1 / 52

Päihdekierteestä hoitopolulle Miten hoitoon ohjaudutaan?

Päihdekierteestä hoitopolulle Miten hoitoon ohjaudutaan?. Hyvin?. Huonosti?. Ajatuksia VSSHP:n päihdehoitotyön näkökulmasta. Ilkka Helamo sh VSSHP PT 723 Addiktiopoliklinikka. 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60. Väliintulo.

varick
Download Presentation

Päihdekierteestä hoitopolulle Miten hoitoon ohjaudutaan?

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. Päihdekierteestä hoitopolulleMiten hoitoon ohjaudutaan? Hyvin? Huonosti? Ajatuksia VSSHP:n päihdehoitotyön näkökulmasta Ilkka Helamo sh VSSHP PT 723 Addiktiopoliklinikka

  2. 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 Väliintulo Havahduttaminen Hoito Riippuvuuskäyttäytymisen kehitys - päihdekierre A = käytön aloitus O = ongelman tajuaminen L = lopetus A = käytön aloitus O = ongelman tajuaminen L = lopetus Sekakäyttö O L A Alkoholi A O L Koski-Jännes 1998

  3. Keskeisiä asioita • Vuosittain 45000-50000 sairaalahoitojaksoa, joissa diagnoosina päihdesairaus. • Hoitopäiviä yli 1000000 / vuosi • n. 4000000päihde-ehtoista asiointia sosiaali- ja terveyspalveluissa / vuosi • Viimeisen 10 vuoden aikana alkoholisairauksien ja -myrkytysten määrä on yli 5-kertaistunut ja alkoholisyyt nousseet työikäisten miesten yleisimmäksi kuolinsyyksi. • Potilaat ovat tavallisesti vaikeahoitoisia, kalliita hoidettavia, nuoria ja työikäisiä. • Potilaat ovat sosiaali- ja terveydenhuollon suurkuluttajia. • He kuuluvat niihin 20%:iin, jotka käyttävät 80% palveluista ja resursseista. STAKES Tilastotiedote 2/2008 Mikko Salaspuro, Helsingin yliopisto Onni Niemelä, Tampereen yliopisto

  4. Päihteet ja terveydenhuolto? • Arviolta 15–30 %:lla kaikista terveydenhuoltoon tulevista potilaista hoitoon hakeutumisen varsinainen syy on alkoholin suurkulutus. • Kuitenkin vain 15–30 % ongelmaisista tunnistetaan. • Varhainen tunnistaminen on kuitenkin tärkeää potilaan ennusteen kannalta. • Päihteiden käytön selvittäminen tulisi ottaa osaksi normaalia terveydenhuollon käytäntöä. • Henkilökunta tarvitsee työkaluja ja tietoa. • Tarvitaan valtakunnallista ja paikallista kehittämistä. Johanna Hietala PÄLY 6.9.2007

  5. Päihdesairaudet suomalaisen terveydenhuollon haasteena • Päihteistä aiheutuvista terveysongelmista paraneminen on sitä todennäköisempää, mitä varhaisemmin oireet tunnistetaan. • Työkaluja tunnistamiseen ovat kliiniset havainnot, strukturoidut kyselyt (Audit, CAGE, MAST) ja laboratoriodiagnostiikka. • Arvio: Aikaisempi väliintulo päihdeongelmissa voisi puolittaa nykyisen päihdesairastavuuden. • Terveydenhuollossa tulee siis kaikin keinoin pyrkiä lisäämään varhaista tunnistusta, interventioita sekä ennaltaehkäisevää työtä. Juha Reinvuo OYS 2005

  6. Palveluiden kysyntä • Palveluiden kysyntä kanavoituu sinne, missä niitä on helpoiten ja joustavimmin tarjolla. • Palveluita kysytään hyväksyttävimpään ongelmaan (depressio > alkoholiongelma). • Palveluiden pariin päässyt pyrkii kuitenkin tyydyttämään samalla kaiken hoidontarpeensa. • Monimutkaisessa palvelujärjestelmässä sattuma ohjaa merkittävästi hoitoon hakeutumista. • Tärkeätä olisi huolehtia siitä, että yhteistyö sosiaali- ja terveydenhuollon yksiköiden sekä päihdehoidon erityispalvelujen välillä toimii.

