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食管癌的外科治疗

食管癌的外科治疗. 中山医科大学肿瘤防治中心 戎铁华 傅剑华. 目前外科治疗效果. 切除率 58 ～ 92 ％ 并发症发生率 6.3 ～ 20.5 ％ 30 日死亡率 2.3 ～ 5.0 ％ 5 年生存率 8 ～ 30 ％ 10 年生存率 5.2 ～ 24 ％. 食管癌治疗结果. 作者 年代 病例数 5- Sur (%) 手术死亡率 ％ Earlam 1980 83783 15 29

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食管癌的外科治疗

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Presentation Transcript

  1. 食管癌的外科治疗 中山医科大学肿瘤防治中心 戎铁华 傅剑华

  2. 目前外科治疗效果 • 切除率 58 ～92％ • 并发症发生率 6.3～20.5％ • 30日死亡率 2.3～5.0％ • 5年生存率 8～30％ • 10年生存率 5.2～24％

  3. 食管癌治疗结果 作者 年代 病例数 5-Sur (%)手术死亡率 ％ • Earlam 1980 83783 15 29 • Muller 1990 76911 10 13 • 邵令方 1993 60000 25-40 2.8-4.1 • 张汝刚 1998 4538 29.9 3.5 # 刘志才 1999 3867 33.7 0.78 • 戎铁华 2000 2041 25.2 1.2 • 综述 *中国医科院肿瘤医院 # 林州市食管癌医院

  4. 食管癌的术前分期手段 • 传统的方法－体检、X光、B超、内镜 • CT－气管旁及下段食管旁淋巴结准确率较高 • EUS－目前明确T、N最佳方法 • 胸腔镜（左，右），腹腔镜 • MRI－适合于判断上腔静脉旁及主动脉窗淋巴结 • FDG－PET（正电子发射断层显象） －化学性捕捉，转移性LN。 注：FDG－18-氟脱氧葡萄糖 • 超声胃镜引导经食管或胃壁行纵隔或腹腔淋巴结活检

  5. 不同方法分期的准确率（%）对比 T分期 N分期 CT 54.0 73~89 MRI 40.2 56.4 EUS 92.5 44.6 EUS下穿刺 95.0 — *引自Chin Thorac Cardiovasc.Surg.June.1999,15(3):135

  6. 食管癌新分期（UICC，1997） • T、N同1987分期 ; M－有更明确的界定 • 1987－只有M0、M1 • 1997－有MX, M1进一步分M1a、M1b 部位 M1a M1b 胸上段 颈部LNM 其余远处转移 胸中段 不应用 非区域LNM 或其余远处转移 胸下段 腹腔动脉LNM 其余远处转移

  7. 食管癌新分期（UICC，1997） Stage Grouping Stage0 Tis N0 M0 StageⅠ T1 N0 M0 StageⅡA T2 N0 M0 T3 N0 M0 StageⅡB T1 N1 M0 T2 N1 M0 StageⅢ T3 N1 M0 T4 Any N M0 StageⅣ Any T Any N M1 StageⅣA Any T Any N M1a StageⅣB Any T Any N M1b

  8. 早期食管癌的治疗 EEMR－内镜下食管粘膜切除术 (1993, Makuuchi H et al, Japan) 条件：1. 准确判定是上皮内癌，无LNM 2. 术前准确判定病灶范围、 术后判定切除的彻底性 3.可获得术后随访及辅助治疗 但Yokoyama等认为，如侵犯粘膜肌层可EEMR＋RT/CT

  9. 早期食管癌的治疗－EEMR • 日本报道, Makuuchi -H等(1999) 246例 • 5-y SR 100% • 国内，王国清等（1999）47例， • 3年生存率100% • 1年内内镜复查复发率10%，但再次治疗满意。 • 尚未见远期疗效的报道 • 但多数学者认为，对侵犯粘膜肌层 • 的早期食管癌仍应行食管切除及LND。 • 并发症：出血，穿孔

  10. 早期食管癌的其它治疗方法 • 内镜下局部电凝 • 激光光动力学治疗 缺点：无法取得完整病理标本 *未见大宗病例报道

  11. 早期食管癌的治疗……食管切除及LND 作者 邵令方 常扶保 陆士新 (1996) (1998) (1999) 例数 208 298 318 5 -y 92.6% 86.2% 89.9% 10-y 71.6% 72.6% 72.6% 15-y 62.7% 58.2% 58.2% 20-y 50.9% 38.6% 38.2%

  12. 淋巴结的清扫 • 转移率： 野：颈 26－37% 胸 47－54% 腹 42－46％ • 转移度：转移LN数/切除LN数 转移度的高低使分期迁移(Stage migratiion): Up-stage 3-FL Down-stage 2-FL

