Presentación de ictus

1. Presentación de ictus Dra. Gloria Meza Rojas Dra. Margarita Paredes

2. ORGANIZACION DEL SISTEMA ICTUS • Intervenciones a nivel prehospitalario • Organizacion en el Departamento de Urgencias • Neurologia • Neurorradiologia • Laboratorio • Organizacion intrahospitalaria: • Unidad de Ictus

3. LA ATENCION PREHOSPITALARIA • Identificación y priorización del traslado de pacientes sospechosos de ictus agudo. • Historia clínica: MOMENTO EXACTO DE INICIO DE LOS SINTOMAS.

4. Criterios de activación del Código Ictus • Inicio de los sintomas < 3 horas • Independencia funcional • Deficit neurologico focal objetivo CODIGO ICTUS • Confirmar hora inicio sintomas • Contacto con familiar. Consentimiento informado • Prioridad absoluta pruebas • Avisar a Neurologia y TAC

5. Tratamiento en el área de Urgencias SOSPECHA DE ACV/AIT SINTOMAS NEUROLOGICOS FOCALES DE INICIO BRUSCO. ESCALA DE TAMIZAJE ANEXO I MANEJO DE URGENCIAS MONITORIZAR SIGNOS VITALES: pa. fc, fr, t Analisis Glicemia Recuento de glóbulos blancos Recuento de glóbulos rojos Recuento de Plaquetas Velocidad de sedimentacion Pruebas de coagulación. Electrolitos Creatinina Uremia. Cpk, cpkmb Medir saturacion de oxigeno.mantener 95%-100% Electrocardiograma para descartar IAM o demostrar FA. Hidratacion con solucion fisiológico Si glucemia: › 140 mg/dl con Insulina ‹50 mg/dl con solucion glucosaza 33% iv Si T°›37.5° utilizar antitermicos(paracetamol o metamizol) Manejo de presion arterial anexo II Administrar AAS 250 mg via oral a aquellos em que se descarte hemorragia Escepto a aquellos em que se podra usar tromboliticos. Realizar trombolisis intravenosa de acuerdo a protocolo a toda persona com AVC isquêmico agudo com menos de 3 horas de evolución. Tratamiento anticomisial: no utilizar como profilaxis primaria. SI, ante la primera crisis con fenitonia 15 mg/kp. CONFIRMACION TAC DE ENCEFALO SIN CONTRASTE HOSPITALIZAR. INTERCONSULTA CON NEURLOGO.☺ DEFINIR CODIGO ICTUS. Escala de Glasgow. ANEXO III Escala de AVC agudo NIHSS ANEXO IV Prueba del vaso de agua. ANEXO V

6. Organización de la asistencia Llegada del paciente a primera valoración médica>10 minutos Llegada a valoración neurológica>15 minutos Llegada a inicio del TAC>25 minutos Llegada a interpretación del TAC>45 minutos Llegada a administración del fármaco: (80% compliance)>60 minutos Llegada a ingreso>3 horas

7. CLASIFICACIÓN DEL ICTUS DE ACUERDO A LO PRIORITARIO DE SU EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO PRIORIDAD 1 Sospecha de Ictus isquémico de menos de 3 horas de evolución: E Glasgow≥10 Debe tener una vida basal con independencia para actividades básicas. Valoración del paciente , solicitud de pruebas complementarias e inicio de control de Tensión Arterial y Glucemia, en primeros 15 minutos desde su llegada al servicio de urgencias. Aviso al neurólogo inmediatamente . PRIORIDAD 2 Ictus con tiempo de evolución de 3-12 horas. Ictus con alteración del nivel de conciencia: E Glasgow <10. Accidente isquémico transitorio Valoración del paciente, solicitud de pruebas complementarias e inicio de control de TA y Glucemia, en primeros 30 minutos desde su llegada al servicio de urgencias. Aviso al neurólogo. PRIORIDAD 3 Ictus en paciente con vida basal con dependencia para actividades básicas. Ictus con tiempo de evolución de > de 12 horas. Valoración del paciente, solicitud de pruebas complementarias e inicio de control de TA y Glucemia, en primeros 30 minutos desde su llegada al servicio de urgencias. Aviso al neurólogo en las 6 primeras horas.

