1 / 49

CLI a ALLI

CLI a ALLI. V.Čížek 2.-4.listopadu 2010. Tuto usměvavou mladou ženu jsem léčil pro kritickou ischemii PDK. Mohl jsem udělat víc ?. Klasifikace: Fontaine x Rutherford. Asympt. I. 0 „Mild“ claudic.(nad 200m) IIa. 1

snow
Download Presentation

CLI a ALLI

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. CLI a ALLI V.Čížek 2.-4.listopadu 2010

  2. Tuto usměvavou mladou ženu jsem léčil pro kritickou ischemii PDK

  3. Mohl jsem udělat víc ?

  4. Klasifikace:Fontaine x Rutherford Asympt. I. 0 „Mild“ claudic.(nad 200m) IIa. 1 „Moderate“ (pod 200m) IIb. 2 „Severe“ (pod 50m) IIc. 3 Klidové bolesti III. 4 Malý defekt IV. 5 Velký defekt IV. 6

  5. Klasifikace: ALI x CLI • ALI (= akutní končetinová ischemie) Jakékoli náhlé zhoršení perfuze, které ohrožuje životaschopnost končetiny • CLI (= kritická končetinová ischemie) Klidová ischemická bolest nebo defekt – způsobené arteriální obliterací (ohrožují pacienta amputací v průběhu 6-12 měs.) (pomocné kritérium: kotníkový tlak pod 50-70mmHg, prstový tlak či TCPO2 pod 30-50mmHg) TASC II

  6. CLI Critical Leg Ischemia Kritická končetinová ischemie

  7. Algoritmus podle TASC

  8. Prognoza pacienta do 3 měsíců od zjištění CLI • Smrt 9% • IM 1% • CMP 1% • Amputace 12% • Pokračování CLI 18% • 1 roční mortalita 21% • 2 roční mortalita 31,6% • G.Ansel LINC 2009

  9. Léčba CLI – kritické ischémie • PTA (včetně bércových tepen !) • Stenting • Mechanická rekanalizace chronických totálních oklusí • Subintimální rekanalizace • Kombinované výkony • Pedální bypassy • Infuze s Prostavasinem • Hyperbarická komora • Antibiotika • Lokální chir.ošetřování • Sympatektomie CLI a diabetes – multioborová péče sdružená v „podiatrické ambulanci“!!!!

  10. CLI – z doporučení TASC • 75: rychlé odeslání k vaskulárnímu specialistovi • 76: multidisciplinární přístup • 77: aspoň 1-roční follow-up • 78: rychlá diagnóza a dif.dg. • 79: komplexní přístup (karotidy,koronární postižení,lipidy)

  11. Revaskularizační léčba CLI • TASC 87: Pokud dvě možnosti – použít tu s nižší morbiditou a mortalitou jako první, s přihlédnutím k ekonomickým nákladům (Šalamoun ?)

  12. Co zatím víme o endovaskulárních intervencích v IP oblasti • 1 roční restenosa či reokluse po PTA přesahuje 50% • DES stenty 6 měsíců - restenosa 0%,okluze 0% • BMS 6 měsíců - restenosa 39,1%,okluze 17,4% • Během 18měsíců po záchraně končetiny potřebuje: • - 1/3 pacientů provést intervenci znovu • - 1/3 kontralaterální intervenci (bilaterální choroba)

  13. Poučení z TASC • Hlavním smyslem infrapopliteální PTA je zlepšení outflow (po PTA fem-pop úseku nebo F-P bypassu) • Outflow má signifikantní vliv na dlouhodobou průchodnost (ALE: klinický efekt může přetrvávat i při zhoršení angiografického nálezu – Söder 2000)

  14. PTA AFS + bérce - poznámky • TASC: • Lepší prognóza při kombinované PTA u CLI: • výtok do 2-3 bércových tepen: 71-78% • výtok do 0-1 bércové tepny: 25-37% (3-letá průchodnost)

  15. Poučení z TASC • Technický úspěch infrapopliteální PTA je 86-100% (u uzávěrů nižší) • Velké komplikace 2-6% (především větší hematomy v třísle a okluze tepen, nebezpečné jsou infekce) • Jde o polymorbidní pacienty (DM 63-91%, ICHS 70-90% atd) • ESRD (end-stage-renal-disease) je asi negativním prognostickým znamením

  16. Poučení z TASC • 5-leté přežití pacientů po infrapopliteální PTA je pouze 50% (úmrtí na koronární a mozkové příhody) • Základní strategií léčby není prodloužit klaudikace ale snížit mortalitu (komplexní intervence rizikových faktorů)

  17. Strategie PTA • IIa-b Fontaine: PTA bérce není metodou volby • CLI: - otevřít 1 tepnu (straight-line flow) - otevřít proximální lézi (zlepšení kolaterálního přítoku) - stent pouze při obturativní disekci nebo významné residuální stenóze nad 50%

  18. Hrůzná ekonomická data • 100% CLI bez léčby = amputace do roka • Náklady na CLI v USA = 20 bilionů USD/rok • Po amputaci = 49 000 USD/rok • Po revaskularizaci = 600 USD/rok • Ale: počet amputací stoupl za 20 let z 19 na 30 / 100 000 obyvatel / rok

  19. Ještě hrůznější data • V letech 2000-2001 zjištěno: • 67% CLI je řešeno primární amputací ! • 50% bez jakéhokoliv vyšetření !!! • AG mělo jen 35% • Kotníkové tlaky jen 16% Strategic Health Resources 2001

