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Obstrução do trato urinário na infância

Obstrução do trato urinário na infância. Marcelo Marcondes Stegani Disciplina de Cirurgia Pediátrica. Fisiopatologia. Diálise placentária Nefrogênese se completa ao redor da 30ª semana de gestação Hipertrofia glomerular e desenvolvimento vascular continuam até 2 anos de idade

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Obstrução do trato urinário na infância

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Presentation Transcript


  1. Obstrução do trato urinário na infância Marcelo Marcondes Stegani Disciplina de Cirurgia Pediátrica

  2. Fisiopatologia • Diálise placentária • Nefrogênese se completa ao redor da 30ª semana de gestação • Hipertrofia glomerular e desenvolvimento vascular continuam até 2 anos de idade • Produção de urina aumenta até o final da gestação quando ocorre uma diminuição abrupta ao nascimento • Diurese normal 1 a 2 ml/kg/hora

  3. Fisiopatologia • Período neonatal • Aumento da resistência vascular renal • Diminuição no fluxo sanguíneo renal • Diminuição da pressão de excreção • Diminuição do gradiente tubulo-calicial

  4. Obstrução pielo-ureteral • Obstrução congênita do fluxo urinário do rim ao ureter • Prinicipal causa de hidronefrose no rim fetal • Estreitamento da junção uretero-piélica (JUP) • Dilatação dos cálices renais

  5. Obstrução pielo-ureteral • Intrínsica • Estenose, pólipo fibromuscular, prega ureteral • Extrínsica • Angulação ureteral, compressão por vaso polar inferior • Primária (congênita) • Secundária (adquirida) • Pós-operatório, processo inflamatório, urolitíase ou refluxo vesico-ureteral

  6. Obstrução pielo-ureteral • Período fetal • Estenose de JUP • Refluxo • Hidronefrose fisiológica transitória • Período neonatal e pediátrico • Dor, massa palpável, hematúria, náuseas e vômitos, hipertensão arterial

  7. Obstrução pielo-ureteral • Bilateral • Estenose de JUP bilateral • Refluxo vesico-ureteral • Válvula de uretra posterior • Síndrome de Prune-belly • Atresia de uretra • Anomalias da placa cloacal

  8. Obstrução pielo-ureteral • US • Cintilografia renal estática – ácido dimercaptosuccínico (DMSA) • Cintilografia renal dinâmica – ácido dietiltriaminopentacético (DTPA) com prova da furosemida • Cintilografia renal – mercaptoacetiltriglicina (MAG3) • Pielografiaretrógrada

  9. Obstrução pielo-ureteral US pré-natal – hidronefrose US pós-natal Normal Hidronefrose US no seguimento UCGM e cintilografia Normal Obstrutivo Não-obstrutivo Seguimento Cirurgia Repetir cintilografia aos 3 m Novo US com 1 a Observação contínua Não-obstrutivo Obstrutivo Observação Cirurgia

  10. Obstrução pielo-ureteral • Pieloplastia • Desmembrada à Anderson-Hynes • Foley Y-V

  11. Obstrução pielo-ureteral • Diagnósticos diferenciais • Rim multicístico • Rim policístico tipo adulto • Rim policístico tipo infantil

  12. Rim multicístico • Associação com atresia ureteral • Múltiplos cistos desorganizados, independentes sem grande cisto central • Não há parênquima renal identificável • Pode causar infecção e hipertensão • Ausência completa de função na cintilografia renal • Chance remota de desenvolver malignização • Nefrectomia?

  13. Rim policístico adulto • Autossômico dominante com penetrância quase completa (cromossomo 16?) • Massas císticas bilaterais com tamanhos variados, preenchidas por líquido, na córtex e medular • Clinicamente evidentes na 3ª ou 4ª décadas de vida • Associações: fígado policístico, aneurismas cerebro-vasculares e cistos pancreáticos • Complicações: insuficiência renal, hipertensão, ITU e urolitíase

  14. Rim policístico infantil • Autossômico recessivo • Cistos dos ductos coletores de distribuição radial • Ecogenicidade aumentada da cortical e medular • Aumento simétrico dos rins • Associação com: hipoplasia pulmonar, síndrome de Potter e cistos hepáticos • Complicações: insuficiência renal, hipertensão, insuficiência hepática e ITU

  15. Duplicidade reno-ureteral • Dois sistemas pielo-caliciais • 8:1000 crianças • 40% bilaterais • 60% em meninas • Duplicidade x bifidez • Maioria assintomáticos • Obstrução, refluxo ou infecção

  16. Duplicidade reno-ureteral • Lei de Weigert-Meyer • Polo superior – obstrutivo – hidronefrose - ureterocele • Polo inferior – refluxo - pielonefrite

  17. Refluxo vesico-ureteral • Refluxo retrógrado da urina da bexiga ao ureter • ~1% das crianças • 20-30% das crianças com ITU • 86% em meninas • 30% de chance de recorrência familiar • Classificação Internacional

  18. Refluxo vesico-ureteral • Primário x secundário • Cintilografia • Tratamento • Antibioticoprofilaxia • Cirurgia • Endoscópico • Reimplante ureteral • Cohen (intra-vesical) • Lich-Gregoir (extra-vesical)

  19. Megaureter • Primário x secundário • Com x sem refluxo • Obstrutivo x não obstrutivo • ITU, dor, náusea, vômitos, hipertensão • US: ureterohidronefrose • UCGM: refluxo • UE: diagnóstica! • Cintilografia: função

  20. Megaureter • Obstrutivo: ressecção do segmento obstrutivo e reimplante • Túnel 5:1 • Sem refluxo: seguimento clínico • Cx se ITU, ausência de crescimento renal, perda de função, aumento da hidronefrose, hipertensão, dor e piora da obstrução

  21. Ureterocele • 1:4000 crianças • 10% bilaterais • > 80% em meninas • 80% associado a duplicação • Simples x duplicidade • Intravesical x ectópica

  22. Ureterocele • Hidronefrose • ITU • Massa prolapsada • US • Massa cística dentro da bexiga • UCGM • Falha de enchimento na base da bexiga • Cistoscopia

  23. Ureterocele • Incisão endoscópica • Hemi-nefrectomia do polo superior • Reimplante ureteral

  24. Válvula de uretra posterior • Necessita de diagnóstico precoce e tratamento agressivo • Nefropatia • Displasia renal • Uropatia obstrutiva • Pielonefrite por refluxo

  25. Válvula de uretra posterior • Bexiga trabeculada • Disfunção vesical • Refluxo vesico-ureteral • Uretra proximal e colo vesical distorcidos

  26. Válvula de uretra posterior • Classificação de Young • Tipo I* – distal ao verumontanum • Tipo III – diafragma perfurado

  27. Válvula de uretra posterior • US • UCGM* • Cistocopia – ablação da válvula • Derivação urinária • Vesicostomia, ureterostomia, pielostomia ou nefrostomia percutânea

  28. Ureter ectópico • 1:2000 crianças • 10% bilaterais • 80% em meninas • ITU, hidronefrose e incontinência (contínua)

  29. Ureter ectópico • US • Urografia excretora • Cintilografia • UCGM • Cistoscopia • Tratamento • Reimplante ureteral

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