8. CODIGO ICTUS UCI URGENCIAS ICTUS NEUROLOGIA Unidad de Ictus Geriatria o Clinica Médica

9. Fibrinolisis e Ictus Isquémico TAC INICIO DE LOS SINTOMAS INFUSION DEL BOLUS DE rt-PA LLEGADA DE NEUROLOGIA SUBIDA A LA UVI LLEGADA A URGENCIAS 9,15 10,15 10,30 10,35 11,05 11,30

10. PREVENCION PRIMARIA PREVENCION SECUNDARIA PRIMARY PREVENTION SECONDARY PREVENTION ORGANIZACION DE LA ATENCION AL ICTUS CUIDADOS AGUDOS REHABILITACION

11. Fibrinolisis e Ictus Isquémico Estudio NINDS rt-PA:HIC en las 36 hs siguientes al tratamiento 6.4% 4.5% % pacientes con HIC 2.9% 0.6% NEJM 1995; 333:1581-1587

12. Fibrinolisis e Ictus Isquémico Estudio NINDS rt-PA:Mortalidad Muerte (nº de pacientes) Días tras la randomización NEJM 1995; 333:1581-1587

13. Fibrinolisis e Ictus Isquémico

14. Fibrinolisis e Ictus Isquémico Tiempo: factor esencial Un retraso de 20-30 minutos disminuye la probabilidad de mejoria clinica en un 10-20% La isquemia cerebral es un proceso, no un evento instantaneo

15. Fibrinolisis e Ictus Isquémico EJEMPLOS…..

16. Fibrinolisis e Ictus Isquémico ¿Merece la pena el esfuerzo?

17. Fibrinolisis e Ictus Isquémico Hemorragia (%) NIHSS Hemorragia (%) Signos precoces en TAC

18. Fibrinolisis e Ictus Isquémico

19. Fibrinolisis e Ictus Isquémico

20. Fibrinolisis e Ictus Isquémico 2003: Aprobación condicionada del tratamiento con rt-PA en el ictus isquémico: Ficha técnica • ECASS 3

21. Fibrinolisis e Ictus Isquémico EXPERIENCIA H.U.C.A.

22. Fibrinolisis e Ictus Isquémico Situación anterior a 2003: dos mecanismos • ECASS 1 y 2 • Protocolos de uso compasivo PRIMAVERA 2002: Se inicia el tratamiento fibrinolitico bajo un protocolo de uso compasivo. Se pone en marcha el “Codigo ictus”

23. Protocolo de administracion de fibrinoliticos CRITERIOS DE INCLUSION: CONTRAINDICACIONES: • Edad igual o superior a 18 años • Diagnóstico clínico de ictus isquémico con una puntuación superior a 4 en la escala NIHSS. • Intervalo desde el inicio de los síntomas inferior a 3 horas. • TAC craneal previo normal o con signos precoces de infarto en menos del 33% del territorio de la Arteria Cerebral Media. • Hemorragia intracraneal en el TAC o presentación sugestiva de hemorragia subaracnoidea. • Ictus minor o con curso hacia la mejoría • Coma, estupor o hemiplejia con desviación oculo-cefálica forzada. • Sangrado activo. • Retinopatía hemorrágica. • Diátesis hemorrágica: • Trombopenia menor de 100.000 • Tratamiento con heparina en las 48 horas previas • Tratamiento con anticoagulantes orales, con INR>1.5 • Tratamiento con heparinas de bajo peso molecular a dosis anticoagulantes • Prolongación del TTPA>39”, ratio>1.5 • Tiempo de protrombina>15” o INT>1.7 • Embarazo, lactancia o parto en los 30 días previos. • Cirugía mayor en los 14 días previos. • Traumatismo importante, hemorragia gastrointestinal o urinaria en los 30 días previos. • Cirugía intracraneal, ictus o traumatismo craneoencefalico en los 3 meses previos. • Punción arterial no compresible. • Punción lumbar en los 7 días previos. • TAS>185 o TAD>110 mm Hg. • Antecedente de hemorragia cerebral, MAV o aneurisma. • Hiperglucemia >400 o hipoglucemia <50 mg/dl. • IAM reciente, sobre todo si pericarditis, trombo o aneurisma ventricular. • Crisis epiléptica al inicio del ictus (el riesgo hemorrágico puede crecer pero no hay contraindicación para el tratamiento) ADVERTENCIAS: • Administración previa de aspirina. • NIHSS superior a 20. En este subgrupo la edad superior a 75 años supone una pérdida de beneficio

24. Hospital Universitario Central de Asturias Servicio de Neurología Servicio de Urgencias Servicio de Medicina Intensiva ICTUS: CADA MINUTO CUENTA Protocolo de administracion de fibrinoliticos CRITERIOS DE INCLUSION: • Edad entre 18 y 80 años. • Diagnóstico clínico de ictus isquémico con una puntuación superior a 4 en la escala NIHSS. • Intervalo desde el inicio de los síntomas inferior a 3 horas. • TAC craneal previo normal o con signos precoces de infarto en menos del 33% del territorio de la Arteria Cerebral Media.

