CNS-infektioner Meningit och encefalit

1. CNS-infektionerMeningit och encefalit Johanna Sjöwall ST-läkare, Infektionskliniken Östergötland

2. Vårdprogram • Bakteriella CNS-infektioner (101 sidor) • Virala CNS-infektioner (88 sidor) • Infektionsläkarföreningens hemsida: www.INFEKTION.NET JS 121012

3. CNS-infektioner • Bakteriella • Virala (vanligast) • Parasiter • Svamp • Meningit • Encefalit • Myelit • Hjärnabscess • Neurokirurgiska infektioner JS 121012

4. Bakteriella CNS-infektioner • Relativt ovanliga, men potentiellt livshotande! • Bör alltid finnas i åtanke som diff.diagnos! • CNS unik infektionsmiljö (skyddad av ben och meninger) - tryckstegring - blod-hjärnbarriären (avskiljd cirkulation) - immunprivilegierat område (mindre utv immunförsvar) - dålig regenerationsförmåga (irreversibel vävnadsskada) • Samspelet mellan patogener och värdens immunförsvar bidrar till neurologisk skada JS 121012

5. Patofysiologi • Bakterieinvasion leder till inflammatorisk kaskadreaktion (cellinvasion, toxiner, inflammatoriska mediatorer) • Ödem • Ökat intrakraniellt tryck • Minskad cerebral blodperfusion och hypoxi • Destruktion av nervceller och vävnadsskada • Nedsatt funktion JS 121012

6. Epidemiologi • 1994-2007: 1014 rapporterade fall av ABM hos vuxna (> 16 år) i Sverige • Borrelia burgdorferivanligaste bakteriella orsak (räknas ej till ABM) • S. pneumoniaedominerande patogenen (52%) • N. meningitidis (12%) – drabbar yngre åldersgrupper (15-24 år) • H. influenzae(6%) • Staf. aureus(4%) • Betahemolytiska streptokocker (4%) • L. monocytogenes(4%) • Övriga (bl.a. gramneg tarmbakterier, 5%) • Okänt (13%) • Ökad frekvens av ABM med stigande ålder JS 121012

7. Anamnes • Insjuknande (tidsförlopp) - meningitsymtom? • Föregående infektion (luftvägar, öron, sinuses)? • Tid skalltrauma, CNS-sjukdom, likvorré • Aktuella sjukdomar - medicinering • Immunosuppression • Reseanamnes • Epidemiologi • Insekts- eller fästingbett • Hudutslag (lyft på täcket!) JS 121012

8. Septiska embolier (petekier) JS 121012

9. Status • Allmäntillstånd – vakenhetsgrad (RLS, GCS) • BT, puls • MoS • Öron, näsa • Nackstyvhet • Hjärta • Lungor • Buk • Hud • Neurologiskt status (pupiller, fokalneurologi mm) JS 121012

10. Klinisk bild • Misstanke om ABM bör alltid väckas vid fall av akut neurologisk påverkan! Den kliniska bilden är ofta atypisk. • Feber • Huvudvärk* ca 50% 95% har minst 2/4 spt. • Nackstyvhet • Medvetandesänkning • Psykomotorisk oro (tänk ökat ICP – medv grad!) • Fokalneurologiska symtom • Illamående, kräkningar, hyperventilation • Epileptiska kramper * i kombination med ljus- och ljudkänslighet JS 121012

11. Oklar medvetslöshet - vanligaste orsaker • ABM/CNS-infektion – mest akut och allvarlig! • Intoxikation • Metabol rubbning/diabeteskoma • Andningsinsufficiens • Cerebrovaskulär sjukdom/stroke = MIDAS!!! JS 121012

12. Initial handläggning • Måste ske snabbt! Mortalitet ökar med 30% för varje timme utan behandling! • Behov av intensivvård? • Kort anamnes och status (medv grad!) • Syrgas • Vätska (två grova infarter) • Odlingar (blod, svalg, NPH, urin) och rutinprover • Snabbtest avsbakterieantigen (likvor, urin) • DT huvud (vid medv sänkning risk för inklämning!) • Lumbalpunktion (visuell us, tryckmätning, odlingar, direktmikro, celler, laktat, glukos, proteinprofil, spec virus- och bakterieanalys) • Kortison iv (betametason 8 mg) • Antibiotika (Meropenem, ev antiviral behandling med Aciclovir) Behandlingen får INTE fördröjas av undersökning/provtagning! JS 121012

13. Vad visar likvoranalys vid ABM? • Grumlig likvor? • Högt celltal i likvor (pleocytos*) > 1000 x 106/l: polynukleär dominans (ev. mononukleär dominans i tidigt skede) • Förhöjt laktat (> 3,5 mmol/l) • Kraftig albumin/proteinstegring (> 1 g/l = barriärskada) • Lågt likvorglukos (< 2 mmol/l), eller låg likvor/plasma glukoskvot (< 0,4) *pleocytos: > 5 x 106 celler/l likvor JS 121012

