Alvorlige hendelser i perioden 11.12.03 – 24.02.04

1. Alvorlige hendelser i perioden 11.12.03 – 24.02.04 Presentert på Sikkerhetsforums møte den 25.2.2004

2. Presentasjonens innhold • Gasslekkasje Valhall PCP 12.1.2004 • Alvorlig ulykke Transocean Searcher 31.1.2004 • Ptils gransking av helikopterhendelser • Brev til næringen om varsling og melding

3. Gasslekkasje Valhall PCP 12.1.2004

4. Bilde fra ventil m/smørenippel

5. Hendelsesforløp • Ventiltekniker skulle smøre 20” seksjoneringsventil • Lekkasje oppsto etter demontering av endelokk kl 1753 • Prøvde å sette på endelokk, måtte gi opp pga gass og temperatur • Løp til SKR for å varsle • Områdetekniker sjekket lekkasje og bekreftet til SKR • SKR iverksatte ESD 2 kl 1806 og det ble gitt ordre om mønstring • Trykkavlasting fullført 1824 • Deluge utløst kl 1833-1836 pga strømkutt • POB klar kl 1846

6. Konsekvenser • Ingen personskader • Utslipp beregnet til 0,018 kg/s • Tapt produksjon

7. Direkte årsaker • Utett smørenippel • Smørenippel holdt ikke tett mot prosesstrykk (378 psig) • Ikke avdekket hvorfor nippel ikke holdt tett • Ingen synlige mekaniske defekter på fjær, kule eller sete

8. Bakenforliggende årsaker • Utsettelse av utskiftingsprogram for smørenipler • BP hadde identifisert svakheter og planlagt utskifting i 2001/2002. Oppgave nedprioritert • Arbeid på trykksatte systemer • Etablert praksis med å smøre under trykk avviker fra instrukser • Sikkerhetsmessig klarering • Arbeidstillatelse gitt, men den omfattet kun kaldt arbeid og omfattet ikke åpning av HC-systemer

9. Håndtering av fare- og ulykkessituasjon • Det tok 13 minutt fra SKR fikk informasjon til ESD 2 ble iverksatt • ESD 2 ble aktivert, men SKR var ikke kjent med at trykkavlastning måtte aktiveres i tillegg • Personelloversikten var ikke komplett før etter 46 minutter • Mangelfull loggføring. Hendelsesforløp ble ikke dokumentert som forutsatt i styringsforskriften § 18 om innsamling, bearbeiding og bruk av data og § 19 om registrering, undersøkelse og gransking av fare og ulykkessituasjoner

10. Identifiserte svakheter • Nippeltypen skulle vært skiftet ut i en kampanje for ca. to år siden • En gammel type nippel ble satt inn etter at ny og forbedret type var tilgjengelig på innretningen • Det utføres smørejobber på trykksatte system, med kun en enkel kuleventil som barriere • Det er uklare prosedyrer og instrukser for smøring av ventiler • Jobben var ikke tilstrekkelig planlagt ut fra hvilke feilscenarier som kunne oppstå • SKR har brukt 13 minutter på å iverksette ESD 2 og har ikke hatt tilstrekkelig oversikt til å trykkavlaste rett område • Personelloversikten var ikke komplett før etter ca 46 minutter

11. Alvorlig ulykke ved øvrerørhåndteringsarm Transocean Searcher 31.1.2004

12. Sett fra URA operatørs posisjon. Ca 4 meter over fingerbordet

13. Sikt fra manrider winch operatør posisjon

14. Hendelsesforløp (forenklet) • Boredekksarbeider ble løftet opp i boretårn i ridebelte for å åpne manuell elevator • ”Tool box talk” pr. radio og ”Buddy Check” ble utført før arbeidet startet • Under arbeidet ble boredekksarbeideren bedt om å rette en feil på fingerbordet (på vei ned igjen) • Ingen spesielle tiltak ble iverksatt ifb med dette • Da boredekksarbeideren var på fingerbordet ble øvre ”rackingarm” brukt til å flytte et ”stand” borerør og han ble klemt mellom armen og borerør

15. Konsekvenser • Klemskade i skulder • Sendt til land for undersøkelse • Fraværskade

16. Direkte årsaker (foreløpig) • Mangelfull planlegging og ledelse på boredekk • Mangelfull kommunikasjon • Mangelfulle kommunikasjonsrutiner (beskjed bekreftelse) • Ledelse ved endringer

17. Bakenforliggende årsaker (foreløpig) • Alternative metoder for å unngå bruk av ridebelte ikke vurdert • ”Løfteleder” ikke utpekt • Ridebelte oppgaver betraktes som standard • Vedlikehold av fingerbord • Manglende identifisering av risiko blant de involverte

18. Håndtering av fare- og ulykkessituasjon • Svikt i varslingsrutiner både hos Statoil og Transocean • Ptil ble varslet pr. telefon etter 12 timer – skriftlig varsel mottatt etter 16 timer

19. Gransking av helikopterhendelser

20. Oppgaven • Begrunnelse for oppgaven: Styringsforskriften § 19 • Gransking gjennomføres i samarbeid mellom LT og Ptil • Omfatter følgende hendelser: • Ringhorne, uanmeldt landing 6.11.2003 • Ringhorne, nær uanmeldt landing 21.1.2004 • Transocean Searcher, stag på hale hektet i nettet på helidekket 9.1.2004

21. Granskingen har til hensikt å klargjøre • det faktiske forløpet og konsekvensene av hendelsene • avvik som foreligger fra krav, framgangsmåter og prosedyrer • menneskelige, tekniske og organisatoriske årsaker • hvilke barrierer som har sviktet, årsaker til barrieresvikt og eventuelt hvilke barrierer som burde ha vært etablert • hvilke tiltak som bør settes i verk for å hindre tilsvarende fare- og ulykkessituasjoner

22. Likelydende brev om varsling og melding

23. Bakgrunn for brevet • enkelte operatører verken varsler eller melder ihht OF §11 • manglende varsling av fare- og ulykkessituasjoner som under ubetydelig endrede omstendigheter kunne ha ført til………. • for sen varsling, kan ta timer og opp mot døgn • balanse mellom varsling og melding er stort sett OK • manglende varsling/melding kan hindre tilsynsmyndigheten i å utføre sine arbeidsoppgaver og kan vanskeliggjøre likebehandling