ponderal P>10 • RNT e PIG simétrico • Realizado O2 inalatório, por desconforto respiratório com cianose

  8. Primeiras horas de vida • RN estável sem alterações ao exame físico. Eliminações presentes e aceitando leite materno. • CD: • Solicitados tipo sanguíneo, sorologia, e placenta. • Resultado de exames (27/07/13): • TS RN: B+ • Teste rápido HIV materno: negativo • VDRL materno: aguardando resultado • TS materno: não solicitado

  9. Segundo dia (28/07/13) • RN apresentou icterícia (+2/+4 Zona II/III), lesões pustulosas em região axilar e inguinal bilateralmente. • CD: • Banho com clorexidine • Curva térmica, Vigilância clínica • Bilirrubinas • Resultado de exames: • BT: 2,37 mg/dL BD: 0,65 mg/dL BI: 1,72 mg/dL

  10. Terceiro dia de vida (29/07/13) • Pele descamativa em áreas de pústulas e eritema anteriores. Cianose generalizada relatada pela enfermagem. • Sorologia materna resgatada: • VDRL materno (27/07/13): positivo (1:128). • CD: • HOOD com FiO2 40% • Iniciada penicilina cristalina • Investigação p/ sífilis (VDRL, RX de osso longos, líquor) • Ecografia transfontanelar • Acidente de punção drenagem espontânea de líquor bastante hemorrágico (plaquetas de 134 x10³)

  11. Resultado de exames (29/07/13) • VDRL: Reagente (Título: 1:16) • PCR: 1,87mg/dL (VR <0,3) • Plaquetas: 134 x10³ • Hemácias: 4900x 10³ Hb: 19,1g/dL HT: 53,6% VCM: 109,4fl RDW: 35,6g/dL • Leuco: 7,1 x10³ Neutrófilos: 5 x10³ (71%) Eosinófilos: 0,3x10³ (4%) Monócitos: 6% Linfócitos: 19%

  12. Quarto dia de vida (30/07/13) • Revisão de prontuário materno: • Hepatite B: infecção crônica com replicação (junho 2012) • hepatite C: não reagente (junho 2012) • TS mãe: B+ eTSRN: B+ • CD: • Imunoglobulina Hiperimune Humana - hepatite B - 0,5mL IM agora (ideal até 12 horas, porém pode ter benefício com até 7 dias de vida).

  13. Quinto dia de vida (31/07/13) • RN apresentou episódio de vômito volumoso de aspecto amarelado e 2 picos febris (38,2ºC) pela noite. Apresentou distensão abdominal. • Ao exame: • REG, corado, desidratado (+/4+), anictérico, acianótico, hipoativo e eupneico (48 irpm). • ACV: RCR 2T BNF sem sopros. Fc: 140bpm AR: MV + sem RA. • Abdome globoso, depressível e algo distendido. RHA +. Indolor e sem VCM. • Lesões eritematosas exudativas em regiões axilares e inguinais • Ext: sem edemas, perfundidas

  14. Quinto dia de vida • CD: • Dieta oral 0 • HV com TIG=5, reposição eletrolítica + expansão com SF 0,9% • Manter penicilina já em uso • Monitorização • Exames de controle (Rx de tórax+ hemograma) • Checar plaquetas e programar nova punção lombar • Ecotransfontanelar: NORMAL

  15. Quinto dia de vida • Hemograma: Hb 20,4/ Ht 58/ Leuc corrigido 22.962 (N54/ B2/ L31/ M9/ E4)/ Plaq 18.000/ NT 12.858/ I/T: 0,03 • Rx de tórax: infiltrado difuso e broncogramas aéreos. • CD: hipótese de Pneumonia S. grupo B e ajuste da dose de penicilina cristalina (200 mg/kg/dia) para cobrir Estreptococo do grupo B e introdução de gentamicina (4mg/kg de 24/24h)

  16. Sexto dia de vida (01/08/13) • DX baixo (35) no início da tarde: RN ficou sem TIG, apenas com SF. Já com DX de controle normal após instalação da HV. • Apresentou refluxo gástrico borráceo com sangue escuro em trajeto de SOG e recebeu kanakion e omeprazol no final da tarde. • Radiografia de ossos longos (30/7/13): Laudo normal