25. Hospital Universitario Central de Asturias Servicio de Neurología Servicio de Urgencias Servicio de Medicina Intensiva ICTUS: CADA MINUTO CUENTA Protocolo de administracion de fibrinoliticos CONTRAINDICACIONES: • Hemorragia intracraneal en el TAC o presentación sugestiva de hemorragia subaracnoidea. • Ictus minor o con curso hacia la mejoría • Coma, estupor o hemiplejia con desviación oculo-cefálica forzada. • Sangrado activo. • Retinopatía hemorrágica. • Diátesis hemorrágica: • Embarazo, lactancia o parto en los 30 días previos. • Cirugía mayor en los 14 días previos. • Traumatismo importante, hemorragia gastrointestinal o urinaria en los 30 días previos. • Cirugía intracraneal, ictus o traumatismo craneoencefalico en los 3 meses previos. • Punción arterial no compresible. • Punción lumbar en los 7 días previos. • TAS>185 o TAD>110 mm Hg. • Antecedente de hemorragia cerebral, MAV o aneurisma. • Hiperglucemia >400 o hipoglucemia <50 mg/dl. • IAM reciente, sobre todo si pericarditis, trombo o aneurisma ventricular. • Crisis epiléptica al inicio del ictus

26. Fibrinolisis e Ictus Isquémico • CADENA DE CUIDADO EMERGENTE EN ICTUS • Intervenciones a nivel prehospitalario • Organizacion en el Departamento de Urgencias • Neurologia • Neurorradiologia • Laboratorio • Organizacion intrahospitalaria: Unidad de Ictus

27. Fibrinolisis e Ictus Isquémico • CADENA DE CUIDADO EMERGENTE EN ICTUS • Intervenciones a nivel prehospitalario • Organizacion en el Departamento de Urgencias • Neurologia • Neurorradiologia • Laboratorio • Organizacion intrahospitalaria: Unidad de Ictus

28. Activación de los sistemas de urgencias extrahospitalarios URGENCIAS HOSPITALARIAS NO HUCA M.A.P. PACIENTE 900 33 01 00 112 MÉDICO REGULADOR DEL CENTRO COORDINADOR DE URGENCIAS DEL SAMU CONTACTO CON LA GUARDIA DE NEUROLOGÍA CLASIFICACIÓN DE LA LLAMADA MEDIANTE LA RUTA PROTOCOLO ICTUS Código Ictus ACTIVACIÓN DEL RECURSO DE TRASLADO DE MÁXIMO NIVEL DE LA ZONA (UVI MÓVIL O AMBULANCIA DE SOPORTE VITAL BÁSICO)

29. Fibrinolisis e Ictus Isquémico LA ATENCION PREHOSPITALARIA • ACTUACIONES ANTES DE LLEGAR AL HOSPITAL: • -ABC (Airway, Breathing, Circulation). • -Estabilización hemodinámica evitando en lo posible el suero glucosado y los anthipertensivos • -Monitorización electrocardiográfica y de pulsioximetría • -Determinar el tiempo exacto de instauración de los síntomas. • -Canalizar una vía venosa periférica. • -Transportar al paciente lo antes posible. El operativo debe cerrarse en 30 minutos • ACTUACIONES QUE DEBEN EVITARSE: • -Retrasar el transporte. • -Administrar soluciones glucosadas. • -Bajar la tensión arterial, a menos que supere cifras de 190/110 mm de Hg, y aún así, hacerlo con fármacos poco incisivos.

30. Fibrinolisis e Ictus Isquémico Tratamiento en el área de Urgencias • Prioridad uno en la ubicación del paciente en el área asitencial de agudos • Protocolo ABC y evaluación neurológica (Glasgow, NIHSS) • Evaluar criterios de inclusión y exclusión. • Determinación de constantes vitales • Tensión arterial, frecuencia cardiaca y respiratoria • Pulsioximetría • Glucemia capilar • Temperatura • Determinación del horario de inicio de los síntomas y escala Rankin

31. Fibrinolisis e Ictus Isquémico Tratamiento en el área de Urgencias • Activación del Código Ictus si aún no se ha hecho • Obtención y evaluación de neuroimagen. • Actuación paralela de enfermería: • EKG • Al menos dos vías venosas, evitar punciones arteriales • Obtener muestras para hemograma, coagulación y bioquímica

32. Fibrinolisis e Ictus Isquémico Tratamiento en el área de Urgencias • Terapéutica aún antes del TAC craneal: • Oxígeno al 35-50% si saturación de oxígeno <90% • Insulina si glucemia superior a 200 mg/dl • Antitérmicos si temperatura > 37.5ºC (evitar AAS) • Tratamiento antihipertensivo si TAS>185 Hg o TAD>110 mmHg • Debe localizarse a un familiar responsable para la obtención del consentimiento informado en caso necesario y advertir al laboratorio de la necesaria priorización de los estudios. • Realización de Doppler transcraneal y carotídeo. • A partir de aquí el experto en ictus debe decidir las intervenciones terapéuticas necesarias.

