TEMA:Hirsutism

1. TEMA:Hirsutism Efectuat: Cobzac Vitalie grupa 1416 Profesor: Nadejda Codreanu

2. Hirsutism (din lat. hirsutus)- tip masculin decreştere a părului la femei.

4. Hirsutismul trebuie diferenţiat de aşa patologii ca hipertricoza (creştera excesivă a părului pe corp) şi virilizm (apariţia la femei a caracterelor sezuale secundare masculine unde hirsutismul este una din manifestările acestui sindrom)

5. Controlul endocrin – hormonii determi- nanţi în distribuţia normală a părului la ambele sexe sunt androgenii. Există 3 androgeni circulanţi principali la femei: -dehidroepiandrosteronul produs în suprarenalе; -androstendionulcare este produs în mod egal în suprarenalе şi ovar; -testosteronulsecretat de ovar şi suprarenalе şiformat în ţesutul extraglandular din dehidroepiandrosteronul şi androstendionul circulanţi. Controlul creşterii şi distribuirii normale a părului

6. Producţia androgenilor dinsuprarenalе este reglatăîn primul rînd de adrenocorticotropină (ACTH), în timp ce secreţia androgenică ovariană este reglată de hormonulluteinizant (LH). Aceşti androgeni diferiţi trebuie transformaţi în testosteron sau dihidrotestosteronînainte de a se legade receptorul androgenic al celulelor-ţintăşi induce un răspunsandrogenic. Astfel, androgenii suprarenalieni virilizează numai în măsura în care servesc ca precursori pentru testosteron şi dihidrotestosteron

7. 25% 50% 90% 100% 25% 50% 10% 0%

8. Relaţii între creşterea părului şi androgeni la indivizii normali: -creşterea genelor, sprîncenelor şi a părului de pe corp nu este dependentă de androgeni; -părul axilar şi pubian este sensibil la mici cantităţi de androgeni; -creşterea mai accentuată a părului în aceste regiuni începe în momentul adrenarheisub controlulandrogenilor suprarenalieni şi este aproximativegală la bărbaţi şi femei; -creşterea părului în anumite regiuni,cum ar fi faţa, triunghiul pubian superior, pieptul şi urechile,este mai tipică bărbaţilor şi necesită niveluri mari de androgeni produşi de testicule; -părul scalpuluiprezintă regresie mediată androgenic dinmotivul că diferite regiuni ale corpului răspund diferit la acelaşiandrogen; -diferenţele regionale în responsivitateaandrogenică a creşterii părului la indivizii normali poate fi, de asemenea,consecinţa diferenţelor regionale în cantitatea de receptoriandrogenici din foliculul pilos, ce poate fi determinat ereditar.

9. Factorii genetici - în pofida nivelurilor hormonale similare, • distribuţia părului variazăîntre indivizi şi între diferite grupuri • etnice şi rasiale: • -albii cu păr negru şi cu ten închis de oricaresex au tendinţa de a fi mai hirsuţi decît persoanele blondesau cu tenul deschis; • -asiaticii, indienii americani şi negriisunt în medie mai puţin hirsuţi decît albii; • -asiaticii au părulfacial şi corporal redus cu excepţia regiunilor axilare şi pubienе; • -indienii americanirareori dezvoltă alopeţie. • Heterogenitateatipurilor de păr există, de asemenea şi în cadrul • unei familii. Moştenirea tipului de păr este complex şide natură poligenică.

10. Alţi factori: -îmbătrînirea este o condiţie esenţială pentruunele tipuri de dezvoltare a părului. Spre exemplu la bărbaţipărul de pe trunchi şi extremităţi mai creşte adeseori cîţiva anidupă ce nivelul maxim al androgenilor plasmatici afostatins şiinvers, pierdereaandrogenilor poate să nu aibă carezultat diminuarea creşterii normale a părului la bărbaţi saucompleta anulare a hirsutismului la femei. -sarcina în primultrimestru de sarcinăîn mod obişnuit are o creştere a pilozităţiipe faţă, extremităţi şi sîni, datorită creşterii concentraţiei sangvine de LH; -menopauza este deseori asociată cu pierderea părului din regiunile pubiană, axilarăşi extremitеţi,pe cînd creşterea părului pe faţă se intensifică la femeile înpostmenopauză.

11. CREŞTEREA ŞI DISTRIBUIREA PATOLOGICĂ A PĂRULUI • Virilizarea şi defemenizarea – sînt cele mai grave consecinţe în caz de exces androgenic marcat de orice etiologie.

12. Medicamentele -creşterea excesivă a părului poate fi cauzată de medicamente care îşi exercită efectele independent de androgeni şi nu produc defeminizaresau virilizare. Astfel de medicamente sunt:fenitoinul, minoxidilul, diazoxidul, ciclosporinaşi hexaclorbenzenul; Creştereapărului produsă de aceste medicamente are caracterulpărului fin de pe corp. Unii progestativi sintetici au activitate androgenică.

