BRULURES CAUSTIQUES DU TRACTUS DIGESTIF SUPERIEUR

1. BRULURES CAUSTIQUES DU TRACTUS DIGESTIF SUPERIEUR Dr A. DECLERCK Hôpital Saint-Louis

2. Introduction • Urgence potentiellement grave • Prise en charge médicochirurgicale de plusieurs mois : - Lésions initiales - Complications immédiates et secondaires - reconstruction ultérieure • Pronostic incertain

3. Caractéristiques des lésions selon le produit ingéré________________________________ • Eau de Javel (oxydant)……....Estomac • Ammoniaque ………………..Hémorragies et lésions pulmonaires par voie aérienne • Bases fortes (Destop)………..Œsophage • Acides forts………………… Estomac • Rubigine : acide faible, puissant chélateur du calcium  hypo CA et troubles hémostase.

4. Prise en charge initiale________________________________ • Avant hospitalisation : - nature du produit, association médicamenteuse. - pas de sonde ni de lavage gastrique, pas d’« antidote ». - laver les téguments atteints. - asseoir le patient. - transfert en milieu adapté.

5. Prise en charge initiale(2)________________________________ • PEC hospitalière : - bilan pré-op large - examen clinique : recherche perforation gastrique ou oesophagienne, corriger état de choc ou détresse respiratoire - RP et ASP (coupoles) - Urgence = endoscopie digestive sauf en cas de perforation

6. Critères clinico-biologiques de Gravité :________________________________ • Ingestion Massive : Acide - Base Fort (> 150ml) • Troubles de la Crase Sanguine • Acidose • Troubles Psychiques • Péritonite

7. Evaluation des lésions digestives = Fibroscopie oeso-gastro-duodénale Conditions de réalisation • En USI • 3 heures < ingestion < 6 heures • En présence du chirurgien • Sans sédation • Aspiration efficace • Pas de rétro-vision • Exploration non exhaustive si dangereuse • Schéma détaillé des lésions • A renouveler selon le contexte

8. Classification endoscopique des lésions • Stade 1: Pétéchies - Erythème • Stade 2: Ulcérations • 2a: linéaires ou rondes • 2b: circulaires ou confluentes • Stade 3: Nécrose • 3a: localisée (en îlots) • 3b: étendue • Stade 4: Perforation Contractilité

9. Lésions caustiques Aspect congestif et hémorragique de l’oesophage Photo : M. Lémann

10. Lésions caustiques Plages de nécrose oesophagienne Photo : M. Lémann

11. Lésions caustiques Nécrose oesophagienne diffuse Photo : JM Gornet

12. Lésions caustiques Nécrose gastrique partielle avec muqueuse congestive, hémorragique Photo : M. Lémann

13. Lésions caustiques Nécrose gastrique étendue Photo : JM Gornet

14. Evolution des lésions caustiques Cicatrisation sans séquelles Diffusion précoce de la nécrose aux organes de voisinage Perforation, hémorragie secondaires (21 jours) Sclérose cicatricielle (oesophage 3 mois, pharynx 6 mois) Distinction œsophage - estomac Risque de diffusion (œsophage) Risque de sténose (œsophage) Pouvoir de cicatrisation (estomac)

15. Attitude thérapeutique - Lésions oesophagiennes Stade 3b Stade 1 Stade 2a Stade 2b - Stade 3a Jeun 21j NPT Jeun 8 j Alimentation immédiate FOGD FOGD Jeun15 j Guérison Guérison Fibroscopie trachéo- bronchique Guérison = 0 Sténose TOGD Bypass chirurgical 3ème mois Dilatation endoscopique 6ème sem. Oesophagectomie ± thoracotomie en urgence Guérison Echec

16. Attitude thérapeutique - Lésions gastriques Stade 1-2a Stade 2b - Stade 3a Stade 3b Jeun 8 j NPT Laparotomie exploratrice en urgence Alimentation immédiate FOGD Ulcérations Nécrose Jéjunostomie Jeun 15 j 21 j FOGD Gastrectomie totale Anastomose oeso-jéjunale ou oesophagectomie Sténose antrale TOGD Gastrectomie partielle 3ème mois

