(Peritonitele ginecologice, sepsisul)

1. Aspecte de tactică şi conduită a afecţiunilor inflamatorii grave (Peritonitele ginecologice, sepsisul) Prezentator Vitalie Mămăligă

2. Incidenţă şi actualitate Ultimii 10 ani denotă o sporire a spectrului de afecţiuni inflamatorii purulente ginecoligice de aproximativ 1,7 ori. Perioada reproductivă – fiind cea mai vulnerabilă, asumându-şi 55% din totalul de maladii menţionate: pubertate (8-10 %) adolescenţă (20-24%), premenopauză (>10,5%), postmenopauză (2-6,5%) [1-3] Anclavul proceselor inflamatorii cu grad de severitate maximă (piosalpinxul, abcesul tuboovarian, pelvioperitonită, peritonita localizată, difuză, generalizată, stări septice) - 13 - 35%, cu o letalitate 2 – 4%. Infecţiile ginecologice servesc pretext de spiralizare pe loc secund ca frecvenţă, depăşite doar de hemoragii. Sustrag 50-60% din toate sursele alocate pentru asistenţă medicală ginecologică.

3. DEFINIŢIE Peritonita – inflamaţia peritoneumului visceral şi parietal, însoţită de o intoxicare pronunţată şi dereglări importante a homeostazei, care în scurt timp duc la alteraţii grave frecvent ireversibile a organelor şi sistemelor de importanţă vitală.

4. Clasificare Distingem: • Peritonita primară (rar, frecvent la copii prin invazie microbiană, hematogen, limfogen, trompe uterine) • Secundară (focar amplasat în cavitatea abdominală) Evoluţie clinică • Peritonită acută • Peritonită cronică (etiologie specifică – tuberculoza, foarte rare) Grad de răspândire • Peritonita limitată (abces tuboovarian, sp. Duglass, interintestinal) • Peritonita localizată (pelvioperitonita;1/3) • Peritonita difuză (implicare 2/3 şi mai mult) • Peritonita generalizată (alterare totală; integrală)

5. În funcţie de caracterul exudativ: • Peritonita seroasă • Peritonita fibrinoasă • Peritonita seropurulentă • Peritonita purulentă • Peritonita hemoragică. Domeniu chirurgical, biliară, după ulcer perforat, urinară, secret de pancreas etc. (peste 6-8 ore posibilitate de infectare). Forme rar întâlnite: Peritonita criptogenă (la fetiţe 3-6 ani) Peritonita nou-născuţilor: • perforativă (enterocolită necrotizantă – hipoxia perinatală, sepsis perinatal) • peritonita neperforativă (onfalită, sepsis ombelical – etrogen)

6. Etiologie Infecţiile severe ginecologice sunt de regulă polimicrobiene (2-3 a.p.). Rol determinant – gramnegativii, (bacteroizii, fuzobacteriile) şi grampozitivii anaerobi (streptococii, peptostreptococii, B.T.S., gonococul) la fel flora grampozitivă aerobă (stafilococul, streptococul etc.)

7. Tabelul1.Agenţii patogeni predominanţi, responsabili de evoluţia infecţiilor grave.

8. PATOGENEZA: Se va axa pe 3 faze cu derulare consecutivă. Faza – Ireactivă (primele 24 ore), se va caracteriza ca reacţie locală a procesului inflamator, compusă din mecanisme de apărare şi ecou nespecific hipofizar şi suprarenal provocat de acţiune stresorică. Faza - II(până la 72 ore) – reacţii complexe a macroorganismului la invazia patului sanguin cu toxine bacteriene şi derivaţi de dezintegrare proteică. Iniţiere şi evaluare a şocului endotoxic. Faza – III(după 72 ore) – manifestări funcţionale decompensatorii a organelor şi sistemelor de importanţă vitală (rinichi, ficat, pulmoni, cord) ce survin pe fundalul simptomaticei clinice a şocului septic.

9. CRITERII DE DIAGNOSTIC ŞI APRECIERE AGRADULUI DE SEVERITATE A PROCESULUI INFLAMATOR • Diagnosticul se va contura din câteva etape consecutive fiecare din ele se vor completa şi concretiza reciproc (clinic, paraclinic, instrumental, morfologic). • Diagnosticul corect şi rapid bazat pe afirmaţii clinice – 31,5%. • Spitalizarea întârziată – 53,7% (5 zile). • Prezenţa complexă a simptoamelor clinice frecvente permite diagnosticarea infecţiilor grave în 67,8%.

10. Tabelul 2.Frecvenţa afirmaţiilor clinice în înfecţia ginecologică

12. Din experienţa noastră valoarea diagnostică optimă este oferită de următoarele criterii: *durerea pelvină, febra, leucocitoza >10x109/l cu devierea formulei spre stânga, VSH sporită >25 mm/oră, limfopenia, proteina C – reactivă +., valoarea indexului leucocitar *menţionat – diagnostic bazat exclusiv pe clinică, paraclinică – eroare 30% *obligatoriu suplimentar - (U.S. – transvaginală, cilioscopia permite diagnosticul corect în 88,1 – 95,6%)