13. Procese tumorale ca: -adenomul şi carcinomul suprarenalian; -tumorile ovariene ca adrenoblastomul care secreta directandrogeni şi tumorile Krukenbergale ovarului care stimulează ţesutul stromalovarian înconjurător; Debutul rapid al creşterii părului, cu sau fără semne însoţitoare de virilizare francă, Sugerează o sursă neoplazică de androgeni;

14. -adenomul hipofizar cu hipersecreţie de ACTH (Boala Cushing) ce duce la hipersecretie de cortizol

15. Boala ovarelor polichistice - cea mai frecventă cauză ahiperandrogenismului ovarian. Această afecţiune are manifestеri ca acnee, hirsutism, amenoree, obezitate şi virilizareinstalarea pubertară aanovulaţiei cronice, ovare chistic mărite. În aceasta boala nivelul crescutal LH-ului plasmatic determină secreţie androgenică mărită de către celulele stromale şi tecale ale ovarului.

17. Forme atenuate de hiperplazie suprarenalianе (sindromul adrenogenital) - suprarenalapoate fi sursa excesului androgenic în absenţa unei tumori. • Defectele ereditare în steroidogeneza suprarenaliană • (hiperplaziasuprarenaliană congenitală), cum ar fi • deficitulde:-21-hidroxilază (P450C21), • -11β-hidroxilază (P450C11B) • -izomeraza 3β-hidroxisteroid • -dehidrogenază (3β-HSD), • Fiecare din aceste deficienţe enzimatice este însoţită de hirsutism sau virilizare cu cicluri neregulate pot apărea la momentul pubertăţii sau la maturitate.Manifestările clinice nu se deosebesc de boala ovarelor polichistice.

18. Deficienţa de 21-hidroxilază cu debut întîrziat este cea mai frecventă formă a sindromului adrenogenital, incidenţa acesteia în populaţia femeilor hirsute, oligomenoreice, este de 1-5%. Constă în secreţia insuficientă de cortizol de către suprarenale. Cu scopul de compensare a deficitului de hormoni steroizi, suprarenalele vor produce cantităţi mari de hormoni androgeni.

20. Hirsutismul idiopatic Termenul hirsutism idiopaticse aplică femeilor cu semne de excesandrogenic, dar cu menstrenormale, ovare cu dimensiuni normale, fără evidenţa uneitumori a suprarenalei sau ovarului şi funcţie suprarenalianеă normală. Este prezentă o uşoară creştere a androstendionului şi testosteronuluiplasmatic la femei,însă rata produceriitestosteronului este crescută, darîntr-un grad maimic decît lapacientele cu boala ovarelor polichistice.

21. Experienţa dobîndită cu antiandrogenii ciproteron acetat şi flutamidă indică faptul că această formă de hirsutism estemediată androgenic, întrucît terapia are ca rezultat o ameliorare. Unele femei cu diagnostic prezumtiv de hirsutism idiopatic au de fapt o formă uşoară sau de debutde boală a ovarelor polichistice, dar la mai multe femei hirsutismulnu este însoţitsau urmat de semne ale disfuncţiei ovariene hirsutismul lor este în principalun defect cosmetic.

22. FORME RARE • Leprechaunism –sindrom caracterizat prin nanism esenţial în care se ascociaza undismorfism caracteristic , caşexie extremă, întîrziere în dezvoltarea psihomotorie, hirsutism, hipertrofie a organelor genitale externe, hipoglicemie si calcificari viscerale.

23. Sindromul Berardinelli – lipodistrofie congenitală generalizată ce se caracterizează prin absemţa ţesutului celulo-adipos, rezistenţă la insulină, acromegalie, hepatomegalie, concentraţia crescută a trigliceridelor plasmatice, hipertensiune arterială, retard psihomotor şi hirsutism.

24. EVALUAREA DIAGNOSTICĂ

25. Anamneza este luată cu o atenţie particulară la ingestia de medicamente, la detalii ale dezvoltăriipubertare, istoricul menstruaţiei şi relaţia lor cu debutulcreşterii excesive a părului. • Examenul fizic este direcţionatcătre stabilirea locurilor de creştere apărului androgen-dependent(pubian, axilar, facial, pe trunchi şi extremităţi) şi evaluarea semnelor de virilizare carecorelează hiperproducţia deandrogeni şi cresc suspiciunea pentru neoplasmele producătoare de androgeni.

26. Astfel de semneinclud: -îngroşarea vocii -calviţia temporală -clitoromegalia -creşterea maselor musculare ale centuriiscapulare. Semnele de exces cortizonic: -pletoră; -obezitatecentripetă -striuri şi pachete de grăsimedorso-cervicale şisupraclaviculare.