  17. Oitavo dia de vida (03/08/13) • Pela manhã: Paciente com quadro de hipoglicemia, icterícia leve (zona II de Kramer), hematoma em locais de punção e líquido acastanhado em sonda orogástrica. • CD: • Colher exames de controle • Solicito coagulograma

  18. Resultado de exames (03/09/13) • BT: 9,01mg/dL, BD: 1,66 mg/dL, BI: 7,35 mg/dL • Proteínas Totais: 6,1 g/dL, Albumina: 2,2g/dL (3,4 - 5,0) Globulina: 3,8 g/dL (2,5 - 3,6) - Relação A/G: 0,6 • TGO: 2383 U/L TGP: - 18?? • Hemácias: 4,69 x10 6/uL Hb: 17,7 g/dL Ht: 49,5 % (33,0 - 37,0) • Leucócitos: 5,500, Neutrófilos Totais: 58,0 % ( 3,200), Bastonetes: 1,0% (0,1) Segmentados: 57,0 % 3,1, Monócitos: 5,0 %, Linfócitos: 36,0 % ( 2,000) • Plaquetas: 26 x10³/uL (150 - 450)

  19. Oitavo dia de vida (03/08/13) • Pela tarde: Pele descamativa, lesões em axilas e sangramento pelos pontos de punção venosa e arterial • CD (orientada pela hematologia): • Concentrado de plaquetas 0,5 U agora • Vitamina K endovenosa 3 mg • Dosar TAP/INR, TTPA, fibrinogênio, TGO, TGP, GGT, FA, amilase e ácido úrico • Colher amostra para prova cruzada

  20. Oitavo dia de vida (03/08/13) • TGO: 1.588 e TGP: 1.317 • Plaquetas (26 x10³/uL) • TAP de 11,8%, INR de 6,5 • TTPA: 94,6s Relação pct/controle: 2,87 (VR:<1,26) • CD: • Manter Vitamina K 3 mg EV 1x/dia, por mais 2 dias • Plasma com fator VIII em caso de sangramento • Colher novo TAP de controle amanhã e acionar gastropediatria do Hospital de Base de Brasília em caso de persistência da alteração

  21. Décimo primeiro dia de vida • Por volta das 3 horas da manhã evoluiu com piora progressiva do estado geral. Apresentava-se taquidispneico, palidez cutânea acentuada, perfusão periférica lentificada, pulsos finos, hipertermia (38,7ºC). • CD: Foi prescrita fase rápida e decidido pela intubação com suporte ventilatório com VM (modo A/C com FiO2: 100% FR:35 P:20x5 TI:0,35 sat.O2: 100% a 82%).

  22. Exames (06/08/13): • Rx de tórax: PICC bem posicionado e cardiomegalia. • RX de tórax e abdome (pós intubação): Infiltrado pulmonar difuso.TOT OK(T2-T3), PICC em VCS e SOG OK • Gasometria arterial: • pH: 6,92, pCO2: 20, pO2: 137, HCO3: 5,5, BE: -26, Sat: 99,8%, Hb: 6,9, Lactato:10,6 • Outros exames: • BT: 5,3, Na: 139, K: 6,3 (?), Cl: 116 e Ca: 0,87(?)

  23. Décimo primeiro dia de vida • CD: • Reduzida FiO2=90% e FR=30 • Solicitado Concentrado de hemácias + Plasma • Correção de acidose metabólica (BE para -6) • Ecocardiograma pela manhã • Novas dosagens de K e Ca • Hemocultura posteriormente

  24. Décimo primeiro dia de vida • 3 horas depois RN estava gravíssimo e apresentava palidez cutânea, FC 110 bpm e gaspings. • A transfusão solicitada foi iniciada. • RN evoluiu com PCR e constatei óbito às 06:30h.

  25. Estudo da placenta • Placenta medindo 15 x 15 x 2,5 cm e pesando 340 g. A face fetal tem cor pardo-amarelada com fibrinas em salpicos nos trajetos vasculares dos vasos de distribuição mista. Cordão umbilical medindo 54x1,2cm, com 3 vasos e inserção paracentral. • A face materna está lacerada com fibrinas em salpicos escassos e calcificação discreta. As membranas estão completas e opacas. Aos cortes o tecido vilositário é habitual e esponjoso. • Diagnóstico: placenta de 3° trimestre gestacional com sinais de infecção ascendente.

