Psychotherapie bij persoonlijkheidsstoornissen: bewezen effectief ?

1. Psychotherapie bij persoonlijkheidsstoornissen:bewezen effectief? Viersprong Institute for Studies on Personality Disorders (VISPD) PTC De Viersprong Programmagroep Klinische Psychologie UvA Roel Verheul

3. Inhoud • Bewezen effectief? • Indien ja: • Wat werkt er dan? • Hoe werkt het dan? • Voor wie (niet)? • Wat voor wie?

4. Wat is ‘bewezen effectief’? (1) • Werkzaamheid • De mate waarin gezondheidswinst wordt geboekt als gevolg van de behandeling onder experimentele omstandigheden • Voorkeur voor dubbelblinde, placebo-gecontroleerde gerandomiseerde klinische trial (RCT)

5. RCT • Toepasbaarheid RCT bij psychotherapie: • Nieuwe > bestaande behandelingen • Moeilijk bij dosisvergelijkingen (bijv. klinisch – ambulant) • Nadelen RCT bij psychotherapie: • Beperkte externe validiteit • Geen placebo, cross-overs, zorgconsumptie tijdens follow-up • Beperkte externe validiteit • Exclusie, weigering

6. Wat is ‘bewezen effectief’? (2) • Werkzaamheid • Doeltreffendheid (effectiviteit) • De mate waarin de behandeling (ook) in de klinische praktijk tot gezondheidswinst leidt • Meestal o.b.v. open trial na RCT • Als RCT niet mogelijk is: • gecontroleerde, observationele studie waarbij (1) initiële verschillen tussen patiënten en (2) therapiedosis onder statistische controle staan

7. Observationele studies & RCT’sConcato et al. New Engl J Med (2000) • RCT ° Observationeel

8. Criteria voor‘bewezen effectiviteit’? • Doeltreffendheid > natuurlijk herstel (netto effectsize > 0.5) • Niet alleen symptomatische maar ook structurele en functionele verbetering • Behandelresultaat is duurzaam (> 1 jaar)

9. Criterium 1: Doeltreffendheid

10. Overzicht psychotherapiestudies 2001 • Een meta-analyse en zes reviews: • 34 ongecontroleerde cohortstudies • 23 gecontroleerde effectstudies (10 RCTs) • 14 vergelijkende trials • 5 studies met wachtlijstcontrole of geen behandeling • 4 studies met ‘treatment-as-usual’ als controle • 8 x borderline PS, 8 x ontwijkende PS, 7 x breed spectrum As II

11. Resultaten meta-analyse: effectsizePerry e.a. American Journal of Psychiatry 1999; 156:1312-1321 ES=0.8 ES=0.8

12. Natuurlijk herstel bij BPSPerry. J Pers Disord 1993;7suppl:63-85 %  4 % remissie per jaar Correlatie tussen lengte follow-up & remissie = 0.89!

13. Natuurlijk herstel vs. remissie na behandelingPerry et al. Am J Psychiatry 1999;156:1312-21 % Behandeling is geassocieerd met 7-8 keer zo snel herstel als het natuurlijk beloop

14. Criterium 2: Ook structurele en functionele verbetering

15. Effectiviteit vanpsychodynamische therapieLeichsenring & Leibing. Am J Psychiatry 2003;160:1223-1232 Effectsize 1.8 1.6 1.1 Groot effect Medium effect Klein effect

16. Psychosociaal functioneren bij BPS % goed overall psychosociaal functioneren

17. Criterium 3: Duurzaamheid

18. Zelfbeschadigend gedrag Bateman & Fonagy. Am J Psychiatry 2001;158:36-42 * p<.05 ** p<.03 *** p<.001 ** * *** *** *** Behandeling 18 maanden

19. SuïcidepogingenBateman & Fonagy. Am J Psychiatry 2001;158:36-42 * p<.05 ** p<.03 *** p<.001 * *** * *** ** ** Behandeling 18 maanden

20. Angstsymptomen Bateman & Fonagy. Am J Psychiatry 2001;158:36-42 p < .0001 Behandeling 18 maanden

21. Depressieve symptomen Bateman & Fonagy. Am J Psychiatry 2001;158:36-42 p < .0001 Behandeling 18 maanden

22. Conclusies ‘bewezen effectief’? • Nettoeffectsize > 0.8 • Niet alleen symptomatische maar ook structurele en functionele verbetering • Behandelresultaat is duurzaam of verdiept zich na behandeling

23. a. Wat werkt er dan?Bateman & Fonagy. Br J Psychiatry 2000;177:138-143 • Dosering • Relatief hoge dosering of lange behandelduur • Nabehandeling totdat voldoende herstel

24. Relatie tussen # zittingen & verbeteringHoward et al. Am Psychol 1986;41:159-64 %

25. Relatie tussen # zittingen & herstelPerry e.a. American Journal of Psychiatry 1999; 156:1312-1321 Herstelpercentage per ambulante sessie: Cluster B 0.33%, Cluster C 1.9%

26. Wat werkt er dan?Bateman & Fonagy. Br J Psychiatry 2000;177:138-143 • Dosering • Structuur • Duidelijke kaders en afspraken • Expliciete behandeldoelen & monitoring • Integratie met andere zorgelementen

27. Wat werkt er dan?Bateman & Fonagy. Br J Psychiatry 2000;177:138-143 • Dosering • Structuur • Werkzame elementen • Universeel • Aandacht voor therapeutische alliantie & therapietrouw • Actieve houding van therapeut • Specifiek • Consistent toepassen coherent theoretisch kader

28. Relatie tussen referentiekader & effectsizeLeichsenring & Leibing. Am J Psychiatry 2003; 160:1223-1232

29. b. Hoe werkt het dan? Psychotherapie Interventies: -  Zelfbescherming - Correctieve ervaringen - Destabilisatie maladaptieve patronen & ontdekken van meer adaptieve patronen Psychologische : -  Zelfregulatie •  Identiteitsintegratie • Meer adaptieve cognitieve • schemata -  Mentaliserend vermogen Lijdensdruk , functioneren 

30. Goldapple et al. Arch Gen Psychiatry 2004;61:34-41 Toegenomen Hersenactiviteit Afgenomen hersenactiviteit

31. c. Voor wie niet?Classificatie exclusiecriteria in de praktijk

32. d. Wat voor wie?Tentatieve relaties indicatievariabelen & dosering • Setting • Rigiditeit afweer, type persoonlijkheidsstoornis, behandelgeschiedenis • Duur • Egosterkte, vermogen tot psychologisch denken, motivatie, focaliteit • Intensiteit • Rigiditeit afweer, egosterkte

33. Type persoonlijkheidsstoornis * setting(72 verwijzers, 6 klinische vignetten) %

34. Conclusies • Is psychotherapie ‘bewezen effectief’? • Ja, voor sommige persoonlijkheidsstoornissen • Wat kenmerkt een werkzame behandeling? • Hoge dosering, veel structuur, universele werkzame elementen, consistente toepassing coherent referentiekader • Voor wie niet? • Schizofrenie, psychopathie, organisch-cerebrale aandoeningen, IQ < 85 • Mogelijkheden voor matched care? • Ja, maar weinig empirische evidentie