Effekt av tiltak for å redusere tvangsbruk i psykisk helsevern for voksne – resultat og metode

1. Raumergårder 1. november 2013 Effekt av tiltak for å redusere tvangsbruk i psykisk helsevern for voksne – resultat og metode Kristin Thuve Dahm, forsker

3. Plan - Presentasjon • Kunnskapssenterets oppdrag • Bestillingen - Spørsmålene vi har utredet • Metode - Hvordan gikk vi fram? • Resultater - Hva fant vi ?

4. 1. Kunnskapssenterets oppdrag

5. Avdeling for kunnskapsoppsummering God kunnskap bidrar til gode helsetjenester

6. Kunnskapssenterets oppdrag • Oppsummere forskning om effekt • av tiltak for å bidra til kunnskapsbasert praksis og politikkutforming

7. Kjernespørsmål i helsetjenesten

8. Spørsmål og design

9. Systematisk oversikt Ny analyse av resultater fra flere studier Resultater som kan sammenlignes Alle relevante enkeltstudier

10. Systematiske oversikter er nyttige fordiSystematiske oversikter • ”summerer” noe av litteraturflommen • kan generere ny kunnskap • klargjør hva vi vet og ikke vet • avdekker kunnskapshull - vise vei for videre forskning

11. 2. Bestillingen - Hvilke spørsmål ?

12. Vår bestilling Oppdrag fra Norsk Psykologforening om å lage en systematisk oversikt over effekt av tiltak som er ment å redusere bruk av tvang i psykisk helsevern.

13. Formulerte forskningsspørsmål • A) Hva er effekten av tiltak som er ment å forebygge tvangsinnleggelse for voksne pasienter med psykiske lidelser? • B) Hva er effekten av tiltak som er ment å redusere bruk av tvang for inneliggende pasienter med psykiske lidelser? • C) Hva er effekten av tiltak som er ment å forebygge tvangsinnleggelser for utskrivningsklare pasienter?

14. Spørsmål som ikke er besvart i denne rapporten • Hvordan oppleves det …. • Eksempler på ekskluderte studier: Tytlandsvik 2009. Erfaringar med brukarstyrt innlegging ved psykosepost - ein kvalitativ evalueringsstudie. Iversen 2010. Coercion and patient satisfaction on psychiatric acute wards. Svindseth 2007. Patients' experience of humiliation in the admission process to acute psychiatric wards

15. 3. Metode - hvordan gikk vi frem?

16. http://www.kunnskapssenteret.no/verkt%C3%B8y/slik-oppsummerer-vi-forskninghttp://www.kunnskapssenteret.no/verkt%C3%B8y/slik-oppsummerer-vi-forskning

18. Formulering av forskningsspørsmål - PICO • P= Population (Utvalg – diagnose, alder) • I= Intervention (Tiltak – behandlingen) • C= Comparison (Sammenligning – kontrollgruppe) • O= Outcome (Resultatmål – måleinstrumenter)

19. PICO - oppsummering tiltak for å redusere bruk av tvang I Alle typer tiltak som skal redusere tvangs- innleggelse eller bruk av tvang når pasienten er innlagt C Standardtiltak som ikke inkluderer tiltak for å redusere bruk av tvang • O Tvangsinnleggelser • Tvangsbehandling/ • tvangsmedisinering • Tvangsmidler (mekaniske tvangs-midler, kortvarig fastholding, isolasjon og korttidsvirkende • legemidler) P Voksne pasienter med «alvorlig psykisk lidelse»

21. Inklusjon/eksklusjon Inklusjon • Studiedesign – RCT, studier med kontrollgruppe • Populasjon – voksne med «alvorlig psykisk lidelse» • Tiltak • Alle typer tiltak som skal redusere bruk av tvangsinnleggelse eller redusere bruk av tvang når pasienten er innlagt • Sammenlikning • Standard tiltak som ikke inkluderer tiltak for å redusere tvang Eksklusjon • Studiedesign – kvalitative, ingen kontrollgruppe, retrospektive • Populasjon – Demensomsorg, rus og avhengighet og kriminalomsorg • Tiltak - Tiltak som ikke er relevante for norske forhold

22. kritisk vurdere

23. Vurdering av studiebias - Hvor kan det gå galt? • Ved utvelgelsen av personene (seleksjonsskjevhet) • Randomisering (sikrer tilfeldig fordeling, randomiseringsprosedyre) • Under gjennomføringen av tiltaket (intervensjonsskjevhet) • Andre intervensjoner bør unngås eller fordeles likt mellom de gruppene man sammenlikner, blinding av behandler og deltakere/ pasienter • Under målingene av variablene • frafallsskjevhet • evalueringsskjevhet observatør blindet

24. I hvilken grad vi kan stole på at tiltak effekten dvs estimatet (outcome målet) er “riktig” (ikke overestimert eller underestimert) • To dimensjoner • hva er effektestimatet? • hvilken tillit har vi til estimatet? • Vurdering av «Kvaliteten» av dokumentasjonen

25. Høy Middels Lav Sværtlav GRADE «systemet» – vurderer kvalitet/tillit i fire kategorier

26. Kvaliteten på dokumentasjonen

27. Kvaliteten av dokumentasjonen vurderes på grunnlag av studiedesign • utførte RCT vurderes som HØY kvalitet • Observasjonsstudier (kohortstudier og kasus-kontroll-studier) starter som LAV • All annen dokumentasjon (inkludert ekspertrapporter om erfaring med en intervensjon): SVÆRT LAV

28. Hierarki av evidence STUDIEDESIGN • Randomiserte kontrollerte studier • Cohort Studier og Case Control Studier • Case Reports og Case Series, Ikke-systematiske observasjoner BIAS Expert Opinion

29. Gradering - Kvaliteten av dokumentasjonenkan graderes nedhvis problemer med • Studiekvalitet • Konsistens (samsvar) av resultater • Direkthet av dokumentasjonen • Sparsomme data – upresise estimater • Formidlingsskjevhet

30. 4. Resultater - Hva fant vi ?