  26. Parte I 1- Choque séptico- 6 horas 2- Insuficiência Hepática- 5 dias 3- Sífilis Congênita + Hepatite - 11 dias Parte II 1- Infecção Neonatal Bacteriana Suspeita 2- RCIU (DHEG) 3-Hepatite B 4- Crack * Mãe usuária de Crack Causa da morte

  27. E agora…

  28. Crack e síndrome de abstinência neonatal Apresentação: Ddo Henrique Yuji Watanabe

  29. Usuários de crack reunidos no centro de São Paulo em imagem de janeiro de 2013 (Foto: Yasuyoshi Chiba/AFP)

  30. Perfil dos Usuários de Crack e/ou Similares no Brasil • Divulgação: Ministérios da Justiça e da Saúde • Iniciada em 2011 e divulgada no dia 19/09/13 • Encomendado pela Secretaria Nacional de Políticas Sobre Drogas (Senad) à Fundação Oswaldo Cruz (Fiocruz) • Maiore mais completo levantamento feito sobre o assunto no mundo • Network Scale-up Method

  31. A cocaína é uma substância alcalóide extraída da folha da coca. Quando misturada com bicarbonato de sódio ou amônia, forma pedras de cocaína, que recebem o nome de crack (do verbo to crack, que significa quebrar, devido aos pequenos estalidos produzidos pelos cristais ao serem queimados, como estivem sendo quebrados). Assim, a cocaína pode ser consumida através do fumo (cachimbo, cigarro) Figura: Um viciado em drogas acende um cachimbo improvisado em "Crackolândia", no centro de São Paulo

  32. Crack e/ou Similares no Brasil

  33. A maior parte dos usuários tem, no máximo, o ensino fundamental completo (78%) • A maior parte começou a usar a droga pela facilidade de acesso ou ainda por curiosidade (58,3%) • A maior parte dos usuários tem, no máximo, o ensino fundamental completo (78%) • A maior parte começou a usar a droga pela facilidade de acesso ou ainda por curiosidade (58,3%) • A maior parte dos usuários tem, no máximo, o ensino fundamental completo (78%) • A maior parte começou a usar a droga pela facilidade de acesso ou ainda por curiosidade (58,3%) • A maior parte dos usuários tem, no máximo, o ensino fundamental completo (78%) • A maior parte começou a usar a droga pela facilidade de acesso ou ainda por curiosidade (58,3%) • Nas capitais, o tempo de uso da droga é de em média 91 meses (8 anos) • Fora das capitais, são 59 meses (5 anos) de tempo de uso

  34. 83,5% dos 18-39

  35. Contaminação por HIV em usuários de crack • Contaminação 8x maior entre os usuários de crack no Brasil • Prevalência de 5% x 0,6% população brasileira • 53,9% dos entrevistados relatou nunca ter feito teste para HIV. • Nos municípios (não capitais), a proporção chega a 65,9%

  36. Uso de preservativo e crack • 50% dos usuários nega uso de preservativo nas relações sexuais orais. • 39,5% nega uso de preservativo nas relações sexuais vaginais no mês anterior à entrevista. • 30% nas relações sexuais anais .

  37. Gravidez e crack • Entre as mulheres usuárias de crack/similares, cerca de 10% relataram estar grávidas no momento da entrevista. • 46,6% das usuárias já havia engravidado ao menos uma vez desde que iniciou o uso do crack/similares.

  38. Crack e efeitos no RN • Menor peso, comprimento e perímetro cefálico ao nascer (efeitos vasoconstrictores na placenta) • Menor velocidade de crescimento aos 10 anos de idade • Escores de Apgar menores e necessidade de reanimação ao nascer, provavelmente devido à perturbação da homeostase fetal ocasionada pela droga • Maior prevalência de doenças infecciosas (transmissão vertical) principalmente HIV (a cocaína aumenta a replicação do HIV in vitro), hepatite, sífilis. Silva RPGC, Venzon OS. 2011 Wagner Cl. 2008

  39. Síndrome de Abstinência Neonatal • Definição: constelação de sinais e sintomas tipicamente observados no recém-nascido de mãe que tenha recebido opióides/outras medicações por um período de duração prolongada no período de anteparto • Prevalência: 2/3 dos RN de mães usuárias de drogas desenvolverão sinais de abstinência neonatal • Propensão aumentada para o desenvolvimento de déficit de atenção/hiperatividade na vida adulta