  7. Erityispiirteitä Varsinais-Suomessa

  8. Päihdehuollon asiakkaat ikäryhmittäin 2006 STAKES Tilastotiedote 2/2008

  9. Päihteidenkäytön tasot(WHO) Hoito Riippuvuus Käytöstä koituvat haitat Väliintulo Haitallinen käyttö Dysfunktionaalinen käyttö Havahduttaminen Toiminnallinen käyttö Päihdekokeilut

  10. Oma motivaatio Psyykkinen hätä Retkahtaminen Sosiaalinen hätä Omaehtoinen hakeutuminen Fyysinen sairastuminen Fyysinen pakko Psyykkinen sairastuminen Hoitoonohjaus ulkoapäin Sosiaalitoimi Poliisi Sairaala Terveyskeskus Työnantaja Sukulaiset Tuttavat Muut Päihdehoitoon ohjautuminen Päihdepalveluihin ohjautuminen Mukailtu / Merja Halonen Oulun yliopisto 2005

  11. Huumehoitoon ohjautuminenSTAKES Tilastotiedote 16/2007 Ikä

  12. Miksi väliintulo ja hoitoonohjaus sitten ovat niin vaikeita asioita?

  13. Päihteisiin liittyvät asenteet • Toisten asioihin ei puututa ennen kuin on menty todella pitkälle. • 62 % - alkoholiongelmissa suurin vastuu yksilöllä itsellään • 27 % - suurin vastuu lähiympäristöllä (perhe, ystävät, työtoverit) • 11 % - viralliset tahot vastuullisia. Holmila, 2002 • ”Täysi-ikäisten alkoholinkäyttö on täysin heidän oma asiansa eikä siihen tule kenenkään puuttua.” Pakka-projekti, 2004 • ”Päihdekäyttäjien hoitoa pidetään yleisesti tärkeänä, mutta hoitotyöntekijöiden joukossa on myös niitä, joiden mielestä hoito on täysin turhaa toimintaa.” • ”52% tutkimukseen osallistuneesta hoitohenkilökunnasta oli sitä mieltä, että yhteiskunnan ei pitäisi maksaa huumeiden käytöstä aiheutuvia kustannuksia.” Kristiina Kuussaari 2006; Turun Yliopisto

  14. Miksei asiakas kerro? ...hän ei tiedä, saako kertoa ...hän ei tiedä, mitä tapahtuu, jos kertoo ...hän ei tiedä, osataanko auttaa ...hän yrittää säilyttää omanarvontuntonsa ...hän ei tiedosta muutoksen tarvetta ...hän ei ole valmis muutokseen ...hän ei usko kykenevänsä muutokseen ...hän tuntee häpeää

  15. VSSHP:n toimintamalli • Päätavoitteet • Lisätä päihdehoitotyön perusosaamista koko VSSHP:n henkilöstön keskuudessa. • Kasvattaa työntekijöiden tietotaitoa päihdeongelmaisten hoitamisesta. • Vahvistaa uskallusta ja halua puuttua potilaan päihdeongelmaan.

  16. Tavoitteita VSSHP:ssä • Laajentaa päihdehoitotyön toimien kattavuutta ja tehostaa niiden vaikuttavuutta. • interventioiden ja hoitoonohjauksen tehokas käyttöönotto • Normalisoida päihdepotilaiden hoito osaksi jokaisen hoitotyöntekijän perushoitotaitoa • Päihdehoitotyön toimintamallien yhdenmukaistaminen eri toimintayksiköissä • Päihdehoitotyön valmiuksien parantaminen • toimiva päihdehoitotyön ohjepankki • toimivia päihdeasioiden hoitokäytäntöjä • konkreettisia työkaluja. • Tiedot - Taidot - Asenteet

  17. Päihdeinterventio VSSHP ohjepankissa Kysy kaikilta hoidon alussa päihteiden käytöstä ja tee AUDIT-kysely AUDIT >20 - tai epäily vahvasta riippuvuudesta AUDIT > 8-19 - riskirajat ylittyvät AUDIT < 8 - ei riskiä Kysy: Oletko ajatellut, että sinun pitäisi vähentää juomistasi? - Suhteuta potilaan terveydentilaan - Kerro, että juominen on terveysriski - Anna kirjallista materiaalia - Sovi potilaan kanssa jatkohoidosta - konsultoi Addiktiopoliklinikkaa tai A-klinikkaa ja/tai - tee CAGE tai SADD ja/tai - ohjaa muihin päihdehoitoihin Jos potilas on haluton muutokseen tai hoitoon – perussairauden hoito Kirjaa hoitokertomukseen

  18. Päihdehoitoon ohjautumisen tehostaminen Informaation tehostaminen (havahduttaminen) - käyttäjät ja läheiset Tunnistamisen tehostaminen Hoitoonohjautumisen kehittämishaasteet Varhaisen puuttumisen tehostaminen Hoitoonohjausmallien selkiyttäminen