31. 3361 identified references from literature search 3235 references excluded on the basis of title and abstract 126 studies evaluated in full text 100 studies excluded on the basis of design (82) population(4), intervention (8), other reasons (6) 26 studies quality evaluated 13 studies excluded on the basis of quality evaluation 13 studies included

32. Vi gjorde et oppdateringssøk i mai 2013To nye studier er inkludert:Putkonen 2013. Cluster-Randomized Controlled Trial of Reducing Seclusion and Restraint in Secured Care of Men With Schizophrenia. Thornicroft et al 2013. Clinical outcomes of Joint Crisis Plans to reduce compulsory treatment for people with psychosis: A randomized controlled trial. (*oppdatering av Rapporten under vurdering)

33. Inndeling • A) Effekt av tiltakene til polikliniske pasienter 7 studier; 5 ulike organisatoriske tiltak • B) Effekt av tiltak til inneliggende pasienter 4 studier, 3 ulike tiltak • C)Effekt av tiltakene for utskrivningsklare pasienter 2 studier, 2 ulike tiltak

34. A) Polikliniske pasienter

35. Resultater A) for bruk av kriseplan • Resultat fra Henderson 2004: RR 0,48 (0,24-0,95) • Etter oppdateringssøk og at Thornicroft et al 2013 studien ble lagt til så endret hovedfunnet seg i retning av å ikke lenger være signifikant mht. effektestimatet • Rapporten konklusjon med bakgrunn i dette ville endres til følgende: • Det er usikkert om bruk av kan føre til en reduksjon av antall pasienter som blir tvangsinnlagt

36. Resultater A): Behandlingsetterlevelse

37. Resultat A) ACT- team

38. Konklusjon for A) polikliniske pasienterBruk av kriseplan kan føre til en reduksjon av antall pasienter som blir tvangsinnlagt (etter oppdateringssøk er dette noe mer usikkert)Det er usikkert om ACT -team for unge pasienter med debut av schizofreni reduserer tvangsinnleggelser, tvangsmedisinering og bruk av tvangsmidler. Basert på tilgjengelig forskning kan vi ikke konkludere om behandlings-etterlevelse, akutt-kriseteam og kommunale nettverk reduserer bruk av tvang i psykisk helsevern.

39. B) Inneliggende pasienter

40. Resultat for B) inneliggende pasienter • Systematisk risikovurdering (to kluster-RCT’ er) • Bruk av tvang (p<0,001) Tiltak: Før/etterrate(95% CI) 2.40 (2.03, 2.83)/1.75 (1.47, 2.07) Endring-27 % Kontroll: Før/etterrate(95% CI) 1.09 (0.88 ,1.34)/ 1.20 (1.00, 1.43) Endring10 % • Isolasjon (p>0,05)

41. Resultater B) for bruk av personlig støtte

42. Konklusjon for B) inneliggende pasienterSystematisk risikovurdering av pasienter som er innlagt på akutt psykiatrisk avdeling kan redusere bruk av tvangsmidler, men dokumentasjonene er av lav kvalitet.Det er usikkert om rehabilitering i sykehus sammenlignet med ACT-team og standard behandling reduserer antall tvangsinnleggelser, tvangsmedisinering og bruk av mekaniske tvangsmidler for unge pasienter med debut av schizofreni. Basert på tilgjengelig forskning kan vi ikke konkludere med om personlig støtte av en advokat for pasienter som er tvangsinnlagt reduserer bruk av tvang.

43. C) Utskrivningsklare pasienter

44. Resultat C): Behandlingskontrakt

45. Resultat C) Tvungent psykisk ettervern

46. Konklusjon for C) utskrivningsklare pasienterDet er usikkert om behandlingskontakter for utskrivningsklare pasienter som har vært tvangsinnlagt reduserer antall nye tvangsinnleggelser og reduserer antall innleggelser totalt.Basert på tilgjengelig forskning kan vi ikke konkludere om tvungent psykisk helsevern uten døgnopphold reduserer tvangsinnleggelser til sykehus.

47. Arbeidsgruppe• Prosjektleder Forsker Kristin Thuve Dahm, Kunnskapssenteret• Seniorforsker Faglig leder Kari Ann Leiknes, Kunnskapssenteret• Forsker/psykolog Tonje Lossius Husum, SINTEF, Avd. helsetjenesteforskning• Bibliotekar Ingvild Kirkehei, Kunnskapssenteret• Professor Bjørn Hofmann, Senter for medisinsk etikk, UIO• Seniorrådgiver Hilde Tinderholt Myrhaug, Kunnskapssenteret• Forsker Kjetil Gundro Brurberg, Kunnskapssenteret • Seniorrådgiver, Therese Kristine Dalsbø, Kunnskapssenteret• Seksjonsleder Liv Merete Reinar, Kunnskapssenteret

48. Takk for oppmerksomheten