14. Behandling Empirisk behandling i akutskedet (okänd etiologi) • Kortison (Betametason 8 mg) strax innan antibiotikabehandling! • Samhällsförvärvad ABM hos vuxna: Cefotaxim/ceftriaxon + ampicillin alt. Meropenem • Immunsupprimeradpat (överväg svampbeh!) Meropenem alt. ceftazidim + ampicillin + vancomycin/rifampicin Utlandsvistelse: risk för resistenta bakterier! JS 121012

15. Smittskydd • ABM (invasiv infektion)skall smittskyddsanmälas! • Ab-profylax (meningokockinfektion) • Vaccination Hib, Mc, Pnc (ffa vid aspleni, men även efter genomgången ABM) JS 121012

16. Uppföljning • Utredning av predisponerande faktorer (primär och sekundär immunbrist, skalltrauma mm.) • Neurorehab (neuropsykiatriskt utredn, rehabilitering) • Postinfektiös epilepsi • Hörselnedsättning (upp till 19% av vuxna) JS 121012

17. Prognos • ABM viktig orsak till död och permanenta neurologiska resttillstånd hos vuxna och barn • Morbiditet ca 30% i neurologiska resttillstånd (Sverige) • Mortalitet 10-14% (beroende på bakteriell etiologi) • Prognostiska faktorer: • Orsakande bakterie (ffa pneumokocker, listeria, staf. aureus, gramnegtarmbakt – föreligger resistens?) • Stigande ålder • Underliggande sjukdomar (immunosuppression) • Den kliniska bilden (medv grad, kramper, fokalneurologi, hypotension vid inkomst, låg nivå likvor-Lpk) • Tid till adekvat behandling JS 121012

18. Neurokirurgiska CNS-infektioner • Postoperativ meningit • VP-shuntinfektion • För övrigt, se vårdprogram. JS 121012

19. Virala CNS-infektioner • Virus vanligaste orsak till infektioner i CNS • Incidens 1,4-2,2/100 000 i Sverige • Majoriteten utgörs av självbegränsande akuta aseptiska meningiter (incidens 10-20/100 000) • Viral meningoencefalitanmälningspliktig sjukdom sedan 2004 • Annat infektionspanorama senaste halvseklet (MPR-vaccin, utrotning av polio, förbättrad diagnostik, utlandsresa mm) JS 121012

20. Definitioner • Encefalit:spt/statusfynd talande för hjärnengagemang (fokalneurologi, kramper, medv påverkan, förvirring) i komb med feber och neuroradiologiska fynd, pleocytos • Aseptisk (serös) meningit: spt/statusfynd förenliga med meningit, avsaknad av encefalitspt, bakteriell orsak osannolik, pleocytos • Myelit: spt/statusfynd talande för ryggmärgspåverkan (pareser, sensibilitetsnedsättning, ev MRT-fynd), pleocytos JS 121012

21. Etiologi CNS-infektion kan uppkomma i smb med primärinfektion eller vid reaktivering av virus Encefalit • Herpes simplex (HSV ffa typ 1) – allvarligt, akut tillstånd! • Varicellazoster virus (VZV) • TBE-virus • Cytomegalovirus (CMV, ofta hos immunosupprimerade) • Epstein-Barr virus (EBV) • Humant herpesvirus 6 (HHV-6, ffa stamcellstransplanterade) • Influenzavirus • Puumala hantavirus (sorkfeber, nefropathiaepidemica) Meningit • HSV (ffa typ 2) • VZV • CMV • EBV • HHV-6 • Enterovirus – vanligaste orsak till virusinfektion i CNS! JS 121012

22. Symtom • Varierande symtomatologi och allvarlighetsgrad beroende på CNS-engagemang • Prodromalfas vanligt: Feber, huvudvärk, allmän sjd-känsla • Tillkomst av varierande grad av symtom: - desorientering - sänkt medvetandegrad - personlighetsförändring - kramper - dysfasi - pareser JS 121012

23. Handläggning • Omedelbar handläggning vid misstanke om viral encefalit! • Kort anamnes, status • DT hjärna med iv. kontrast ( om MRT ej tillgänglig) • Lp (sedvanlig provtagning inkl. virusdiagnostik med PCR) • Serumprov för infrysning (senare ak-analyser) • S-TBE IgM (om säsong) • Luftvägs-PCR • EEG vid kramper • Aciklovir 10-15 mg/kg x 3 iv. i komb med antibiotika om bakteriell genes ej helt kan uteslutas • Kortison vid misstänkt myelit JS 121012

24. Diagnostik • PCR viktigast i akutdiagnostiken (under viremifas) • Serologi (ak-utvecklig dröjer 1-2 veckor efter smittotillfälle) JS 121012

25. Uppföljning • Återbesök – resttillstånd (kogn, motorik, hjärntrötthet, depression) • Behov av förlängd sjukskrivning? • Neurorehabilitering JS 121012