Poruchy vnímání

1. Poruchy vnímání MUDr. Radovan Přikryl. Ph.D. Psychiatrická klinika Lékařské fakulty Masarykovy univerzity v Brně

2. Vnímání • Aktuální odraz reality v našem vědomí zprostředkovaný receptory • Podnět na periferní části receptoru vyvolá vzruch, který je veden do mozku, v příslušné projekční oblasti vyvolá podráždění a tím vzniká počitek • Současně je více podnětů, tedy vzniká více počitků, ty se integrují s minulou zkušeností a vzniká vjem

3. Fyziologický podklad vnímání • receptor – dostředivá dráha – kortex • Primární senzorická kůra • Zodpovědná za zprostředkování počitků • Anatomicky jasně lokalizovaná oblast • Unimodální asociační kůra • Spojování počitků a jejich zpracování, porovnávání s minulými informacemi, vytváření vjemů • Velké neuronální sítě Halucinace jednoho smyslu

4. Fyziologický podklad vnímání • Heteromodální asociační kůra (HAK) • Integrace vjemů různých smyslů, integrace s paměťovým registrem minulých zkušeností, emocemi a limbickými okruhy, což vede ke vzniku vlastního obrazu světa (kognice) • Zadní HAK (parietotemporální kortex) • Integrace asociací různých modalit vnímání s minulými zkušenostmi • Přední HAK (laterální prefrontální kotex) • Časové, tedy sériové zpracování jinak paralelně uložených dat • Podílí se něm pracovní paměť

5. Přední heteromodální asociační kůra • = supramodální asociační kortex • Má klíčovou roli v monitorování mnohočetných současně aktivovaných kognitivních procesů • Na základě emočních vstupů z limbického systému rozhoduje, které z aktivovaných procesů jsou důležité a které je třeba inhibovat • Hraje klíčovou roli v testování reality, deficit této funkce je rozhodující pro rozvoj halucinací a bludů

6. Příčiny poruch vnímání • Postižení smyslových orgánů • Postižení dostředivých nervových drah • Postižení primární senzorické kůry Neurologie či jiné obory • Postižení na úrovni zpracování asociační kůrou Psychiatrie

7. Mechanismy dysfunkce poruch vnímání • Změna bdělosti (vigility) • Pro fungování neuronálních sítí je nutná určitá úroveň bělosti • Fyziologické stavy (únava, spánek) • Patologické stavy (intoxikace, kvantitativní či kvalitativní stavy vědomí) • Porucha senzorických vstupů • Po náhlé ztrátě unimodální asociační kortex je aktivován myšlením, kognitivními mapami se kterými byl dřív spojen

8. Mechanismy dysfunkce poruch vnímání • Přímá stimulace kortexu • Např. epileptická aura • Přetížení limbického systému • Excesivní stimulace emočních okruhů může vést k tomu, že zpracování informací kortexem není adekvátní • Např. psychotické příznaky u deprese, ale i etiopatogeneze schizofrenie

9. Mechanismy dysfunkce poruch vnímání • Dysfunkce na úrovni korové integrace • Poruchy při zpracování informací v neuronálních sítí může vést k chybnému poměru signál/ šum • Následkem je halucinace nebo blud • Morfologické změny neuronálních okruhů • Porucha neurovývoje –migrace neuronů, excesivní pruning • Poruchy rychlé neurotransmise (NMDA, GABA) a modulační role monoaminů (serotonin, noradrenalin a dopamin i acetylcholin) • Porucha korové integrace je podle řady teorií spojena s limbickým přetížením

10. Poruchy vnímání, které nejsou patické • Smyslové klamy • Hůl ve vodě se zdá být zlomená • Jsou dány fysiologickými vlastnostmi čidel • Purkyňovy paobrazy • Následné barevné kontrasty, po expozici zelené vidíme na bílém podkladě doplňkovou červenou, jde o doznívání stimulace zrakového analyzátoru • Živá představa • Výraznější než běžná představa, u disponovaných lidí, po intoxikacích, po únavě

11. Poruchy vnímání, které nejsou patické • Eidetismus • Schopnost reprodukovat skutečnost, u dětí do 15ti let, u umělců • Pareidolie • Fantazijní dotváření reálných neurčitých útvarů (např. mraky) do smysluplných obrazů, je vědomá, je součástí relaxace • Synestesie • Asociace a zaměňování vjemů z různých čidel (např. barevné slyšení = tón vyvolá pocit nějaké barvy), fysiologicky, ale hlavně při intoxikacích halucinogeny

12. Patické poruchy vnímání • Iluze • Halucinace • Psychosenzorické poruchy • Gnostické poruchy

13. Iluze • Zkreslené vjemy vyvolané reálným podnětem • Vyskytují se při duševních poruchách, ale i při únavě, hypoprosexii, zhoršených podmínkách vnímání • Dělení iluzí • 1) Podle kritičnosti • Pravé: člověk je přesvědčen o jejich reálnosti • Pseudoiluze: člověk si je vědom nereálnosti • 2) Podle jednotlivých smyslů

14. 3) Dělení iluzí podle jednotlivých smyslů • Sluchové (akustické) • Iluze řeči • Zrakové (optické) • Iluze identifikace osob • Iluze dvojníka (Carpgrasův fenomén) • Frégoliho syndrom • Iluze metamorfózy • Čichové a chuťové • Hmatové • Pohybové (kinestetické) • Útrobní (viscerální)

15. Halucinace • Patologické vjemy bez reálného podnětu v dosahu příslušného analyzátoru • Vždy svědčí o poruše duševního stavu • Dělení halucinací • 1) Podle kritičnosti • Pravé • Pseudohalucinace