  13. 淋巴结的清扫 1994国际胃肠会议提出： 2－FL手术质量控制指标：食管癌纵隔、腹腔LN切除数应不少于15个。

  14. 淋巴结的清扫范围(Bumm,1994) • 一野(腹区)：下界－胰腺上缘 上界－膈裂孔 左－脾门 右－肝十二指肠韧带 和胃右动脉根部 后－腹主动脉前方

  15. 淋巴结的清扫范围(Bumm,1994) 二野(胸区) 1. 常规LND：包括全胸段食管旁、隆突 下和左、右支气管旁LN。 2. 扩大LND：(1)＋右胸顶LN、RNL、 气管旁LN。 3. 全LND：(2)＋左胸顶LN、RNL、 气管旁LN。

  16. 淋巴结的清扫范围(Bumm,1994) 三 野(颈野) 上至环状软骨，下至锁骨上缘 包括肩胛舌骨肌及颈静脉一并切除

  17. 淋巴结的清扫范围结果比较 Isono(1997)综合报告 3－FL 2－FL 病 例 数 1791 2799 LN转移率％ 73 59 手术死亡率％ 2.8 4.6 VP％ 20 14 5－Sur % 34 27

  18. 淋巴结的清扫范围结果 （1991－1994，N＝230） 福建省肿瘤医院 LN（＋）：颈部LN 41.7% 上段食管癌 59.3％ 中段食管癌 39.3％ 下段食管癌 23.3％ 并发症率：22.1% 死亡率：1.7% 5－SR：40.9% LN(+) 24.0%

  19. 对 3－FL、2－FL的LND 评价 • 3－FL清扫适用于(1)气管分叉以上 的肿瘤 (2)具有淋巴结转移 • 耗时长(平均8h), 出血多(平均1000ml） • 存在的问题：出现LNM，能外科根治吗？ 真能提高生存率吗？ 目前缺随机对照研究 颈野清扫能用RT代替吗？ 哪一部分患者可获益？

  20. 胸腔镜食管癌切除术 Vedio-assisted Thoracic Surgery(VATS) 目前认为的适应征： 1. 肿瘤无食管外侵犯 2. 无淋巴结转移 霍文逊等报道52例 无手术死亡及严重并发症。

  21. 胸腔镜食管癌切除术 争论点： 1. 能减少创伤吗？ 2. 符合肿瘤原则吗？ No-touch 技术 整块连续清扫

  22. 食管癌的综合治疗 • 术前放疗 1998年(英国)食管癌协作组报告1147例(Meta分析7组)显示对潜在可切除的食管癌提高2、5年生存率分别3％、4％。 张汝刚 未显示提高生存率。 殷蔚伯 可提高生存率。 多数学者认为可提高切除率降低局部复发率。

  23. 食管癌的综合治疗 术后放疗： 仍有争论。 朱海文等(1998年)报道Ⅰ －Ⅱ期根治术 生 存 率 1-sur 2-sur 3-sur 单纯手术(72例) 87.5 69.4 41.7 OR＋RT(31例) 90.3 83.9 74.2 P >0.05 >0.05 <0.05 陈甲信（广西)，没有统计学意义。

  24. 食管癌的综合治疗 术后化疗： JCOG 在98年ASCO会上报告一组随机对照研究结果： 5-sur(total) pN0 pN1 OR alone (100pts) 45.1 72.4 35.5 OR+CT (105pts) 48.3 60.3 43.7 P均>0.05 Cisplatin 70mg/m2 +Vindesin 3mg/m2 2段

  25. 食管癌的综合治疗 术前放化疗： 1997年Bosset-JF et al报告多中心协作随机试验结果：139例 OR alone 143例 OR+Chemo-radio 延长无瘤生存，不提高总生存期。 1998年Kolh-P et al报告相同结果，经多因素分析，预后的独立因素仍是T、N。

  26. 食管癌的综合治疗 术前放化疗： Tsujinaka et al等报道T4期胸上段食管癌例64例 治疗方式 病例 5－SR OR 37 27％ OR ＋CRT 27 42％ 认为：Down-stage, 提高切除率, 提高生存率 • Am J Sung, 1999;177(6): 503

  27. 食管癌的综合治疗 Lehnert T 综述30多个PRCTs （ British J of Surg. 1999.86：727） 综合治疗不能改善 食管癌的预后。

  28. 食管癌的综合治疗 1.存在的问题 ： 化疗药物的选择？ 化疗强度？ OR、RT、CT如何配合？ 如何实现个体化？ 2. 研究及评估方法的缺陷 （1）疗效评估手段不准确 （2）统计方法引起的结果偏倚 （3）Downstage引起的对照组的不客观性

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