17. Observation 1 • Eau de javel diluée • Examen : RAS • FOGD « quand même » • RAS – stade 1 • Consultation Psychiatrique • Observation 24 heures

18. Observation 2 • Présentation • Drame - Agitation • Asphyxie • Produit concentré • Eau de Javel, Destop, Acide chlorhydrique • Examen • Etat de choc, brûlures de l’oropharynx • Dyspnée, contracture abdominale FOGD Nécrose oeso-gastrique diffuse Oeso-gastrectomie en urgence

19. Evaluation des lésions ORL • Lésions ORL chez 40 % des patients • Clinique = troubles déglutition, dysphonie, dyspnée laryngée. • Fibroscopie ORL lors de l’intubation, ou en post-opératoire si malade déjà intubé (pas d’extubation sans examen ORL). • Sanction = trachéotomie si brûlures importantes.

20. Evaluation des lésions trachéobronchiques • Atteinte par fausse route ou produit volatil • Si chirurgie prévue : réalisation impérative d’une fibroscopie trachéobronchique en pré-op. • L’atteinte respiratoire conditionne le pronostic immédiat. • 2 types lésions : - inhalation (lésions diffuses surtout droites) - diffusion depuis l’œsophage (paroi postérieure de la trachée, carène, BSG) • Si atteinte respiratoire = Contre-indication au stripping.

21. Oesophagectomie sans thoracotomie par stripping

22. Stripping de l’œsophage

23. Nécrose oeso-gastrique totale

24. Brûlure trachéo-bronchique par contiguïté Patch pulmonaire

25. Nécrose étagée du grêle

26. Exérèses élargies aux organes de voisinage • Conséquence d’ingestions massives de produits concentrés ou d’un retard dans la prise ne charge thérapeutique • L’extension de l’exérèse au duodéno-pancréas ne s’accompagne pas d’une mortalité prohibitive • Les limites raisonnables de l’exérèse sont les nécroses intestinales massives • L’extension secondaire de la brûlure après l’exérèse initiale est fréquente • Les exérèse coliques étendues compromettent la reconstruction œsophagienne

27. Particularités anesthésiques • Difficulté principale = abord trachéal - potentiellement difficile - estomac plein • Monitorage standard • Saignement modeste car hémostase spontanée par nécrose • Si diffusion +++ du caustique = grandes pertes liquidiennes du type « péritonite » • Antibioprophylaxie = C2G • Si KTC = à Droite • Analgésie post-op = PCA difficile car terrain psy +++

28. Complications post-opératoires • Respiratoires = atélectasies, pneumopathies infectieuses, épanchements pleuraux aériens ou liquidiens • Infectieuses = péritonite (fuite des sutures ou continuation du processus caustique), SIRS fréquent, pneumopathie, médiastinite • Nutritionnelles = nutrition par jéjunostomie, dénutrition fréquente lors de la reconstruction.

29. Population 1996 - 2001 • 216 patients référés / 81 opérés (37,5%) • 52 résections (24% / 64%) • 45œso-gastrectomies (20% / 86%) • 5 œso-gastrectomies élargies (2% / 9%) • 2 oeso-gastrectomies avec thoracotomie (1% / 4%) • 24 Jéjunostomies (11% / 30%) • 5 résections non réalisées (2% / 6%)

30. Lésions caustiques Sténose ulcérée de l’oesophage Photo : M. Lémann

31. Sténoses caustiques oesophagienne et antrale

32. Reconstruction œsophagienne Délai post-ingestion : 3 à 6 mois Bilan psychiatrique Examen ORL Coloscopie totale si âge > 65 ans Particularités de la préparation colique

33. Oesophagoplastie • Interposition rétrosternale d’estomac ou d’un greffon le plus souvent iléocolique droit (transplant isopéristaltique) • La valvule de Bauhin limite le reflux • Tunnellisation rétrosternale à la main • Anastomose colojéjunale ou cologastrique, anastomose iléotransverse, jéjunostomie.

