Disparités de chirurgie élective en Belgique

1. Disparités de chirurgie élective en Belgique Jessica Jacques Service des Informations Médico-Economiques

2. Introduction • 1979 : 1ère étude décrivant la variabilité géographique des taux d’admissions (“small area analysis”) • La probabilité de subir une intervention chirurgicale dépend de l’endroit où nous vivons • Que signifie la variabilité des taux de chirurgie ?  taux faible = Trop peu de soins ?  taux élevé = Trop de soins (inappropriés) ?

3. Introduction Nombreux essais de modèles explicatifs Les variables explicatives sont de 2 types • variables de demande (épidémiologie, variables socio-économiques, sévérité et prévalence des symptomes) • variables d’offre (densité médicale, accès aux soins, lieu de formation…) De manière générale, les modèles expliquent peu les variations géographiques observées

4. Introduction L’admission hospitalière est au centre des modèles prospectifs de financement des hôpitaux  besoin d’évaluer la pertinence des admissions hospitalières

5. Question de recherche • Observer les variations géographiques dans l’utilisation de sept procédures chirurgicales en Belgique • Comment peut-on expliquer ces différences de recours ?

6. Méthodologie Source de données: Résumé Clinique Minimum (RCM) Le RCM contient les données médico-administratives des séjours hospitaliers càd • code postal du lieu de résidence du patient • diagnostics principal et secondaires (ICD-9-CM) • procédures (ICD-9-CM) • codes de facturation • …

7. Méthodologie Phase I Choix des procédures • Identification préalable de 79 APR-DRG • Pas une pathologie lourde • Pas une pathologie avec soins avérés • Pas propre à la demande du patient 5.141.313 séjours survenus entre 1997 et 2002 • Sept procédures sélectionnées sur base de différents critères : • Interventions fréquentes, • dont le recours augmente, • essentiellement programmées • dont la variabilité de la pratique médicale observée dans la littérature

8. Méthodologie Phase I Choix des procédures

9. Méthodologie Phase I Choix des procédures Définition des procédures sur base d’un croisement entre les codes ICD-9-CM et les codes de facturation

10. Méthodologie Phase II Standardized Admission Ratio Estimation de taux d’admissions attendus par la standardisation indirecte (SAR) • Calcul des taux bruts par entité du patient par tranche âge et sexe (ADMobs) • Calcul du taux attendus pour l’entité du patient • ADMth = POPcom*(ADMnat/POPnat) • Calcul du SAR = • ADMobs *100 ADMth

11. MéthodologiePhase III Modèles explicatifs • Régression multivariée incluant des variables de demande et d’offre (en 2 étapes)

12. MéthodologiePhase III Modèles explicatifs

13. MéthodologiePhase IV Indicateurs d’opportunité • Cataracte = % cas opérés de moins de 70 ans • Arthroscopie = ratio d’actes réalisés >50 ans vs <50 ans • PTG/PTH = % révision de prothèses • Hystérectomie = degré d’opportunité sur l’indication de la procédure vs voie d’abord Construction d’un indicateur d’inopportunité des soins spécifique pour certaines procédures

14. Résultats La sténose carotidienne • Dispersions importantes (CV 40) • R2 global = 26; demande : 21 – offre : 5 • Localisations marquées • Mise en discussion dans les équipes de soins

15. Résultats L’arthroscopie du genou • Disparités marquées (CV 40) • R2 global = 71; demande : 63 – offre : 8 • Pouvoir explicatif le plus élevé lié à une similarité de la distribution des variables • Indicateurs de non opportunité des soins plus élevés dans les communes à taux élevé • Association positive entre SAR et hospitalisation de jour

16. Résultats Le syndrome du canal carpien • Disparités marquées (CV 35) • Pathologie sous-diagnostiquée selon la littérature • R2 global = 42; demande : 37 – offre : 5 • Association positive entre SAR et hospitalisation de jour • Difficile de déterminer si sous-utilisation ou sur-utilisation

17. Résultats PTH et PTG • Disparités modérées et similaires • Croissance importante entre 1997 et 2002 • Seules procédures avec un effet de la densité médicale (mais faible statistiquement)

18. Résultats L’hystérectomie • Disparités modérées • Les indications non-évidentes représentent 13% • Indications vs voies d’abord : profil national correspond à la logique médicale • Il existe des dispersions importantes dans ces proportions • Inopportunité des soins dans les régions avec taux d’incidence élevé

19. Résultats La cataracte • Disparités modérées • Recours à l’hospitalisation de jour favorise des taux élevés • Régions à taux faibles = sous-utilisation des ressources ?

20. Limitation des données • Association statistique ≠ lien de causalité • Utilisation de données agrégées • => les variances individuelles au sein des communes sont lissées • Interprétations des variables socio-économiques confondantes • Manque d’exhaustivité du RCM => limite l’ajustement au risque

21. Disparité des pratiques et qualité des soins • Les disparités géographiques subsistent dans le temps • Ancrage de ces différences chez les prestataires et chez les patients • Feedbacks informatifs aux prestataires ne suffisent pas • Méthodes de régulation plus proactives (information au public ciblée, mode de financement, organisation de l’offre médicale, meilleures connaissances des besoins)

22. Conclusions • Une chirurgie courante dont la fréquence est en constante progression • Le faible pouvoir explicatif des modèles (après ajustement pour des variables de demande et d’offre) pose la question de l’inopportunité des soins et des différences de pratique médicale • Difficile de mettre en évidence une relation entre l’inopportunité des soins et les taux de recours élevés (OK pour arthroscopie et hystérectomie)

23. Merci de votre attention