13. Pentru determinarea gradului de severitate, pronosticul complicaţiilor intraabdominale şi sistematice se impune utilizarea scărilor unificate: MPI,SAPS, SIRS, SOFA. • MPI – Manhei Peritonial Index – relevant în determinarea formei de peritonită, pronosticului ulterior. • SIRS – Sistemic Inflamatory Response Sindrome - metoda cea mai recunoscută, dar nu şi indiscutabilă bazată pe prezenţa următoarelor criterii: • febra (mai mult de 3 zile) >380C sau hipotermie <350C • tahicardie (>90 bătăi/min) • tahipnoe (frecvenţa respiratorie >20 respiraţiei /min sau necesitate de ventilaţie artificială • leucocitoză >12x109/l sau leucopenie <4x109/l cu deviere spre stânga (mai mult de 10% forme tinere de celule) SIRS – 3 prezenţa unui proces inflamator sever; SIRS – 4 –peritonită difuză, generalizată, sepsis. • SAPS – Simpltied Acute Physiological Scor (vârsta, t0, puls, tensiunea arterială sistolică, frecvenţa respiratorie, prezenţa sau lipsa ventilaţiei artificiale, diureza – 24 ore, grad de afectare a conştiinţei + datele de laborator (leucocitoza, hematocrita, ureia, kaliu, natriu, glucoza ş.a.). Suma de < 6 p- grad uşor; 6 – 12 grav mediu; > 12 p – grav. • SOFA– Sepsis – related Organ Failure Assessment – util în constatarea prezenţei şi profunzimei gradului de insuficienţă poliorganică (Tab.3)

14. Tabelul 3.Criterii clinice şi paraclinice de insuficienţă poliorganică în sepsis

15. Determinarea gradului de severitate a infecţiei ginecologice are o importanţă deosebită pentru elaborarea unei tactici curative optimale, maximal eficiente, cu excluderea pierderii inutile a timpului extrem de valoros în situaţiile respective. Tratamentul infecţiilor ginecologice grave va fi orientat în 2 direcţii: • Sanarea chirurgicală a focarului primar simultană cu terapia antibacteriană. • Terapia orientată spre restaurarea dereglărilor de homeostază inclusiv şi a insuficienţei poliorganice, terapia infuzională.

16. Pelvioperitonita cu o incidenţă destul de frecventă, deseori greu de delimitat de peritonita difuză. Utilizarea riguroasă a criteriilor de determinare a gravităţii procesului – promt instaurarea diagnosticului precis în 90%, suplimentar o valoare diagnostică certă o are puncţia de sac Douglass. Dela internare obligatoriu se colectă secret din canalul cervical, vagin, în cazul puncţiei - conţinut din Douglass pentru testare bacteriologică. De menţionat, dacă ne rezervăm numai la colecţiile vaginale şi a canalului cervical – coincidenţa florei va fi identică cu cea din entroul tubar şi cavitatea micului bazin doar în 50% cazuri. Actualmente tot mai insistent se pune abordarea unei tactici de conduită activă cu utilizarea laparascopiei curative mai ales în cazurile de incertitudine diagnostică (se va efectua imediat după internare). Dacă diagnosticul este stabilit cu promtitudine după 18 – 24 ore de terapie antibacteriană.

17. Volumul - dependent de aria de răspândire a procesului. În cazul depistării salpingitelor catarale, purulente în unele cazuri a piosalpinxurilor (în funcţie de vârstă, realizarea f. reproductive etc.) – volumul se va rezerva la evacuarea exudatului, lavajul cav. abdom. Cu antiseptice, drenarea cavităţii – scop evacuator + dializa peritonială (Furacillină; Betadină; dioxidină; hipoclorit de sodiu). Situaţii de apel la laparatomie • perforare de abces anexial asociat cu proces aderenţial • agravarea stării generale a pacientei după 24 ore de la laparascopia efectuată (Volum dependent de situaţie) Abandonarea tacticei precedente ce prevedea iniţierea terapiei conservative cu supraveghere riguroasă timp de 48 ore (înregistrarea dinamicei +; - ) este justificată prin diminuarea recidivelor, proces aderenţial mai puţin pronunţat gravidităţi înregistrate de 3 ori mai mult. Evident cele menţionate se vor efectua în tandem cu antibioticoterapia adecvată.

18. Tabelul 4.Recomandăm următoarele combinaţii de remedii medicamentoase utile în gama majoritară de afirmaţii clinice a procesului inflamator

19. Tratamentul peritonitelor difuze – generalizate se vor axa pe următoarele principii: - intervenţie chirurgicală regim alert (încizia med.) • înlăturarea radicală a focarului • aspiraţia exudatului, lavajul masiv cu antiseptice • drenarea adecvată, un moment determinant în evoluţia postoperatorie (4-5 dr.)

22. Decompresia tractului digestiv • Combaterea ocluziei intestinale paralitice prin instaurarea sondei nazogastrale cu evacuarea uiterioară a conţinutului gastric. • Corecţia deficitului volemic, electrolitic, proteic şi echilibrului acido-bazic. • Restabilirea funcţiei renale, hepatice, cardiace, antibioticoterapie. • Anestezia peridurală prolongată a zonei hepatopancreoduodenale (la niv.T.h 7-8 – 10,0-1% sol.Lidocaină cu detoxicarea electrochimică indirectă –hipoclorid de sodiu 0,1% - venă centrală. În formele extrem de grave, neglijate – laparastomia dirijată cu revizia şi sanarea cavităţii abdominale programată (peste o zi – tot – 5z, suturi provizori).

23. P r o f i l a x i a