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TRANSPLANTATION COMBINEE BIPOUMONS-FOIE

TRANSPLANTATION COMBINEE BIPOUMONS-FOIE. EXPERIENCE HEGP 1993-2010 31 PATIENTS. VOTRE EXPERIENCE VOUS SERA UTILE Volonté de vous assurer que : Pas beaucoup plus compliqué que la transplantation bipulmonaire L’étape pulmonaire préconditionne beaucoup l’étape hépatique

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TRANSPLANTATION COMBINEE BIPOUMONS-FOIE

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  1. TRANSPLANTATION COMBINEEBIPOUMONS-FOIE EXPERIENCE HEGP 1993-2010 31 PATIENTS

  2. VOTRE EXPERIENCE VOUS SERA UTILE • Volonté de vous assurer que : Pas beaucoup plus compliqué que la transplantation bipulmonaire • L’étape pulmonaire préconditionne beaucoup l’étape hépatique • Suites post-opératoires dominées par les problèmes hémodynamiques, hemorragiques, septiques et de rejets

  3. Procédure médico-chirurgicale • Procédures très longues ( 15 à 30 heures ) • Equipes réduites à leurs minimum ( garde) • Patients très fragiles • Nécessité d’une parfaite coordination entre les équipes et d’une expertise combinée des transplanteurs hépatiques et pulmonaires But = Réduire au maximum les temps d’ischémie dont celui du greffon hépatique ( max 10 à 15 h)

  4. POUMONS EQUIPE HEGP: HEGP Chirurgien = 3 Panseuses = 1 Instrumentiste=1 Aide soignant = 1 FOIE EQUIPE Ste-ANTOINE (Cochin) Saint-antoine Chirurgien = 3 Panseuses = 1 Instrumentiste=1 Aide soignant = 1 Transplantation avec double équipe • HEGP • - 1 MAR • - 1 IADE

  5. Expérience de transplantation combinée poumons-foie semble prometteuse • Equipe Broussais-HEGP-Cochin St-Antoine 31 greffes de 1993 à 2010 • Résultats encourageants :  60% de survie à 10 ans (37% pour transplantations bipulmonaires)

  6. Introduction Mucoviscidose : • Atteinte pulmonaire : bien connue : fréquente et grave + Colonisation à germes résistants  (i.e. Pseudomonas aeruginosa) • Atteintes hépatiques : 4 à 10 % liées à : • Épaississement de la bile: facteur d’obstruction canaliculaire cholangite et fibrose portale • Cirrhose biliaire primitive (CBP) focale compliquée • Hypertension portale (HTP) • Rarement insuffisance hépato-cellulaire Conséquences : aggravation du pronostic respiratoire par : dénutrition et apparition d’ascite , de splénomégalie

  7. Recommandations actuelles pour indications de la greffe combinée • HTP avec Varices Oesophagiennes (VO) • Ascite volumineuse et gênante • Splénomégalie • Insuffisance hépato-cellulaire : exceptionnelle • Anomalies échographiques : pas une indication en soi • Si risque de décompensation hépatique post-opératoire  indication « préventive » de greffe de foie • Si risque décompensation respiratoire (VEMS < 30%)  indication « préventive » de greffe de poumon

  8. L’expérience de Broussais-HEGP- Cochin-Saint-Antoine • L’analyse actuelle sur 31 transplantations poumons-foie (17 ans) • Premières greffes combinées à Broussais : Pr Couétil (poumon) et Pr Soubrane (foie) • La plus grande série de patients atteints de mucoviscidose transplantés poumons-foie : • 4  techniques un peu spéciales : • 3 partitions pulmonaires • 1 transplantation bi-lobaire avec réduction hépatique

  9. Caracteristiques des receveurs • 31 patients : Mucoviscidose • 12 sexe feminin et 18 sexe masculin • Age moyen : 21,9 ans ( 12 à 39 ans) 12 enfants ( âge < 18 ans) • BMI median < 18 ( 16,6 à 19) • Durée médiane de suivi: 1539 j (125-3786 j)

