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C. DUMARTIN Formation AURAR Février 2008

C. DUMARTIN Formation AURAR Février 2008. Risques infectieux en Hémodialyse. Plan. Infections nosocomiales et associées aux soins Le risque infectieux en hémodialyse infections bactériennes infections virales Surveillance et signalement des infections nosocomiales.

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C. DUMARTIN Formation AURAR Février 2008

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  1. C. DUMARTINFormation AURAR Février 2008 Risques infectieux en Hémodialyse

  2. Plan • Infections nosocomiales et associées aux soins • Le risque infectieux en hémodialyse • infections bactériennes • infections virales • Surveillance et signalement des infections nosocomiales

  3. Infections associées aux soins :définition Infections secondaires à des soins en milieu libéral ? • Ex : transmission d’hépatite C lors de sclérose de varices  Infections associées aux soins (IAS) : • survient au cours ou au décours d’une prise en charge • quel que soit le lieu • quel que soit l’acte (diagnostique, thérapeutique, de prévention) • pas de notion de causalité ou d’évitabilité • comprennent les infections nosocomiales Europe/UK : healthcare associated infection

  4. Mécanismes de survenue • Infections "endogènes" (microorganismes du patient) - explorations et interventions de plus en plus complexes - patients de plus en plus fragiles (pathologies sous-jacentes) • Infections nosocomiales "exogènes" - infections transmises d'un malade à l'autre (infections croisées) par les mains du personnel médical et paramédical, ou d’un soignant à un patient. - rôle de l'environnement hospitalier (réservoir de microorganismes susceptibles de contaminer les patients)

  5. Prévention Source(s) de microorganismes infectants Hôte réceptifpatient ou membre du personnel Voie(s) de transmission Environnement - eau, air, - dispositifs médicaux, - surfaces Patients infectés ou colonisés Personnels (visiteurs)

  6. Un être humain = 1013 cellules eucaryotes ; 1014 micro-organismes associés Flore commensale BOUCHE : 108 bactérie / ml, germe dominant : streptocoque TUBE DIGESTIF : - Estomac : 101-102 bactéries / ml - Duodénum-jéjunum : 102-104 bactéries / ml - Intestin grêle : 107-108 bactéries / ml (anaérobies, entéro-bactéries, staphylocoques, streptocoques) - Côlon : 1011 bactéries /g (essentiellement anaérobies) VOIES RESPIRATOIRES : - Nasopharynx: flore abondante (surtout streptocoques et staphylocoques) - Trachée-bronches : stérile VOIES GENITALES : - Urètre : 103 bactéries / ml (staphylocoques, microcoques, entérobactéries) - Flore vaginale : 109 bactéries / ml (lactobacilles, anaérobies) PEAU : 102-105 bactéries / cm2 en fonction du site de prélèvement (staphylocoques, microcoques, anaérobies, corynébactéries)

  7. Flore de l’environnement • Flore saprophyte • bacilles à gram négatif d’origine hydrotellurique naturellement résistants aux antibiotiques : • Pseudomonas aeruginosa - Autres Pseudomonas -Stenotrophomonas maltophilia - Acinetobacter baumannii - Burkholderia cepacia - Flavobacterium sp - Alcaligenes sp… • Légionelles • Mycobactéries • Bacillus • Fungi : Aspergillus, Fusarium... • Flore d’origine humaine • E. coli, Salmonella sp, Staphylococcus sp... • Virus

  8. Infections nosocomiales :prévention • Agir sur les facteurs liés à la réceptivité de l’hôte : • dénutrition, équilibrage diabète • immunodépression • vaccination • traitement antibiotique (antibioprophylaxie chirurgicale) • Limiter les traitements/actes invasifs • évaluation du rapport bénéfice/risque +++ • Établir des barrières à la transmission des microorganismes • entre les personnes, • entre l’environnement et le patient.

  9. Prévention Les « barrières » … • Précautions “standard” pour tous les patients, quel que soit son statut infectieux • hygiène de l'environnement hospitalier (entretien des locaux, désinfection et stérilisation), • hygiène des mains • qualité des soins et techniques • + Précautions complémentaires, pour certaines infections

  10. Plan • Infections nosocomiales et associées aux soins • Le risque infectieux en hémodialyse • infections bactériennes • infections virales • Surveillance et signalement des infections nosocomiales

  11. Risque infectieux en hémodialyse • Caractéristiques des patients pris en charge • environ 28 000 personnes traitées • Des fonctions immunitaires altérées : • par l’insuffisance rénale • par l’épuration extra-rénale

  12. Risque infectieux en hémodialyse • Des risques infectieux multiples liés • aux produits utilisés (eau pour hémodialyse, dialysat, en grande quantité, dispositifs médicaux…), • aux circonstances d’exposition au sang (accès vasculaires importants et répétés), • à la susceptibilité des patients (immunodépression…).

