Dislipidemia

1. Dislipidemia Dra. Michelle González Rojas Escuela de Medicina Universidad de Costa Rica

2. Fisiología • Lípidos • moléculas hidrofóbicas • Función: reserva de nutrientes (triglicéridos), precursores de esteroides adrenales, gonadales y como mensajeros intracelulares (PG, PI), formar parte de memb celulares

3. Fisiología • Lípidos se transportan en vehículos: LIPOPROTEINAS

4. Tipos de lípidos • Ácidos grasos • En los tejidos están en forma de complejos como TG o libres como Ac grasos libres unidos a albúmina

5. Tipos de lípidos • Ácidos grasos

6. Tipos de lípidos • Colesterol • Función: • membranas celulares • precursor de esteroidogénesis • precursor de ac. biliares

7. Tipos de lípidos • Triglicéridos • 3 molec de ac grasos esterificadas • Función: almacenar ac grasos en tej adiposo como fuente de energía

8. Tipos de lípidos • Fosfolípidos • son ácidos grasos esterificados y un grupo hidroxilo esterificado a fosfato

9. Biosíntesis de ácidos grasos

10. Metabolismo de triglicéridos • Fuente dietética son digeridos en estómago e intestino delgado proximal • TG Lipasa pancreática Ac Grasos • Sales biliares forman un micelio con los acidos grasos y se absorbe por enterocito, se reesterifica y forman lipoproteínas que viajan a través de sistema linfático

11. Lipólisis en adipocito

12. Síntesis de triglicéridos • La mayoría de los TG se sintetiza por la vía del glicerol

13. Lipoprotein lipasa • La mayoría de los lípidos llegan a al tejido periférico (músculo y tejido adiposo) a través de la LPL • hidroliza los TG de las lipoproteínas ricas en ellos • Los AGL liberados de la hidrólisis de TG pasan a la cel para convertirse en Acyl-CoA • Acyl CoA puede convertirse en TG de nuevo o ser sustrato para oxidación Ejercicio Insulina

14. Biosíntesis de colesterol • Fuentes de colesterol: • alimentos fuente animal • Se absorbe en intestino delgado proximal y menor grado en el ileum. Este gradiente de absorción va de acuerdo a la expresión de la proteína transmembrana NPC1L1 • interviene en la absorción de colesterol

15. Biosíntesis de colesterol • Se produce: hígado, piel, adrenales, gónadas, cerebro, intestino • Síntesis de colesterol

16. Lipoproteínas

17. Quilomicrones • se originan en el intestino • aumenta con alimentos y desaparecen al ayuno • Se caracterizan ApoB48 (intestino)

18. VLDL • origen hepático • Se caracterizan por ApoB100 (hepático) • Pasan a ser IDL y estos a LDL

19. LDL • Se caracterizan por tener ApoB100 • principal molécula aterogénica

20. Apolipoproteínas

21. Receptores en el metabolismo de lípidos • Familia del receptor de LDL • 10 miembros • más importantes: • receptor LDL reconoce ApoB100 y ApoE • LRP1: reconoce ApoE (remanentes de VLDL y quilomicrones) • amerita cofactor ApoCII

22. Metabolismo de lipoproteínas • Lipasa hepática • encuentra en cel endoteliales del hígado y espacio de Disse, tej esteroidogénico • pasa de IDL a LDL • pasa de HDL2 a HDL3

23. Metabolismo de lipoproteínas • CETP • colesterol ester transfer protein IDL VLDL remanentes de quilomicrones HDL ésteres de colesterol triglicéridos

24. Metabolismo de lipoproteínas • LCAT • lecithin colesterol acyltransferase • se produce en hígado y se transporta en plasma unida a HDL y poco a LDL • produce la mayoría de los esteres de colesterol de lipoproteínas • rol en aterosclerosis: déficit puede aumentar riesgo al reducir HDL?