  10. Tous colonisés par germes Multi ou Pan résistants • 3 Burkholdéria cepacia complex - 2 génomovar III Cenocepacia et 1 génomovar II Multivorans • 1 Ralstonia Picketti • CMV : 11 patients étaient D-/R-, 9 D+/R-, 5 D+/R+ et 4 D-/R+. • Si mismatch CMV ou D+et/ouR+ ->prophylaxie : Rovalcyte 900mg/j pendant un an post greffe • Si Aspergillus < greffe ou en post opératoire -> traités par voriconazole ou pozaconazole • Toujours antibioprophylaxie post opératoire adaptée aux germes de colonisation (durée : au moins deux semaines)

  11. Caractéristiques des donneurs • Le BMI médian était de 23 [20,5-25] • 7 patients : différence poids/taille supérieure à 40%, 3/7 ont bénéficié d’une partition bilobaire. • L’âge moyen était de 35,4 ans • Excellente qualité de greffons  (PO2 médiane= 461,5 [418 à 535,5] en FiO2 100%)

  12. MANAGEMENT DU RECEVEUR • ANESTHESIE GENERALE • Sufentanyl+Diprivan +Tracrium • Ventilation unipulmonaire, fibro bronchique • Monitorage hémodynamique: • Artère sanglante • Swan-ganz à sv02 • ETO ( attention: VO) • Cell saver • Surveillance Biologique+++ !

  13. Traitement immunosuppresseur • Objectif = moduler les défenses immunitaires et ainsi réduire et contrôler le rejet des 2 greffons • Modalité = même traitement immunosupresseur que dans transplantation pulmonaire

  14. IMMUNOSUPPRESSION • PRE-OPERATOIRE : Induction par : • Solumedrol ( 500 mg ) • Cellcept ( 2 gr ) • PER-OPERATOIRE : entretien par • Solumedrol (500 mg) au temps pulmonaire (déclampage) (250 mg ) au temps hepatique (déclampage) • RATG: 1 amp/10kg (per CEC ou au déclampage AP) ( ou Simulect en réanimation : 20 mg à J0-J4) • Cellcept

  15. IMMUNOSUPPRESSION EN REANIMATION: • J0: • solumedrol • cellcept • ciclosporine • RATG ou simulect • J0-J1-J3-J4: idem protocole transplantation poumon

  16. Les procédures d’induction • Pas différente des autres transplantations pulmonaires : • Induction par : Solumédrol, Cellcept et Thymoglobulines • Tous : induction par Thymoglobulines quel que soit le statut CMV • Perfusions d’Immunoglobulines polyvalentes pour IgG = 7 g/l 0,5g/Kg 3X/semaine selon un protocole de service • 2 patients porteurs de Burkholderia cepacia cenocepacia ont reçu une induction par Simulect • L’immunosupression comprenait de l’Azathioprine et de la Ciclosporine, remplacé au fil des années par du Cellcept et du Prograf à doses adaptées aux taux résiduels

  17. antibiotherapie • PRE-OPERATOIRE • Vanco + ATB selon colonisation ( ex:fortum+ciflox+nebcine) • Cancidas si colonisation fungique • Flagyl ( temps hepatique) • PER-OPERATOIRE • Réinjections adaptées: • Germes connus • Antibiogrammes connus • Phamacocinetique de l’atb • Créatininemie du patient

  18. EXACYL CG PFC PLAQUETTES FIBRINOGENE KASKADIL NOVOSEVEN HEMOSTASE +++ Thoracique Abdominale ATCD CHIRURGICAUX Adhérences+++ GESTES ASSOCIES: Wedges Lobectomie hépatique TRANSFUSION

  19. GESTION DE L’HEMODYNAMIQUE ET HEMATOSE • HEMODYNAMIQUE • NECESSITE ADRENALINE • NECESSITE NORADRENALINE • NO • HEMATOSE • NECESSITE MODALITEES VENTILATOIRES ADAPTEES • ECMO

  20. LA CHIRURGIE PROPREMENT DITE • Explantation-transplantation bi-pulmonaire • Explantation-transplantation hépatique • Gestes associés: • Résections lobaires pulmonaires ou hépatique

  21. 1er temps : transplantation bipulmonaire • Bi thoracotomie et sternotomie transverse type Clamshell sous CEC dans la plupart des cas : • Anastomoses: 1:bronche, 2:VP , 3:AP • 4 patients opérés par bithoracotomie séquentielle sans CEC • Pneumonectomie ( ventilation unipulmonaire?) • Durée d’ischémie médiane : 240 min [208 à 307min] pour le deuxième poumon