  13. Risque infectieux en hémodialyse • 2ème cause de morbidité et mortalité • 1/4 des hospitalisations en lien avec les infections d’accès vasculaire (IAV) • 3/4 des décès par infection en lien avec les bactériémies

  14. Risque infectieux en hémodialyse • Infections bactériennes • liées àl’abord vasculaire • liées au dialysat • liées aux autres produits de santé et équipements • Infections virales

  15. Evaluation des risques infectieux en hémodialyse • Risques liés à l’abord vasculaire : • 15 à 20% des complications, • varie selon [Taylor 2004, Dialin 2005] • la nature de l’abord, • le nombre de ponctions (durée d’utilisation), • l’hygiène du patient, • les co-morbidités, • l’hygiène des soins.

  16. Evaluation des risques infectieux en hémodialyse • Risques liés à l’abord vasculaire , microorganismes en cause : • Staphylococcus epidermidis et S. aureus, • fréquence des bactériémies associées (20 à 50%), • risque de diffusion hématogène secondaire : • ostéomyélite, • endocardite, • méningite... • Origine endogène ou exogène : • le portage nasal de S. aureus est un facteur de risque ; 30 à 80% des patients sont porteurs

  17. Evaluation des risques infectieux en hémodialyse • Résistance bactérienne aux antibiotiques • risque +++ pour patients hémodialysés • Fréquence du portage • Fréquence de prescription des antibiotiques • données USA 2001 [Tokars, 2004, Finelli 2005] • 72% des centres ont au moins un patient SARM (40% en 95) • 31% des centres ont au moins un patient ERV (12% en 95) • premières souches ERV, GISA et VRSA…

  18. Risque infectieux en hémodialyse • Risques liés au dialysat • Phénomène de rétrofiltration : • possibilité de 4 litres de rétrofiltration lors d’une séance • Réactions pyrogéniques et bactériémies • importance de la qualité du dialysat, • types de dialyseurs, • techniques d’entretien des générateurs. • Risques faibles à l’heure actuelle

  19. Risque infectieux en hémodialyse • Risques liés aux produits de santé • Flacons multidoses • EPO, Insuline, Héparine • risque si non-respect des bonnes pratiques d’hygiène • Stylos injecteurs : usage individuel, par le patient (risque AES pour les soignants) • Dispositifs médicaux partagés sans entretien suffisant entre deux patients (lecteur de glycémie par exemple)

  20. Risque infectieux en hémodialyse • Infections bactériennes • liées àl’abord vasculaire • liées au dialysat • liées aux autres produits de santé et équipements • Infections virales

  21. Risque infectieux en hémodialyse • Risque viral VIH • virus faiblement transmissible, • virus fragile, • risque éventuel lié à des erreurs majeures de procédures (9 séroconversions en Colombie : réutilisation d’aiguilles, théoriquement à patient unique) • risque professionnel toujours présent (AES)

  22. Hépatite B (VHB) • Rappel : • peut conduire à l’insuffisance rénale chronique par des néphropathies spécifiques • fut le plus souvent transmise après mise en route de l’hémodialyse par • transfusions massives • transmission nosocomiale • Historiquement, la première épidémie d’infection acquise à laquelle le jeune monde de l’hémodialyse a du faire face • A concerné les soignés et les soignants

  23. Infection liée au VHB • Entre 1976 et 2000, la prévalence du VHB a diminué de 7,8 % à 0,9%, conséquence : • d’une politique systématique de vaccination des patients et des soignants • d’une diminution du recours transfusionnel grâce à la mise à disposition de l’érythropoïétine de synthèse

  24. Risque infectieux en hémodialyse • Risque viral VHB • virus très transmissible • concentration sanguine de 108 virions par ml • virus relativement résistant dans l’environnement • stabilité possible de 7 jours sur une surface inerte • transmission à partir d’un patient source • contamination du générateur, mise en contact de l’abord vasculaire via des gants ou autres supports contaminés...

  25. Risque infectieux en hémodialyse • Risque viral VHB • prévention par la vaccination : risque éventuel lié à des stratégies vaccinales inadaptées • risque résiduel associé à la mauvaise réponse immunitaire des patients : • gravité plus faible des infections dans ce cadre • Incidence très faible depuis la vaccination mais risque épidémique potentiel.

