21º Reunión Anual de Unidades Centinela para Hepatitis virales. 15 y 16 de OCTUBRE 2012.

1. 21º Reunión Anual de Unidades Centinela para Hepatitis virales. 15 y 16 de OCTUBRE 2012. Hepatología I : Actualización en Hepatitis B. Casos Clínicos

2. Paciente mujer de 70 años (actual) • Hepatitis crónica a Virus B, diagnosticada en 2002 • Asintomática • HBeAg + HBeAc - Carga viral: 5 x 10 7 copias DNA VHB/ml • Biopsia Hepática : Grado 2-3- Estadio 4 • ALAT 81 (15) ASAT 41 (17) • Resto del laboratorio hepático y hemograma normal • Ecografía normal • Sin várices esofágicas.

3. Tratamiento? Cuál ? Interferón o Antivirales Nucleós(t)idos?

4. En junio de 2002 comienza con lamivudina 100 mg/día • 06/2003: Carga viral VHB no detectable. HBeAg +/ HBeAc - ALAT N • 06/2004: Carga viral VHB no detectable. HBeAg -/ HBeAc + ALAT N • 11/2004: Carga viral VHB: 120.000 copias DNA VHB/ml (5.1 log) • ALAT 86 (15) HBeAg +/ HBeAc - Asintomática

5. Conducta? Suspende el tratamiento y cambia por otra droga ? Agrega nuevas drogas?

6. En Diciembre 2004 comienza con adefovir 10 mg/día. Continúa con • Lamivudina hasta enero de 2005 • 12/2005: Carga viral VHB no detectable. HBeAg +/ HBeAc - ALAT N • 12/2006: Carga viral VHB no detectable. HBeAg -/ HBeAc + ALAT N • Actualmente : Agosto de 2012 Continua con carga viral indetectable (DNA VHB Taqmansensiblilidad 6 UI/ml), transaminasas normales, HBeAg -/ HBeAc +, HBsAg +

7. Conducta? Continúa con Adefovir? Cambiaría o sumaría otra droga con mayor barrera genética?

9. 21º Reunión Anual de Unidades Centinela para Hepatitis virales. 15 y 16 de OCTUBRE 2012. Hepatología II : Actualización en Hepatitis C. Casos Clínicos

10. Paciente varón de 50 años • Hepatitis crónica a Virus C diagnosticada en 1991 • Asintomático • Transfusión a los 12 años • Genotipo 1a Carga viral 1.940.000 UI/ml • Biopsia Hepática : Grado 1- Estadio 2-3 • Enfermedades concomitantes: • Reflujo Gastro-esofágico tratado ocasionalmente con ranitidina • Jaqueca de larga data tratado con compuestos con ergotamina • de manera Intermitente.

11. Inicia tratamiento con Peginterferónα 2b 120 mcg /sem + • Rivabirina 1000 mgr/día en Diciembre de 2008 • Durante el tratamiento presenta astenia leve, hiporexia, disminución • de peso. Exacerbación de su jaqueca habitual que responde al tto. con compuestos con ergotamina. No requiere reducción de la dosis. • Presenta carga viral VHC detectable a la semana 24 y suspende el • tratamiento.

12. Carga viral (UI/ml) Jun 2009 Dic 2008 10.0000.00000 - 1.000.000 - 100.000 - 10.000 - 1000 - 100 - 25 - 0 - Peg IFN α2b + RBV 24 sem Nov 2009 Basal 4 sem 12 sem 20 sem 24 sem 48 sem 72 sem

13. Conducta? Haría retratamiento con triple terapia? Esperaría nuevos tratamientos?

14. En Mayo de 2010 realiza nuevo tratamiento con triple terapia. • Peginterferónα2b 120 mcg/sem + Rivabirina 1000 mg /día por • 4semanas (lead in) seguido por Peginterferónα2b 120 mcg/sem + Rivabirina 1000 mg /día + Boceprevir 800 mg/cada 8 hs hasta com- • pletar 48 semanas

15. Durante el tratamiento presento: • Anemia que requiere reducción de la dosis de Ribavirina • Neutropenia • Rashmaculopapular • A los dos meses del inicio de la triple terapia : Evento adverso serio: • Isquemia aguda de miembro superior derecho , asociado a Vasoespas- • mo arterial severo humeral y radial que requiere internación y admi- • nistraciónIntraarterial de nitroprusiato de Na.

16. A que puede atribuirle la isquemia aguda arterial periférica que presentó el paciente? Que conducta tomaría? Suspendería el tratamiento con Boceprevir?

18. Se interpretó el cuadro como isquemia arterial periférica por • vasoespasmo arterial inducido por ergotamina. • La combinación de boceprevir+ergotamina generó concentraciones • tóxicas de ergotamina • Además del tratamiento intraarterial se suspendió ergotamina y • continuó con triple terapia por su hepatitis C hasta completar el • tratamiento sin presentar nuevos eventos y resolución completa • de la oclusión arterial aguda sin secuelas.

19. 1er Tratamiento : Peg IFN α 2b + RBV 24 sem Carga viral (UI/ml) 2do Tratamiento : Peg IFN α 2b + RBV 4 sem seguido de Peg IFN α 2b + RBV + Boceprevir por 44 sem 10.0000.00000 - 1.000.000 - 100.000 - 10.000 - 1000 - 100 - 25 - 0 - Peg IFN α 2b + RBV 24 sem Nov 2009 Mayo 2010 PegIFN+RBV Peg IFN α + RBV +Boceprevir 44 sem Oclusión arterial Basal 4 sem 12 sem 20 sem 24 sem 48 sem 72 sem

20. El Boceprevir es un potente inhibidor del CYP3A4/5 • La concentración plasmática de drogas metabolizadas principalmente por el CYP3A4/5 puede cuando su usan junto con boceprevir. • Exacerbar o prolongar sus efectos terapéuticos y reacciones adversas lo que puede generar eventos adversos graves que plantean un riesgo vital (midazolam , triazolam, inhibidores de la tirosina quinasa, simvastatina, lovastatina, y derivados ergotamínicos etc.)

21. El boceprevir es parcialmente metabolizado por el CYP3A4/5 • La administración simultánea con medicamentos que inducen o inhiben la actividad del CYP3A4/5 podría aumentar o disminuir la exposición a boceprevir • Inductores del CYP3A4/5: rifampicina, carbamazepina, fenobarbital, fenitoína reducen la exposición plasmática de Boceprevir

22. Evaluación exhaustiva de todos la medicación concomitante que el paciente tome o puede llegar a tomar • Definir posibles interacciones medicamentosas: • www.hep-druginteractions.org • Si es posible suspender