  22. 2ème temps : transplantation hépatique SUCCEDE OBLIGATOIREMENT AU TEMPS PULMONAIRE Thorax théoriquement laissé ouvert ( allongement ischémie hépatique > 10 heures ) • Phase pré-anhépatique • Phase anhépathique • Phase néohépathique

  23. Phase pré-anhépatiquehémorragique+++ • Hépatectomie qui consiste: • Section des attaches ligamentaires • Section des vaisseaux venant du foie: • Artère hépatique • Veine porte • Section des vaisseaux quittant le foie: • Veines hépatiques affluant de la VCI • Section de voie biliaire principale • Troubles de coagulation majeurs (insuffisance hépatique) • Dilatation des vaisseaux autour du foie (Hypertension portale, cirrhose)

  24. Phase pré-anhépatiquehémorragique+++ • Pertes sanguines+++ • Ne pas oublier le contexte de transplantation pulmonaire • CEC • Modifications circulatoires++ • Instabilité hémodynamique • Hypovolémie • Ne pas oublier le contexte de transplantation pulmonaire

  25. Phase anhépathiquedélicate+++ • Implantation hépatique: consiste en la réalisation de 4 anastomoses: • Les veines hépatiques du greffon à la VCI du receveur • La veine porte du greffon à le veine porte du receveur • L’artère hépatique du greffon à l’artère hépatique du receveur • La voie biliaire principale du greffon à la voie biliaire principale du receveur

  26. TRANSPLANTATION ORTHOTOPIQUE DU FOIE • Technique classique 4 anastomoses • Les veines hépatiques du greffon à la VCI du receveur • La veine porte du greffon à le veine porte du receveur • L’artère hépatique du greffon à l’artère hépatique du receveur • La voie biliaire principale du greffon à la voie biliaire principale du receveur

  27. Technique du Piggyback » Implantation du greffon en gardant le foie du receveur: Anastomoses provisoires pour assurer un retour veineux constant au cœur: • Conservation de la VCI receveur • Clampage latéral VCI • Anastomose TL ou LL • ± APC temporaire

  28. Greffon réduit

  29. Phase neohépathique • Revascularisation hépatique • Désordres circulatoires: support I+ et VC 100% cas • Ne pas oublier le contexte de transplantation pulmonaire • Désordres métaboliques: • Hypocalcemie Ca++ • Hyperkaliemie ( liquide de purge, transfusion massive, ) • Acidose ( métabolique et respiratoire) • hyperlactatémie • Désordres hémostatiques • Produits sanguins et dérivés ++,

  30. Variables influençant leRisque Hémorragique en Transplantation Hépatique • Facteurs anatomiques/techniques • Gravité de l’insuffisance hépatocellulaire • Désordres de l’hémostase ? • Hypertension portale ? • Les chirurgiens: étape pulmonaire hépatique • CEC, ECMO

  31. Variabilité de la gestion des coagulopathies et de la transfusion Responsabilité dans les pertes sanguines • Quelle responsabilité dans les pertes sanguines ? • Comment en faire le diagnostic et les surveiller ? • Comment les traiter ou les prévenir ? • Absence de critères et d’objectifs définis • Absence de monitorage biologique en temps réel • Variabilité des pratiques de réanimation per-opératoire • Variabilité des pratiques chirurgicales

  32. Transplantation pulmonaireet hépatique Gestion des désordres de l’hémostase et de la transfusion • Ne pas traiter des valeurs biologiques chez un malade qui ne saigne pas • Utilisation d’un antifibrinolytique en prophylaxie chez les malades à haut risque hémorragique Exacyl ( aprotinine?) • Savoir « surfer » avec : Expansion volémique limitée & vasopresseurs

  33. Phase I préanhépatique Pertes sanguines • Désordres circulatoires • & métaboliques • Coagulopathie • Pertes sanguines Exclusion vasculaire du foie Modifications circulatoires Phase II anhépatique Revascularisation Phase III néohépatique

  34. Fonction du transplant Lésions endothéliales Coagulopathie Préexistante Dilution Phase I Dissection Hypocoagulabilité Absence de clairance hépatique Hyperfibrinolyse Phase II Anhepathique Hyperfibrinolyse Thrombocytopénie Thrombopathie Heparin-like Reperfusion Phase III neohepathique Grande hétérogénéité des patients

  35. Reperfusion du Greffon Cytokines proinflammatoires Stress oxydatif • Syndrome • hémodynamique Activation leucocytaire Xanthine Oxydase Lésions d’ischémie Reperfusion Activation C. Kupffer