34. Technique anesthésique • Terrain +++ (dénutrition) • Chirurgie digestive lourde standard • Monitorage invasif de la PA car compression des cavités cardiaques lors de la tunnellisation de la plastie • Analgésie post-opératoire +++ • Aspiration de la plastie • Complications respiratoires +++

35. Iléo-colopastie droite rétrosternale 2 3 1 1 4 5

36. TECHNIQUE OPERATOIRE

37. TECHNIQUE OPERATOIRE

38. TECHNIQUE OPERATOIRE

39. TECHNIQUE OPERATOIRE

40. TECHNIQUE OPERATOIRE

41. TECHNIQUE OPERATOIRE

42. Oesopharyngoplastie par transplant colique droitLe colon reconstitue la paroi pharyngée postérieure, la région rétrocricoïdienne et un sinus piriforme

43. PATIENTS • Janvier 1992 - décembre 2001 • 81 oeso-phagoplasties coliques • 32 Femmes / 49 Hommes ; âge médian: 33 ans ( 17-77 ans) • Délai médian post-ingestion : 5 mois (3 mois- 50 ans) INDICATIONS DE REMPLACEMENT ŒSOPHAGIEN - Après œsophagectomie 57 patients (70%) n= )- Bypass de sténose œsophagienne 24 patients (30%) n= 24 (30%) • Pharyngoplastie associée à l’œsosphagoplastie n=34 (42 %)

44. RESULTATS • Durée opératoire médiane: 5,5 heures (3-11 heures) • Transfusion de CG : n=25 patients (médiane = 2 j) • Séjour en USI: n=36 (45 %) durée médiane = 6 jours (2-74) • Réalimentation orale : n=66 délai médian =12 jours (5-75) • Durée médiane d’hospitalisation : 27,5 jours (17-115)

45. MEDICALES n=50 (60%) Pulmonaires: n=33 (40%) Pneumopathie : n=24 (30%) Epanchement pleural: n=10 (12%) Pneumothorax: n=4 (5%) CHIRURGICALES n=43 (52%) Fistule cervicale : n=23 (30%) Résection manubrium (p=0.04) Délai médian de survenue : 8 j (8-28j) Durée médiane : 8j (5-45j) Fistule intra-abdominale: n=8 (10%) Nécrose du transplant : n=7 (10%) Paralysie récurrentielle : n=2 (2.5%) RESULTATS COMPLICATIONS PRECOCES 64 patients (77%) • Séjour en USI : 36 patients (44%) / durée médiane 8 j (2-115j) Mortalité: 3 décès (4%) par nécrose de plastie (n=1) ou complications médicales

46. RESULTATS COMPLICATIONS TARDIVES (sur 78 patients) 39 patients (50%) • Sténose anastomotique: n=32 (41%) • ATCD de fistule cervicale : n=16 (50%) • Délai médian de survenue : 3 mois (2-24 mois) • Dilatation endoscopique : n=14 (44%) • Ré intervention : n=18 (56%) • Excès de longueur cervicale: n=6 (8%) • Reflux biliaire: n=2 (2,5%)

47. RESULTATS Suivi moyen 23 ± 23 mois (78 patients) • 65 patients (83%) en alimentation orale exclusive • 9 patients (12%) en alimentation orale et entérale de soutien • 59% des patients ont retrouvé ou dépassé le poids qu’ils avaient avant l’ingestion de caustique

48. Sténoses cervicales après oesophagoplastie pour caustique Fibrose sus-anastomotique Fistule anastomotique Ischémie du transplant Sténoses longues Sténoses annulaires Résection anastomose Dilatation Transplant libre ou pédiculé

49. Sténose oeso-pharyngée par poursuite du processus cicatriciel Sinus piriforme Anastomose oeso-iléale Face Profil

50. Sténose ischémique de l’oesphagoplastie Anastomose cervicale Sténose