1 / 21

Tratamiento de la dislipemia diabética

Tratamiento de la dislipemia diabética. Dr. Óscar Guzmán Ruiz Medicina Interna Hospital Santa Bárbara, Puertollano 15 de junio de 2011. FISIOPATOLOGÍA. DM tipo 1: DLP infrecuente salvo la hipertrigliceridemia que acontece en el seno de cetoacidosis

teleri
Download Presentation

Tratamiento de la dislipemia diabética

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript


  1. Tratamiento de la dislipemia diabética Dr. Óscar Guzmán Ruiz Medicina Interna Hospital Santa Bárbara, Puertollano 15 de junio de 2011

  2. FISIOPATOLOGÍA • DM tipo 1: DLP infrecuente salvo la hipertrigliceridemia que acontece en el seno de cetoacidosis • DM tipo 2: la DLP es la norma: Condicionado por la resistencia a la insulina y el hiperinsulinismo • Disminución de la acción catabólica mediada por la LPL: quilomicrones y VLDL (proteínas de muy baja densidad). • Aumento de síntesis de Ac. Grasos en hepatocitos • Incremento de producción hepática de VLDL • Mayor liberación de Ac. Grasos libres por parte del tejido adiposo • TGL y de LDL y HDL • Riesgo Cardiovascular • Un aumento de c-LDL de 40 mg/dL57% RR de ECV • Un aumento de HDL de 4 mg/dL15% RR de ECV • Un aumento de TGL de 90 mg/dL: • 32% RR de ECV en varones • 76% RR de ECV en mujeres

  3. BENEFICIO DEL DESCENSO DE LÍPIDOS • Los pacientes DM tipo 2 tienen alta prevalencia de alteraciones lipídicas • Muchos ensayos han demostrado el efecto significativo de los fármacos (estatinas) sobre las ECV. • En subgrupos de DM se demostró el efecto en prevención primaria y secundaria • Actuaciones específicas sobre las fracciones del patrón típico de DLP en DM (TGL y HDL) son significativamente menos robustas que el tratamiento con estatinas. • Un ensayo amplio específico para DM con fenofibrato fracasó en reducir ECV (Keech A, Lancet 2005)

  4. OBJETIVOS DE TRATAMIENTO (I) • Reducir LDL<100 (2,60 mmol/L) • Intervención en estilo de vida: dieta diabética, ejercicio físico, pérdida de peso, cese tabaquismo • Dieta: • Ajustada a edad, tipo de DM, fármacos y niveles de lípidos • Reducción de grasas saturadas, colesterol, grasas insaturadas trans • Aumento de Omega 3, fibra soluble, y fitoesteroles • El control glucémico afecta positivamente al control lipídico

  5. OBJETIVOS DE TRATAMIENTO (II) • Si ECV establecida o edad>40 años con FRCV: añadir tratamiento farmacológico (estatina) independientemente del nivel basal de lípidos • Existen pocas pruebas de eficacia del tratamiento farmacológico en <40 años y en DM tipo 1 • Considerar objetivos iguales para DM tipo 1 y 2

  6. OBJETIVOS ALTERNATIVOS PARA LDL • Las estatinas suelen ofrecer descensos de LDL de un 30-40% • Objetivo aceptable para pacientes con dosis máximas de estatinas sin llegar a LDL<100 mg/dL • Para pacientes con LDL levemente por encima de 100 mg/dL, una reducción del 30-40% es probablemente más efectiva que meramente reducir poco por debajo de 100 mg/dL • En pacientes con ECV la estrategia más agresiva de reducción a <70mg/dL condujo a una reducción significativa de eventos • La respuesta a estatina es muy variable entre individuos: si las dosis máximas de estatina fallan: combinar: • Niacina, fenofibrato, ezetimiba,secuestrantes de Ac.Biliares

  7. TRATAMIENTO SOBRE OTRAS FRACCIONES DE LIPOPROTEINAS • La HIPERTRIGLICERIDEMIA puede precisar tratamiento inmediato para evitar pancreatitis agudas • Omega 3, niacina,fibratos • Si HDL<40 mg/dL y el LDL está entre 100 y 129 mg/dL se puede utilizar gemfibrozilo o niacina • La niacina es el fármaco más efectivo para elevar el HDL, pero puede producir elevaciones de glucosa. Seguro a dosis de 750-2000 mg/día

  8. TRATAMIENTO COMBINADO • ESTATINA+FIBRATO ESTATINA+NIACINA • Eficazparatratarcualquiera de lastresfraccioneslipídicas • Riesgos: elevación de transaminasas, miositis, rabdomiolisis • El riesgo de rabdomiolisises • mayor con mayoresdosis de estatina e I. renal. • Menorcuando la combinaciones con fenofibratomásquegemfibrozilo