33. Fibrinolisis e Ictus Isquémico • CADENA DE CUIDADO EMERGENTE EN ICTUS • Intervenciones a nivel prehospitalario • Organizacion en el Departamento de Urgencias • Neurologia • Neurorradiologia • Laboratorio • Organizacion intrahospitalaria: • Unidad de Ictus

34. Fibrinolisis e Ictus Isquémico AREA DE CUIDADOS INTENSIVOS • Infusión del fibrinolítico • Control de constantes vitales por enfermería: • Cifras tensionales segun protocolo • Saturación de O2 • Niveles de glucemia cada 6 horas • Monitorización cardiaca. Detección precoz de arritmias embolígenas • Evaluación de escalas neurológicas por enfermería • Aviso urgente al neurólogo si deterioro neurológico • Realización de neuroimagen de control a las 24 horas o en caso de deterioro clínico • Si no hay complicaciones, paso a planta en 24-48 horas.

35. Fibrinolisis e Ictus Isquémico TAC INICIO DE LOS SINTOMAS INFUSION DEL BOLUS DE rt-PA LLEGADA DE NEUROLOGIA SUBIDA A LA UVI LLEGADA A URGENCIAS 9,15 10,15 10,30 10,35 11,05 11,30

36. Fibrinolisis e Ictus Isquémico Una mujer de 75 años, diabética y portadora de una ACxFA, se acuesta normalmente. A la mañana siguiente, a las 9:00, su nieta, inquieta porque la abuela no se levanta (suele hacerlo a las 8:30), la encuentra en el suelo de la habitación, con una hemiplejia izquierda y bajo nivel de conciencia. Su expresión verbal no es comprensible. ¿Qué hora asumiremos como inicio de los síntomas? • La hora de irse a la cama • Las 8:30 a.m. • Las 9:00 a.m. Caso clínico

37. Fibrinolisis e Ictus Isquémico El jefe de un hombre de 53 años, hipertenso, avisa al 112 al encontrarse a su empleado a las 9:00 a.m. con dificultades para hablar y para movilizar los miembros derechos. El paciente suele salir de casa a las 7:40 y llegar al trabajo a las 8:00 a.m. Nadie lo había visto desde su llegada al trabajo hasta las 9:00 a.m. ¿Qué hora asumiremos como hora de inicio de los síntomas? • Cuando se fue a la cama • 7:40 a.m. • 8:00 a.m. • 9:00 a.m. Caso clínico

38. Fibrinolisis e Ictus Isquémico Un hombre de 60 años se despertó a las 6:00 de la mañana y habló normalmente con su mujer, levantándose para ir al trabajo. A los pocos minutos, mientras desayuna, comienza a hablar anormalmente y se cae al suelo, con una hemiplejia derecha. Alertado por la esposa el SAMU llega a las 6:40. Mientras transportan al paciente los síntomas se resuelven completamente. ¿Cuál es la hora de inicio de los síntomas? • Cuando se fue a la cama • 6:00 a.m. • 6:40 a.m. Caso clínico

39. Fibrinolisis e Ictus Isquémico A su llegada a Urgencias está asintomático. Se aborta el código ictus. Examinado nuevamente a las 9:15 a.m. presenta severa disartria y hemiparesia derecha Se realiza TAC craneal ¿Cuál debe ser nuestra actuación? • Reactivar el Codigo Ictus (hora de inicio 9:15) • No código ictus (TAC anormal) • No código ictus (tiempo excesivo) Caso clínico

40. Fibrinolisis e Ictus Isquémico CASUISTICA HOSPITAL CENTRAL DE ASTURIAS 25 casos tratados desde marzo de 2002 2002 2003 2004 2005

41. Fibrinolisis e Ictus Isquémico JAMA 2000; 283: 1145-1150 JAMA 2000; 283: 1151-1158

42. Fibrinolisis e Ictus Isquémico • Edad media: 54.5 años (30-74). • Puntuacion media inicial en la escala NIHSS: 17. • Etiologia: • Gran vaso: 7.7% • Cardioembolico: 39% • Indeterminado: 53% • Mortalidad: 14% • Rapida recuperacion: 25% • Hemorragia sintomatica: 7% • Transformacion hemorragica: 14% • Rankin 0-1 al alta: 50%