  19. Kehittämishaasteet 2008  • Puuttuu voimakas puuttuminen varhaisiin päihde-häiriöihin ja tulevia ongelmia ennakoiviin merkkeihin. • Sosiaali- terveys- ja päihdetyötä tehdään yhä vieläkin pitkälti erillään toisistaan. • Asianmukaiseen hoitoon ohjaus saattaa viivästyä. • Puuttuvat myös selkeät mallit etenkin alkoholi-ongelmaisten asiakkaiden hoitopoluista, joissa myös ihmisten erilaiset tarpeet tulisivat huomioiduiksi. • Kuka ottaisi kokonaisvastuun päihteitä käyttävän hoitoon ohjaamisesta, hoitamisesta ja kuntoutuksesta?

  20. Tässä kaikki tällä erää... Kysymyksiä? Kommentteja?

  21. Aina - Tapaturma - Masennus - Unihäiriöt - Vatsavaivat - Poissaolot - Verenpaine - Sos. probl. - Oma huoli Ei huolta Ei toimenpiteitä - merkintä Päihdekartoitus ja AUDIT-3 - käyttö alle riskirajojen Seuranta-käynnit x1-3 >5 >8 AUDIT Mini-interventio <5 - käyttö jatkuu <8 >20 Hoitoonohjaus Ei huolta Ei toimenpiteitä - merkintä A-klinikka A-pulssi AA-ryhmät Laitoshoito

  22. Kehittämishaasteet • Selkeät päihdehoitoreitit ja –polut perustasolta erikoistasolle ja takaisin • Työllistymis- ja asumispolut mukaan hoitopolkuihin • Yhteinen kieli läpi hoitojärjestelmän • Päihdepsykiatrian laajentaminen • Kaksoisdiagnoosipoliklinikka • Paikallinen päihdekuntoutusyksikkö • Stabiloidut korvaus- ja ylläpitohoidot perustasolle • opiaattiriipuvaisten korvaushoitojono liikkeelle • Hoitoketjujen vastuuhenkilöiden nimeäminen • Potilaskoordinaattorit? Päivän päihdetilanne/ IH 22.10.2004

  23. Pystyn toimintaan Ylläpito Uskon toiminnan hyötyyn Aikomus Aloitus Suunnittelu Kuulun riski-ryhmään Repsahdus Muutoskäyttäytymisen prosessimalli Luopuminen Motivaatio Harkinta Toiminta Schwarzer, R., Fuchs, R. (1996) Self-efficacy and health behavior; Research and practice with social cognition models (163-196)

  24. LÄHETÄ ETEENPÄIN, KUN: • Kyseessä selkeä riippuvuus • Vieroitusoireita odotettavissa • Lyhytneuvonta ei auta • Somaattisia komplikaatioita ja/tai psykiatrinen sairaus Minne? • Potilaan mielipidettä kannattaa kuulla • A-klinikka • Nuorisoasema • Addiktiopoliklinikka • Psykiatrian poliklinikat • Yksityislääkärit

  25. PÄIHDEHOITOKETJUT EI AKUUTTI ASIAKAS AKUUTTI MATALA KYNNYS TK-PÄIVYSTYS TYKS ENSIAPU KATKAISUASEMA OSASTO A3 SIRKKALAN PÄIVÄKESKUS AA-RYHMÄT, A-KILTA AVOHOITO TERVEYSKESKUKSET SOSIAALITOIMISTOT TURUN PSYKIATRIA YKSITYISLÄÄKÄRIT A-PULSSI A-KLINIKAT A-KILTA AA-RYHMÄT KUNTOUTTAVA LAITOSHOITO JÄRVENPÄÄN SOS. SAIRAALA KANKAANPÄÄN A-KOTI KALLIOLAN KLINIKAT

  26. HUUMEHOITOKETJUT EI AKUUTTI ASIAKAS MATALA KYNNYS AKUUTTI MILLI TK-PÄIVYSTYS MEDI-HELI TYKS ENSIAPU KATKAISUASEMA OSASTO A3 NUOHO AVOHOITO NUORISOASEMA SOSIAALITOIMISTO TK-LÄÄKÄRI TURUN PSYKIATRIA HUUMEVIEROITUSPKL NA-RYHMÄT A-KLINIKKA OPIOIDIHOIDOT KUNTOUTTAVA LAITOSHOITO JÄRVENPÄÄN SOS. SAIRAALA KANKAANPÄÄN A-KOTI KALLIOLAN KLINIKAT KISKON HOITOYHTEISÖ MIKKELI-YHTEISÖ Y.M. TYKS ADDIKTIOPOLIKLINIKKA TURUN PSYKIATRIAN OSASTOT + PÄIHDEPSYK. ja KORVAUSHOITOPKL:T TERVEYSKESKUKSET