  9. RECOMENDACIONES (I) • CRIBADO: • En todosadultosdeterminacionlípidosanualmente • En adultos con perfillipídico de bajoriesgo (LDL<100, HDL>50 y TGL <150) repetirvaloracionesbianualmente • TRATAMIENTO Y OBJETIVOS • Estilo de vida (A): • reduccioningesta de grasassaturadas, colesterol, grasas trans. Aumento de toma de Omega3, fibrasolubley fitoesteroles. • Perder peso y • aumentoactividadfísica

  10. RECOMENDACIONES (II) • TRATAMIENTO Y OBJETIVOS (Cont.) • Añadir estatinas independientemente a nivel basal de lípidos en pacientesdiabéticos con: • ECV manifiesta (A) • Mayores de 40 años con unoómás FRCV (A) • En pacientes con menorriesgo: iniciar estatina si • LDL >100 mg/dLmeramente con cambios de estilo de vidao • En aquellos con múltiples FRCV (E) • En individuos sin ECV manifiesta el objetivoes LDL<100 mg/dL (A) • En individuos con ECV manifiesta el objetivoes LDL<70 mg/dL, aumentandodosis de estatina (B)

  11. RECOMENDACIONES (III) • TRATAMIENTO Y OBJETIVOS (Cont.) • Si con tratamiento no se consigueobjetivo, unareducción del 30-40% se consideraaceptable (A) • Los niveles de TGL<150 mg/dLy HDL>40 mg/dL en hombres y >50 mg/dL en mujeres son deseables, pero el objetivo primordial esreducción de LDL con estatina (C) • Si el objetivo no se consigue con estatina, considerartratamientocombinado (E) • Las estatinasestáncontraindicadas en el embarazo (E)

  12. RESUMEN DE RECOMENDACIONES

  13. Caso clínico • Varón de 57 años, fumador, DM tipo 2 • Colesterol LDL 148, HDL 28, TGL 164 • Atorvastatina 40 mg diarios • 3 meses: Colesterol LDL 96, HDL 37, TGL 148 CPK 456 • Opciones…? • Continuar con Atorvastatina 40 • Reducir Atorvastatina • Suspender Atorvastatina y sustituir por otro fármaco • Repetir analítica en 3 meses

  14. MIOTOXICIDAD RELACIONADA CON ESTATINAS • Las estatinas reducen un 30% de eventos cardiovasculares • Miotoxicidad 2-11% • Miopatía clínicamente manifiesta con CPK x10 en 0,5% • Factores de riesgo: • Enfermedades: I. Renal, I. Hepática, Hipotiroidismo • Fármacos: gemfibrozilo, ciclosporina, macrólidos, niacina, azoles, inhibidores de la proteasa y calcioantagonistas

  15. DATOS CLÍNICOS

  16. ASPECTOS CLÍNICOS (I) • Interacciones farmacológicas: • Hay un riesgo limitado de interacciones con las hidrofílicas (rosuvastatina y pravastatina) • Gemfibrozilo aumenta la actividad de la estatina y el fenofibrato aumenta el riesgo de rabdomiolisis • Antipsicóticos producen más rabdomiolisis que estatinas (hospitalizados) • Hipotiroidismo: • Es una causa de hipercolesterolemia secundaria • Aumenta el riesgo de miopatía asociada a estatina

  17. ASPECTOS CLÍNICOS (II) • Actividad física: • La actividad física condiciona niveles de CPK (entrenamiento) • Recomendación de no realizar ejercicio 72 h antes de analítica • Raza: • Asiáticos más susceptibles a miopatía por esteroides • Afroamericanos: mayor nivel basal de CPK • Otros hipolipemiantes: • Ezetimiba está implicada en efectos adversos por miopatía y se ha descrito intolerancia en los pacientes que previamente lo fueron a estatina (Phillips, Ann InternMed 2004) • Riesgo de miopatía que precisa hospitalización • Gemfibrozilo 0,84 • Ezetimibe 0,94 • Atorvastatina 1 • Simvastatina 1,24 • Pravastatina 1,25 • Rosuvastatina 1,36

  18. Los pacientes con miopatía clínicamente significativa eran mayores (66 vs 57 años) • La terapia combinada era más común en pacientes con rabdomiolisis • Todos los pacientes que suspendieron el tratamiento mejoraron en un mes • Algunos pacientes con rabdomiolisis asociada a estatinas pueden tolerar otras estatinas

  19. NOTAS FINALES • Los niveles de CPK no se pueden usar como biomarcadores de daño muscular absolutos • Es recomendable tener niveles de CPK previo a introducir estatina • Pacientes con elevaciones de CPK pueden presentar formas larvadas de miopatía que se han exacerbado con estatina • Alternativas: ezetimiba, fibratos, Ac. Nicotínico

More Related