25. Transporte de lípidos exógenos y endógenos

26. Dislipidemia Aterosclerosis

27. Dislipidemia

28. Dislipidemia

29. Hipertrigliceridemia • Hiperquilomicronemia • ocurre por un defecto primario del metabolismo de quilomicrones o por aumento de VLDL y saturación de LPL • son hipertrigliceridemias más severas • Causas: • Hipertrigliceridemia familiar • Hiperlipemia familiar combinada • DM descompensada (↑ lipólisis tej adiposo,↑AGL a hígado, ↑VLDL, TG y se satura LPL) • alcohol, dieta rica en azúcares simples • Déficit LPL

30. Hipertrigliceridemia • Riesgo de pancreatitis • Principalmente con niveles > 1000-2000 mg/dl • Fisiopatología: no clara • plasma rico Tg produce isquemia pancreática • leak normal de peq cantidades de lipasa produce lipólsis

31. Hipertrigliceridemia

32. Hipertrigliceridemia

33. Hipertrigliceridemia

34. Hipertrigliceridemia • Déficit LPL • ocasiona el 50 % de los casos de hipertrigliceridemia primaria • sin embargo en adultos la mayoría de las hipertrigliceridemias son 2aria a DM

35. Hipertrigliceridemia • Hipertrigliceridemia moderada por aumento VLDL • Hiperlipemia familiar combinada: aumento de CT y TG • Disbetalipoproteinemia: defecto en ApoE: inadecueado aclaramiento de quilomicrones y remanentes de VLDL (pueden tener xantomas palmares y tuberosos)

36. Hipertrigliceridemia secundaria • DM tipo 2 • Hipertrigliceridemia y HDL bajo • HDL bajo: aumento de intercambio de TG de VLDL por colesterol de HDL por la lipasa hepática y mayor aclaramiento de HDL pequeñas • CETP promueve paso de TG a LDL convirtiéndolas en peq y densas

37. Hipertrigliceridemia secundaria • Insuficiencia Renal • aumenta TG y reduce HDL • Causa: no clara, insulino resistencia y defecto en lipólisis de TG

38. Hipertrigliceridemia secundaria • Fármacos • Estrógenos • tiazidas • β bloqueadores • Inhibidores de proteasa • glucocorticoides • resinas ligadoras de ac biliares • antipsicóticos atípicos

39. Hipercolesterolemia sin hipertrigliceridemia • Hipercolesterolemia familiar • es por mutación del receptor LDL • Homocigotos y heterocigotos • asociado a EAC prematura • Niveles CT en heterocigoto: 300 mg/dl

40. Hipercolesterolemia sin hipertrigliceridemia • Mutacion de ApoB100 • indistinguible de Hipercolesterolemia familiar, usualmente LDL más bajos • Por aumento de HDL • mutación de CETP • mutación lipasa endotelial

41. Hipercolesterolemia e hipertrigliceridemia • Hiperlipemia combinada • Hay aumento de LDL, VLDL, TG • causa: sobreproducción ApoB • poligénico, frec encontrarlo en Sd metabólico

42. Hipercolesterolemia e hipertrigliceridemia • Disbetalipoproteinemia Familiar (Hiperlipemia tipo III) • Mutación ApoE: acumulo de remanentes ricos en colesterol • es poco frecuente • produce aumento de CT (300-600 mg/dl) y TG moderada- severa • Patognomónico: xantomas palmares. Tamb puede haber xantomas tuberosos

43. Hipercolesterolemia e hipertrigliceridemia • Deficiencia de lipasa hepática • Síndome Nefrótico • Inhibidores de proteasa TARV

44. Hipocolesterolemia • Hipobetalipoproteinemia familiar • ApoB y LDL menor a percentilo 5 • Mutaciones que aumentan receptor LDL • Abetalipoproteinemia • ausencia de ApoB. Déficit vitaminas liposolubles, déficit neurológico • Hipoalfalipoproteinemia • mutaciones ApoA1, LCAT • niveles de HDL menor a 10mg/dl

45. Clasificación dislipidemia

46. Valores normales Perfil lipídico

47. Razones para tratar dislipidemia • Evidencia contundente en reducción de riesgo cardiovascular al reducir LDL • Mayor beneficio cardiovascular si aumenta HDL y reduce TG • Prevenir pancreatitis por hipertrigliceridemia

48. Abordaje inicial al paciente con dislipidemia • Historia Clínica • Examen físico • Determinar factores de riesgo cardiovascular • Descartar causas secundarias de dislipidemias • glicemia, HbA1c, PFR, PFR, TSH, Proteinuria

49. Factores Mayores de riesgo cardiovascular ATP III

50. Factores Menores de riesgo cardiovascular • Obesidad • Sedentarismo • Marcadores de enfermedad aterosclerótica subclínica: PCR ultrasensible elevada, grosor íntima-media carotideo • Apo B elevada • Poliquistosis ovárica • hiperhomocisteinemia • Acido úrico elevado