  36. Suites post-opératoires • Durée moyenne de ventilation : 5 j (1 - 21) • Durée moyenne de séjour en réanimation : 17j (10 - 60) • Durée d’hospitalisation : 45j (10 - 90)

  37. Suites post-opératoires Survie après transplantation combinée poumons foie La survie à 3 mois était de 72,1% pour les PF contre 79,8% pour les PO seuls  Pas d’augmentation significative de la mortalité précoce

  38. Survie à 17 ans des transplantations bipoumons-foie 1/ Survie après transplantation combinée poumons foie * (courbe actuarielle à 17 ans) :

  39. Comparaison de la survie des transplantés PF et PO • p=0,198 • Vu l’effectif, il n’a pas été retrouvé de différence significative de survie mais à 10 ans la survie des patients ayant bénéficié d’une greffe combinée est de 60% comparé à 37% pour les poumons seuls. Contrairement à ce que l’on pouvait craindre vu la lourdeur de la procédure, il n’a pas été observé d’augmentation de la mortalité précoce à moins de 3 mois par rapport aux patients transplantés bipulmonaires

  40. EVOLUTION EN REANIMATION Suites post-opératoires

  41. Modalites de surveillance post-op - poumon : hématose • Gazometrie arterielle • Imagerie, fibroscopie bronchoique • Drainages - foie : • Biologie ( TP, Facteur V, cholestase, cytolyse) • Imagerie ( echo-doppler foie, artere et veines hepatiques) • Clinique (ascite, redons, transit)

  42. Analyse de suites post-op en réanimation et complications 1 / complications pulmonaires La durée d’intubation  médiane : 5j [1 - 13] • Modalités de ventilations mécanique+++, DV • Drainages thoraciques+++ • Traitements des pneumopathies+++ • Bactériologie, mycologie+++ • Imagerie+++ • Oedème de reperfusion, défaillance primaire du greffon ….

  43. Analyse de suites post-op en réanimation et complications La durée d’intubation  médiane : 5j [1 à 13j]

  44. Analyse de suites post-op en réanimation et complications 2 / Complications hémodynamiques: • Bas débit, insuffisance circulatoire ,Hypovolémie • Anomalie de réactivité vasculaire systémique • Augmentation de compliance vasculaire à l’expansion volemique • Diminution de réponse vasculaire aux agents vasoactifs • Support Inotrope, Vasoconstricteur chez 100% des patients durée moyenne 6 jours ( 4 à 30 j)

  45. Analyse de suites post-op en réanimation et complications 3 /complications rénales : 15 /30 insuffisance rénale aigue 10 /30 patients : recours à une hémodiafiltration Causes multiples

  46. Analyse de suites post-op en réanimation et complications 4/ Défaillance Primaire de Greffon * 7 Défaillances pulmonaires grade 3 * 1 Défaillance du greffon hépatique isolée (TP, Transa, Doppler)

  47. Analyse de suites post-op en réanimation et complications 5 / complications hémorragiques : 3 ont été repris pour saignements Risque+++ -Interventions chirurgicales antérieures -Particularités anatomiques et techniques

  48. Analyse de suites post-op en réanimation et complications 6/ complications infectieuses / chocs septiques Redoutables • ATB ciblés surs germes connus • ATB adaptés aux prélèvements bactériologiques • ATB réajustés aux dosages • Antifungiques

  49. Complications chirurgicales sur greffon 7/ Complications chirurgicales locales pulmonaires • 2 sténoses bronchiques : • 1 tronc intermédiaire et 1 anastomotique  trt = dilatés et/ou stentés 8/ Complications chirurgicales locales hépatiques • Précoces: 4 patients : sténose de l’artère hépatique : Trt :- 3 par angioplastie 1 retransplantation hépatique en urgence pour ischémie hépatique • Tardives : - 1 sténose bilio-biliaire : trt par prothèse biliaire temporaire - 1 sur kyste cholédocien. + dilatation des voies biliaires intra et extra-hépatique : Trt par reprise chir à J18

  50. Les complication hépatiquesautres • Chez 4 patients on notait : • La persistance de l’ascite de manière durable ( actuellement Alb 20% : 100 ml / litre d’ascite) • 3 ont gardé une splénomégalie importante responsable d’une thrombopénie sévère chez un patient.

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