  27. HUUMEHOITOKETJUT EI AKUUTTI ASIAKAS MATALA KYNNYS AKUUTTI MILLI TK-PÄIVYSTYS MEDI-HELI TYKS ENSIAPU KATKAISUASEMA OSASTO A3 NUOHO AVOHOITO NUORISOASEMA SOSIAALITOIMISTO TK-LÄÄKÄRI TURUN PSYKIATRIA HUUMEVIEROITUSPKL NA-RYHMÄT A-KLINIKKA OPIOIDIHOIDOT KUNTOUTTAVA LAITOSHOITO JÄRVENPÄÄN SOS. SAIRAALA KANKAANPÄÄN A-KOTI KALLIOLAN KLINIKAT KISKON HOITOYHTEISÖ MIKKELI-YHTEISÖ Y.M. TYKS ADDIKTIOPOLIKLINIKKA TURUN PSYKIATRIAN OSASTOT + VIEROITUS- JA KORVAUSHOITOPKL:T TERVEYSKESKUKSET

  28. Hoitojatkumoideaali ITSEHOITO JATKOHOITO KOHTAAVA TASO PÄIHDE- KUNTOUTUS PERUSTASO SOMAATTISET, PÄIHDE- JA PSYK. ERIKOISTASOT Laboratorio, Sosiaalitoimisto, KELA, ym.

  29. Huumeyhdyshenkilötoiminta VSSHP:ssä v. 2008 Potilaat ja omaiset Toimintayksiköt päihdeohjepankki konsultaatio- yhteydet osastotunnit päihdepotilas-tilannepäivitys yhdyshenkilöverkosto Addiktiopkl:n koordinointityö + työkokoukset 1 krt/kk toimintaohjeiden suunnittelu case -konsultaatiot koulutus ”bedside” -ohjaus potilasohjaus ammattilaisten valmennus ja perehdytys pöytäkirjat henkilöstöhallinto, työterveys, työsuojelu, tulosalueet

  30. STAKES / SVT Tilastotiedote / FOS Statistikmeddelande / OSF Statistical Summary 2/2008

  31. Huumehoitoon ohjautuminen

  32. Päihde-ehtoiset hoitopäivät sairaaloissa / 1000 as. STAKES Tilastotiedote 2/2008 Koko maa Varsinais-Suomi

  33. PÄIHDEHOIDOT Tutkimuksellinen näyttö: • Psykososiaalinen kuntoutus • Kognitiivinen terapia • Mini-interventio • Motivoiva haastattelu • Myllyhoito (Minnesota-malli) • 12 askeleen ohjelmat • Retkahduksen ehkäisyohjelmat • Yhteisövahvistusohjelmat (CRA ja CRAFT) www.kaypahoito.fi

  34. Miksi ei haluta kysyä tai puuttua? • Tiedon puute • Koulutuksen puute • Menetelmien puute • Välineiden puute • Kyvyttömyys kohdata toisen tunteet • Hienotunteisuuteen vetoaminen • Itsen suojaaminen • ”Ei se kuulu minun tehtäviini!” • ”Ei se nyt vielä niin paha ongelma ole!” • ”Pitääkö sitten ihan kaikilta kysyä?” • Omien päihdeasenteiden selkiytymättömyys

  35. Päihdepalvelujen laatusuositukset: Henkilöstön osaaminen ja työssä jaksaminen • Sosiaali- ja terveydenhuollon yleisissä palveluissa ja päihdehuollon erityispalveluissa varmistetaan, että henkilöstöllä on riittävä ammattitaito päihdeongelman varhaiseen toteamiseen, hoidon tarpeen arviointiin sekä päihdeasiakkaiden korkeatasoiseen ammatilliseen hoitoon ja kuntoutukseen. • Työntekijöillä on valmiudet ottaa puheeksi asiakkaan päihteiden käyttö. • He tuntevat erilaisia hoito- ja interventiovaihtoehtoja ja kykenevät ohjaamaan kutakin asiakasta tämän tarpeiden mukaisesti.