27. Gradul de pilozitate după scara Feriman-Golwei

29. Scorul total după scara Feriman-Golwei se apreciază: -indicele hirsutic normal – 1-7 puncte -pilozitate limitrofă – 8-12 puncte -hirsutism – mai mult de 12 puncte

30. Testele de laborator includ: -măsurarea androgenilor sericidehidroepiandrosteronului-sulfat maimari de 22 μmol/l (8000 ng/ml) sauale testosteronului sericpeste 7 nmol/l (2 ng/ml) sugerează surse neoplazice ale excesului androgenic, de asemenea se măsoară concentraţia ACTH şi prolactinei; -în sindromul Cushing -prezentă excreţiaurinară a cortizonuluiliber şi se efectuează testul desupresie cu dexametazon„peste noapte“ care este negativ; -pentru sindromul adrenogenital testul de stimulare cu ACTH şi măsurarea17-hidroxiprogesteronuluiplasmatic; -radiografia, RMN sau tomografia computerizată a ovarelor şi a glandelor suprarenale care pot fi mărite sau micşorate;

32. > 2 ng/ml 0,8<T<2 ng/ml > 7 mcg/ml > 7 mcg/ml normal normal 3-8 ng/ml < 3 ng/ml > 8 ng/ml răspuns normal răspuns anormal

33. TRATAMENT • Invaziv: -extirparea tumorii (suprarenale, ovariene sau hipofizare) -extirparea ovarului polichistic • Neinvaziv: 1)medicamentos a)supresia secreţiei hormonale ovariene cu contraceptive combinate cînd restabilirea fertilităţii nu este un obiectiv, se foloseşte progestativul cu cele mai mici efecte adverse androgene (cum sunt desogestrelul sau norgestimatul) şi estrogeni la cele mai scăzute doze eficace; b)supresia hiperproducţiei suprarenale cu mici doze de dexametazonă sau prednizolonă, este cea mai folositoare în deficitul de 21-hidroxilază cu debut tardiv; c)antagonizarea efectelor androgenice la nivelul folicululuipilos cu antiandrogeni: -ciproteronacetatnu se mai utilizează pe scară largă; -flutamida antagonist al receptorului androgenic,dar poate determina insuficienţă hepatică; -spironolactona are o acţiunedublă, de blocare a receptorilor androgenici şi inhibare a producţieiandrogenice, este util ca terapie alternativă; -cimetidina deasemenea se leagă de receptorii androgenici şi acţionează caun antagonist androgenic, dar nu are efect general întratamentul hirsutismului; -finasteridul inhibitor de 5α-reductază a fost folosit cu succes pentru acest scop, dar poate determinaefecte toxice la făt dacă traversează placenta; -drosperidon şi janine blochează receptorii androgenici; d)obezitate însoţită de hirsutism – metformen; e)supresia sintezei hipofizare a prolactinei în hiperprolactinemie – bromocriptin, dostinex şi janine. Dacă este întreprinsă terapia farmacologică, pacienta trebuiesfătuită să încerce un tratament de 6 luni pentru o evaluare.

34. 2)terapia cosmetică - orientatе spre mascarea sau îndepеrtarea părului din zonele expuse ale pielii. Poate fi: -decolorare a părului cu perhidrol; -metode de îndepărtare a părului a)depilatorii - îndepеrtarea părului de la suprafaţa pielii Rasul Depilatoare chimică cu utilizarea mercaptanilor, acidul tioglicolic, care reduc legăturile disulfidice din lanţurile peptidice ale keratinei. Fibra părului se umflă şi se înmoaie pînă la o consistenţă la care poate fi spălată uşor de pe piele.

35. b)epilatorii - îndepărtareapărului intact cu rădăcină Epilare cu ceara -cea mai veche si raspanditămetodă de înlaturare a părului este o metoda eficienta dar foarte dureroasă, constă în aplicarea cerii fierbinţi pe sectorul dorit a pielii, se aplică apoi tifon, se aşteaptă răcirea cerii şi apoi rapid se dezlipeşte. Epilare definitiva cu laser- laserul distruge radacina firului de părprin emiterea unei unde de luminăîn radacina. Epilare definitiva cu IPL(lumina intens pulsata) -lumina intensă traverseaza tesutul pielii pînă cînd loveşte radacinile părului. Bulbul este de obicei acolo unde există cea mai mare concentraţiede melanină, opus axului restului fir de păr.Cînd lumina loveste melanina, ea este transformatăîn energie caldă. Bulbul si cea mai mare parteaxului părului este vaporizat instant.Căldura intens radiată de păr distruge de asemenea rădăcina păruluişi foliculul pilos. Este recunoscut de asemenea că conversiunea luminii calde directe are loc direct în capilare care aduc sînge nutritiv folicului pilos.