  40. SAN • Diagnóstico de exclusão e clínico • Dx diferencial: hipoglicemia hipocalcemia, hipomagnesemia, hipertireoidismo, hemorragia intracraniana, asfixia perinatal, hipoglicemia, hipocalcemia, sepse, hiperviscosidade ou estados de hipoxia ou insuficiência respiratória. • Apresentação clínica: variável, dependendo da(s) droga(s), temporização, da quantidade da última utilização materna e do metabolismo materno • Manifestação ocorre entre 24h e o 72 horas do nascimento e pode durar até 5 dias

  41. Sinais e sintomas • Em geral, os sinais de SAN aos opióides incluem evidência deirritabilidade do SNC e disfunção gastrintestinal. • 33% apresentam estado transitório de hipervigilância, hiperatividade,sucção exacerbada, tremores e choro agudo (pode se resolver sem medicação, a não ser quando se associa a uso de múltiplas drogas e a curto tempo entre o uso materno da droga e o nascimento) • 70% das manifestações são do SNC: hipertonia, tremores, hiperreflexia, irritabilidade e inquietação, choro agudo, distúrbio do sono, convulsões (sinal maligno raro, assim como hiperpirexia)

  42. Tratamento • Objetivo: normalização da alimentação, apetite, ganho de peso e desenvolvimento neurocognitivo. • Tipos de terapia: farmacológica e não farmacológica. • Pode ser guiado por escores de avaliação da gravidade da SAN

  43. Tratamento • Escore de Finnegan modificado: • Tipicamente 3 ou mais escores superiores a 8 ou uma única pontuação superior a 12, recomendam tratamento farmacológico • Escore de Lipsitz (Neonatal Drug Withdrawal Scoring System)numericamente simples, com sensibilidade de 77% (escore >4): • Pontuação ≤4 continuam a ser monitorados e a receber tratamento de suporte. Se a criança piora o escore (> 4) depois de uma hora, a terapia medicamentosa deve ser instituída com base na gravidade • Limiares para tratamento podem variar de acordo com instituição.

  44. Medidas não farmacológicas • Enrolar o bebê em panos (swaddling) e minimizar estímulos sonoros/luminosos; • Alimentação precoce em pequena quantidade para fornecer calorias adicionais; • Cuidados de suporte (estabilização da criança em uma fase aguda) • Observar hábitos de sono, estabilidade de temperatura, ganho ponderal ou alteração do estado clínico • Orientações aos cuidadores/família (mãe)

  45. Tratamento farmacológico • Ao optar pela terapia farmacológica deve-se optar por uma droga específica a partir da mesma classe que ocasionou a SAN • Sedativos-hipnóticos: benzodiazepínicos (diazepam, lorazepam) • Cocaína, álcool: barbitúricos (fenobarbital) • Opióides: morfina ou metadona; • Múltiplas drogas: combinação de um não-opióide com opióide

  46. Fenobarbital • Primeira escolhana presença de convulsões e na SNA por cocaína, álcool. • Segunda escolha p/ SNA por opióides • Dose: 5 a 10mg/kg/dia de 12/12hs EV e manutenção oral de 5mg/kg/dia. Podendo chegar até 10 mg/kg/dia de 8 em 8h até a diminuição da abstinência. • O desmame deve ocorrer 5 dias após a estabilização do quadro, diminuindo 1 mg/kg em dias alternados (Kandall, 1999).

  47. Referências • Margotto PR. Síndrome de Abstinência Neonatal (18 de maio de 2013). Disponível em www.paulomargotto.com.br Em Dor Neonatal. Acesso em 15/9/2013 • UNODC, World Drug Report 2013 (United Nations publication, Sales No. E.13.XI.6). • Neonatal Abstinence Syndrome: Treatment and Pediatric Outcomes. LOGAN, BA; BROWN, MS; HAYES, MJ. Clinical Obstetrics and Gynecology. Volume 56(1), March 2013, p 186–192 • Management of neonatal abstinence syndrome from opioids. Grim K, Harrison TE, Wilder RT. Clin Perinatol. 2013 Sep;40(3):509-24. doi: 10.1016/j.clp.2013.05.004. Epub 2013 Jul 17. • http://www.antidrogas.com.br/downloads/Livreto_Domiciliar_17set.pdf • http://www.antidrogas.com.br/downloads/Livreto_Epidemiologico_17set.pdf

More Related