16. Pseudohalucinace • Lhermitteovy pedunkulární pseudohalucinace • Při lézi pedunculus cerebri, vidiny pohybujících se barevných zvířat a lidí, jako by byl v kině • Pickovy pontinní vize • Bortí se stěny, křiví linie předmětů, vzájemně prostupují lidi a předměty, při org. postižení pontu • Hypnagogní a vigilagogní (hypnopompní) pseudohalucinace • Při usínání a probouzení, kdy není vědomí zcela lucidní, jsou vcelku fysiologické

17. Dělení halucinací • 2) Podle složitosti • Elementární (jednotlivé smyslové podněty) • Fotomy (záblesky); akoazmata (zvuky, tóny); olfakce nebo odorace, gustace • Komplexní = halucinace • Kombinované – halucinace z několika smyslů (postava mluví) • Asociované – po primární halucinaci následuje další (např. po hlasu, že bude otráven cítí jedovaté plyny)

18. 3) Dělení halucinací podle lokalizace • A) smyslové • Sluchové (hlasy) • Imperativní, teleologické, antagonistické (=kontrérní) • Typické příznaky schizofrenie

19. 3) Dělení halucinací podle lokalizace • A) smyslové • Zrakové • Makropsie, mikropsie (intoxikace kokainem – xantopsie = žlutě zbarvené), mikrozoopsie (delirium tremens), halucinace liliputánů (intoxikace atropinem aj. anticholinergiky, delirium tremens) • Intoxikace a organické duševní poruchy • Spontánně se opakující zrakové halucinace a iluze u osob s abusem se nazývají flashbacky (echo fenomény, reminiscence), při zátěži, také u posttraumatické poruchy • Autoskopické halucinace: vidění sebe sama, průhlédné a bezbarvé tělo, napodobuje mimiku a pohyby, většinou organická příčina, ale i u SCH, deliriu, depresi, migréně a epi

20. 3) Dělení halucinací podle lokalizace • A) smyslové • Čichové a chuťové halucinace • Čichové mohou být součástí aury epi patoxysmu nebo při dráždění uncus gyri hippokampi (tzv. unciformní krize) • Tělové halucinace • Hmatové (taktilní) halucinace • Sexuální taktilní při intoxikace kokainem • Pohybové (kinestetické) halucinace • Verbálně motorické Séglasovy halucinace • Graficko motorické halucinace • Orgánové (útrobní, viscerální) halucinace • Halucinace posedlosti • Negativní tělové halucinace

21. 3) Dělení halucinací podle lokalizace • B) intrapsychické • Vkládání, odnímání, ozvučování, zveřejňování či komentování myšlenek • Vnímá je přímo mozkem nebo není schopen udat čím je vnímá, jsou považovány za přechod mezi poruchou vnímání a myšlení, někdy se označují jako alogenní (cizorodé) myšlení • Typické pro schizofrenii • C) inadekvátní • Halucinace extrakampinní

22. Nonverbální projevy iluzí a halucinací • Naslouchací postoje • Samomluva • Děsivý či naopak blažený výraz v tváři

23. Psychosenzorické poruchy • Porucha syntézy vjemu, díky tomu jsou složité vjemy vnímány zkresleně • Poruchy vnímání vlastního těla • Dysmorfofobie • Halucinace vlastního zápachu • Příznak zrcadla • Poruchy vnímání pohybových změn okolí • Poruchy vnímání formy předmětů (metamorfopsie) • Poruchy vnímání prostoru • Polyopsie, mikropsie, makropsie, optická alestesie (jsou na jiném místě) • Poruchy vnímání časového sledu

24. Psychosenzorické poruchy • Jejich příčinami jsou nejčastěji organické léze CNS • Tumory, lues, encefalitis, temporální epilepsie

25. Gnostické poruchy • Poruchy poznávání, identifikování předmětů, poruchy jemnější analýzy předmětů • Souvisí s poruchou korových analyzátorů při neporušenosti smyslových orgánů • Zraková agnozie, řečová afázie, agrafie, alexie • Gnostické poruchy tělesného schématu

26. Gnostické poruchy • Gnostické poruchy tělesného schématu • Babinského anosognose levostranné obrny těla • Při levostranné hemiplegii při postižení P hemisféry • Autotopagnosie • Neschopnost rozlišovat jednotlivé části těla (PxL) • Gerstmanova prstová agnozie (prsty u rukou) • Gerstmanův syndrom: prstní agnozie + porucha P-L orientace + (alexie a akalkulie) • Syndrom fantomového údu

27. Léky a další látky způsobující poruchy vnímání • Pravé halucinogeny (LSD, meskalin, psilocybin) • Delirogeny (způsobují kvalitatitní poruchy vědomí – fencyklidin, ketamin, ditran) • Psychostimulancia (amfetamin, metylfenidát) • Anticholinergní látky (atropin, benztropin) • Dopaminergika (levodopa, amantadin, lisurid, bromokriptin) • Analgetika a opiáty (morfin, metadon, buprenorfin)

28. Léky a další látky způsobující poruchy vnímání • Analgetika a opiáty (morfin, metadon, buprenorfin) • Antikonvulziva (fenytoin) • Kardiovaskulární léky (digoxin, metyldopa, klonidin, beta blokátory) • Protizánětlivá farmaka (salicyláty, indometacin, kortikosteroidy) • Antimikrobiální medikamenty (antimalarika, isoniazid, sulfonamidy, tetracykliny) • Ostatní (cimetidin, ranitidin, disulfiram)

29. Doporučená literatura • Höschl, Libiger, Švestka. Psychiatrie. Tigis 2002