  26. Risque infectieux en hémodialyse • Risque viral VHC • virus assez transmissible • virus probablement assez résistant dans l’environnement • une prévalence élevée de l’infection chez les dialysés • Avant : transfusion (hep nonA-nonB) • transmission croisée • mise en œuvre des précautions standard d ’hygiène : baisse de la prévalence • pas de prophylaxie possible

  27. Risque infectieux en hémodialyse • Risque viral VHC • de nombreux cas nosocomiaux publiés • 4 épisodes et 25 cas enregistrés en France en 2002 dans le cadre du signalement des infections nosocomiales • défaut d ’hygiène des mains, sous-effectif, manque de formation • partage de matériel sans entretien entre 2 patients : lecteurs de glycémie • positivité sérologique au retour des pays en voie de développement • risque professionnel +++ !!! • Y compris lors de projection oculaire [cf données InVS 2006 + Hosoglu 2003]

  28. L’étude DOPPSDialysis Outcomes and Practice Patterns Study • Étude de cohorte prospective observationnelle • Description des pratiques de dialyse • Echantillons représentatifs nationaux • 309 unités de dialyse dans 7 pays • ~ 9 600 patients hémodialysés • Suivi continu • Association entre pratiques et résultats • Etendue à Belgique, Suède, Canada, Australie, Nouvelle-Zélande

  29. Prévalence de l'hépatite B et taux de séro-conversion par pays AOR * AOR = Odds Ratio ajusté Référence = US = 1,0 * p < 0,001, vs. US * * * * * P SR P SR P SR P SR P SR P SR P SR Esp. Italie Japon France All. RU US P = prévalence, SR = séro-conversions Ajusté pour l'âge, le sexe, l'ethnie, le temps en IRCT, et 10 pratiques de dialyse

  30. VHC • Prévalence dans DOPPS ( Dialysis Outcome and Practice Patterns Study) : • globale : 13 % • il existe un gradient Nord / Sud +++ : • 3 % au Royaume Uni et en Allemagne • 14,7 % en France (attention interprétation) • 23 % en Espagne et Italie • Variation importante d’un centre de dialyse à un autre

  31. Prévalence de l'hépatite C et taux de séro-conversion par pays AOR AOR = Odds Ratio ajusté Référence = US = 1,0 * * * * p < 0,05, vs. US * P SR P SR P SR P SR P SR P SR P SR Espagne Italie Japon France All. RU US P = prévalence, SR = séro-conversions Ajusté pour l'âge, le sexe, l'ethnie, le temps en IRCT, et 10 pratiques de dialyse

  32. Risque infectieux en hémodialyse • Infections virales liées au VHC et VHB • fréquence en nette diminution • caractère de gravité • survenue sur un mode épidémique possible • caractère évitable lors des soins • acquisition communautaire possible • risque professionnel

  33. Risque infectieux en hémodialyse • Autres virus TTV, hépatite G… • ATNC • applications des mesures d ’hygiène en toute circonstance

  34. Evaluation des risques infectieux en hémodialyse • Surveillance des infections • Signalement des infections nosocomiales

  35. Evaluation des risques infectieux en hémodialyse Surveillance des infections en hémodialyse • Pourquoi surveiller les infections ? • Quelles infections ? • définition des infections • caractère « nosocomial » ?

  36. Risque infectieux en hémodialyseSurveillance Réseau DIALIN Rapport annuel 2006 • Objectifs • produire des informations sur les infections en HD • par facteurs de risque (endogène et exogènes/ techniques) • objectif de benchmarking • améliorer la qualité des soins • standardiser la surveillance

  37. Surveillance  Surveillance des IAV et des infections virales : • fréquentes (IAV) • graves • accessibles aux mesures de prévention • cf Hajjar et coll : réduction significative des IAV de 1,1 à 0,4/ 100 MD dans 4 centres après mise en place de procédures consensuelles d’asepsie pour les phases de branchement et débranchement) • cf publications nombreuses pour VHC et VHB

  38. Risque infectieux en hémodialyseSurveillance • Conditions d’une surveillance des infections • avoir des définitions : établies à partir des définitions des ISO et Inf sur cathéter (« 100 recommandations…») • numérateur • définir des modalités d’expression des résultats : choix du dénominateur : exposition au risque • % patients • /1000 jours d’utilisation • / 100 mois de dialyse …