  20. Technické možnosti intervencí • Dlouhé nízkotlaké balónky - Savvy-Cordis, Amphirion-ev3 - Submarine - Invatec • Speciálně upravené balónky - cutting balloon - balón potažený kov.vlákny • Excimer Laser • Aterektomie (Silver Hawk) • Kryoplastika • Stenty

  21. Upravené balónky (s břity) • Flextome cutting balloon (BSCI) – vlevo • AngioSculpt (Angioscope) – vpravo

  22. Laser (Spectranetics)

  23. Silver Hawk (Fox Hollow)

  24. Kryoplastika – PolarCath (BSCI) PTA + ochlazení na -10 st.C Apoptóza svalových buněk

  25. STENTY - přehled • Metalické (BMS = Bare Metal Stents) - balon expandibilní (Multilink – Guidant) - self – expandibilní (Xpert – Abbott) • „Pasivně“ potažené - karbostenty (InPeria – Sorin Biomedical) - silikon-karbid (Lekton – Biotronik)

  26. STENTY – přehled 2 • „Aktivně“ potažené (DES = Drug Eluting Stents) - koronární – Cypher – Cordis • Absorbovatelné (biodegradabilní) (AMS) - Magic (Biotronik) • Kombinace AMS + DES – ve vývoji

  27. CLI při špatném outflow • 60- letý muž • Trombektomie F-P bypassu před měsícem • Rozvoj defektu 5.prstu PDK

  28. PTA ATA,AFI l.dx. • UZ kontrola XI/06 • FP bypass průchodný • APO,TTF norm. • ATA 180cm/s • Klinicky IIa Fontaine

  29. Klinický nález Před výkonem Za 3 měsíce po výkonu

  30. CLI – komplexní revaskularizace • 83-letá žena • CLI – protrah. klidové bol. přes 14 dní

  31. Kapilární perfuze Před intervencí Za 4 dny po intervenci

  32. CLI – PTA uzávěru ATP + ATA + stenózy AFI Kontrolní UZ: norm.perfuze na ATP i ATA sin

  33. Ke zhojení někdy stačí „málo“ • ICH LDK IV.st. • Kontrolní UZ po půl roce: Defekt zhojen, ATA a ATP monof.60cm/s

  34. ALI Acute Limb Ischemia Akutní končetinová ischemie

  35. Akutní končetinová ischémie ALLI • ALI – I (viabilní končetina) • ALI – IIa jen minimální ovlivnění senzoriky a motoriky, nevýznamné klidové bolesti IIb lehký senzomotoriciý deficit, klidové bolesti • ALI - III těžký senzomotorický deficit (neviabilní končetina)

  36. Nejčastější chyby (z praxe) • Neinformovanost pacientů čeká „až to přejde“ • Neinformovanost lékařů v terénu chybná dg správná dg, ale čeká na běžný termín na efekt sympt.léčby na …….

  37. Faktory • Etiologie: embolizace x aterotrombosa • Lokalizace: supra x infranquinální • Závažnost symptomů: ALI IaII x ALI III • Komorbidity a kontraindikace

  38. Strategie léčby • Endovaskulární metody: lokální či sprejová trombolýza, aspirace, mechanická rekanalizace – Aspirex, Rotarex,Thromcath • Chirurgická embol- či trombektomie • Konzervativní (antikoagulační) léčba

  39. Výhody a nevýhody přehledné AG: + zobrazení od aorty po periferii + zobrazení toho,co event. přehlédnuto při UZ vyšetření _ dvojí katetrizace, zátěž kontrastem _ větší riziko krvácení při LKT

  40. Trombolytická léčba • Lokální kontinuální trombolýza • Lokální sprejová farmakomechanická trombolýza • (systémová trombolýza) Vysoká účinnost u ALI(nad 80%), nízké riziko závažných komplikací(2-5%)

  41. Lokální kontinuální trombolýza • Protokol trombolytické léčby : • zavedení trombolytického katetru (Fountain) do uzávěru • do katetru: Actilyse 0,2 – 1,0 mg/hod + Heparin 300-500j/hod • do zavaděče či i.v.: Heparin dle aPTT • hospitalizace na angiologické JIP • vstupní základní laboratoř + koagulace • Co 6 hodin:aPTT (60-90sec), fibrinogen (nad 1g/l) • po ukončení trombolýzy dle APTT zavaděč ex • následně rozhodnutí o antiagregační či antikoagulační léčbě

  42. Perkutánní aspirace • Většinou embolizační uzávěry • Největší úspěšnost u bércových tepen (90%) • U pacientů s kontraindikací k trombolytické léčbě a nevhodných k cévně chirurgické léčbě • Nízké riziko komplikací • Instrumentárium 5-8F

  43. Mechanická rekanalizace • alternativa k chirurgické trombektomii a lokální fibrinolýze • u pacientů kontraindikovaných či vysoce rizikových k trombolytické léčbě • u pacientů s příhodným anatomickým nálezem (kratší uzávěry)

  44. Rotarex, Aspirex,Thromcath • Sheath 6F (8F) • Systém kompatibilní s vodičem 018

  45. Mechanická trombectomie • Vysoká účinnost (nad 80%) • Časová úspora bez nutnosti JIP • Nízké riziko komplikací • Periferní embolizace do 10% • Cena instrumentária • Navazující PTA či stent PTA

  46. Embolizační uzávěr distální a. poplitea

  47. Uzávěr AFS

  48. Děkuji za pozornost Jóga v Indii Jóga v Ostravě

More Related