  39. Risque infectieux en hémodialyseSurveillance • Infection sur fistule • Cas 1. Écoulement purulent en regard de l’accès vasculaire. • Cas 2. Présence au niveau de l’accès vasculaire de l’un des signes suivants : douleur ou sensibilité à la palpation, tuméfaction localisée, rougeur, chaleur ET germe isolé d’hémoculture ou de la culture du site

  40. Risque infectieux en hémodialyseSurveillance • Infections sur cathéter • Infection locale : pus franc ou liquide puriforme au niveau de l’émergence ou de la tunnellisation du cathéter. • Infection sur cathéter avec bactériémie : Hémoculture positive ET un des critères suivants : • Cas 1. Infection locale ET isolement du même micro-organisme dans le pus et l’hémoculture • Cas 2. Culture positive du cathéter ET isolement du même micro-organisme que dans l’hémoculture • Cas 3. Signes cliniques d’infection résistant à l’antibiothérapie mais disparaissant 48 h après l’ablation du cathéter. • Cas 4. Signes cliniques d’infection lors de la manipulation du cathéter.

  41. Exemple: pour 1 unité de 10 patients dialysés sur FAV native. • Calcul expo.au risque: 1 HD sur FAV du 1.01 au 31.12 = 365 jours patients ou 156 séances de dialyse sur 12 mois. Dc pour 10 patients : 3650 jours / 120 mois / 1560 séances • Calcul des taux d’infections : si 5 cas d’infection recensés sur 12 mois, le taux d’incidence = -jours patients:5x 1000/3650 =1.37 infections pr 1000 jours -mois de dialyse:5x100/120 = 4.16 infections pr 100 mois -nb séances : 5x 1000/1560 = 3.20 infections pr 1000 séances

  42. IAV - Densité incidence= nb de nouveaux cas durant 1 période rapportés aux durées d’expo au risque - Taux attaque = Nb de nouveaux cas durant 1 période rapportés au nb de patients suivis

  43. Infections virales -Prévalence= nb malade positifs / nb patients lors du contrôle -Incidence= tout nouvelle infect colligée > 1 enquête épidémiologique origine nosocomiale? Iatrogène? Recommandations de suivi : dosages périodiques transaminases si + > sérologies VHB VHC (2 fois par an mini.) ou PCR pour VHC. patients non répondeurs vaccin HB (sérologie + fréquentes) dépistage VIH (facteur risque individuel)

  44. Evaluation des risques infectieux en hémodialyse Surveillance des infections en hémodialyse • Incidence des bactériémies, IAV, IR hautes et basses, urinaires et autres • Rapportée à des facteurs de risque • Etudes préliminaires • Réseau coordonné par le CCLIN Sud-Est depuis 2005 Réseau DIALIN Sud-Est

  45. Risque infectieux en hémodialyseSurveillance Etude préliminaire 1997-98 J Hajjar, R Girard, JM Marc et le réseau DIALIN • 562 patients / 5647 mois en dialyse, âge moyen = 66 ans • immunodépression = 6% • niveau d'hygiène satisfaisant = 87%

  46. Risque infectieux en hémodialyseSurveillance J Hajjar, R Girard, JM Marc et le réseau DIALIN 1997-98

  47. Risque infectieux en hémodialyseSurveillance • Fréquence des IAV liée • à la durée d’utilisation • au niveau d’hygiène médiocre • au type d’accès vasculaire IAV / 1000 jours d'utilisation : fistule : 0,28 < prothèse : 0,32 <<< cathéter 1,55  Privilégier l’utilisation des fistules artério-veineuses chaque fois que possible

  48. Risque infectieux en hémodialyseSurveillance • 2è période de surveillance après mise en place de procédures consensuelles d’asepsie (branchement et restitution) pour 4 centres : • réduction des infections totales, des bactériémies • réduction significative des IAV de 1,7 à 0,4/ 100 MD

  49. Risque infectieux en hémodialyseSurveillance Réseau DIALIN Rapport annuel 2006 • Objectifs • produire des informations sur les infections en HD • par facteurs de risque (endogène et exogènes/ techniques) • objectif de benchmarking • améliorer la qualité des soins • standardiser la surveillance

  50. Risque infectieux en hémodialyseSurveillance Réseau DIALIN, 2006 • Résultats • Participants : 12 centres en Rhône-Alpes, 966 patients • Patients : • âge moyen : 68,5 ans • ancienneté moy en dialyse : 52 mois (Med : 22) • 30% diabète, • 12,5% immunodépression • niveau d’hygiène très mauvais : 2,2% et médiocre : 14% • ATCD d’infection à S. aureus : 7,4% (10% en 2005)

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