  36. HUUMEHOITOKETJUT EI AKUUTTI ASIAKAS MATALA KYNNYS AKUUTTI MILLI TK-PÄIVYSTYS MEDI-HELI TYKS ENSIAPU KATKAISUASEMA OSASTO A3 NUOHO AVOHOITO NUORISOASEMA SOSIAALITOIMISTO TK-LÄÄKÄRI TURUN PSYKIATRIA NA-RYHMÄT A-KLINIKKA OPIOIDIHOIDOT KUNTOUTTAVA LAITOSHOITO JÄRVENPÄÄN SOS. SAIRAALA KANKAANPÄÄN A-KOTI KALLIOLAN KLINIKAT KISKON HOITOYHTEISÖ MIKKELI-YHTEISÖ Y.M. TYKS ADDIKTIOPOLIKLINIKKA TURUN PSYKIATRIAN OSASTOT + VIEROITUS- JA KORVAUSHOITOPKL:T TERVEYSKESKUKSET

  37. HUUMEHOITOKETJUT EI AKUUTTI ASIAKAS MATALA KYNNYS AKUUTTI MILLI TK-PÄIVYSTYS MEDI-HELI TYKS ENSIAPU KATKAISUASEMA OSASTO A3 NUOHO HALIKON SAIRAALA AVOHOITO NUORISOASEMA SOSIAALITOIMISTO TK-LÄÄKÄRI TURUN PSYKIATRIA NA-RYHMÄT A-KLINIKKA OPIOIDIHOIDOT KUNTOUTTAVA LAITOSHOITO JÄRVENPÄÄN SOS. SAIRAALA KANKAANPÄÄN A-KOTI KALLIOLAN KLINIKAT KISKON HOITOYHTEISÖ MIKKELI-YHTEISÖ Y.M. TYKS ADDIKTIOPOLIKLINIKKA TURUN PSYKIATRIAN PÄIHDEPSYKIATRIAN JA KORVAUSHOITOPOLIKLINIKAT TERVEYSKESKUKSET

  38. HUUMEHOITOKETJUT EI AKUUTTI ASIAKAS MATALA KYNNYS AKUUTTI MILLI TK-PÄIVYSTYS MEDI-HELI TYKS ENSIAPU KATKAISUASEMA OSASTO A3 NUOHO AVOHOITO NUORISOASEMA SOSIAALITOIMISTO TK-LÄÄKÄRI TURUN PSYKIATRIA NA-RYHMÄT A-KLINIKKA OPIOIDIHOIDOT KUNTOUTTAVA LAITOSHOITO JÄRVENPÄÄN SOS. SAIRAALA KANKAANPÄÄN A-KOTI KALLIOLAN KLINIKAT KISKON HOITOYHTEISÖ MIKKELI-YHTEISÖ Y.M. TYKS ADDIKTIOPOLIKLINIKKA TURUN PSYKIATRIAN OSASTOT + VIEROITUS- JA KORVAUSHOITOPKL:T TERVEYSKESKUKSET

  39. Hoitojatkumoideaali ITSEHOITO JATKOHOITO KOHTAAVA TASO PERUSTASO PÄIHDE- KUNTOUTUS SOMAATTISET, PÄIHDE- JA PSYK. ERIKOISTASOT Laboratorio, Sosiaalitoimisto, KELA, ym.

  40. Yleistä • Alkoholi ja muut päihdeongelmat muodostavat suomalaisen yhteiskunnan merkittävimmän terveysuhan, jonka toteamisen, ehkäisyn ja hoidon tulee perustua tieteelliseen näyttöön. (M. Salaspuro 2005) • Päihdeongelmat, mm. alkoholin suurkulutus ovat keskeisiä työkykyä alentavia tekijöitä. • Työelämässä mukana olevista miehistä 15-20% ja naisista 5-10 % on suurkuluttajia. • Päihderiippuvaisia on arvioitu miehistä olevan 8-10% ja naisista 2-4 %. • Päihteet ovat hyvin usein taustatekijöinä työtapaturmissa ja onnettomuuksissa. • Päihdeongelman mahdollisimman varhainen esille otto on kaikkien etu.

  41. Käypä hoito - keskeinen sanoma • On tärkeää muistaa päihdeongelman yleisyys ja etsiä sitä aktiivisesti eri potilasryhmistä. • Päihdeongelman ehkäisyssä, havaitsemisessa ja hoidossa terveydenhuollolla on keskeinen asema. • Elämää laajasti haittaavan ongelman hoidossa tarvitaan yhteistyötä monien yhteiskunnan alueiden kanssa. • Päihdeongelmaan kietoutuu potilaan koko elämänpiiri, joten hoidonkin on oltava kokonaisvaltaista. www.kaypahoito.fi

  42. Omaehtoinen hakeutuminen Fyysinen pakko Päihdepalveluihin ohjautuminen Hoitoonohjaus ulkoapäin

  43. Oman motivaation herääminen Psyykkinen hätä Omaehtoinen hakeutuminen Retkahtaminen takaisin päihteenkäyttöön

  44. Viranomaisten ohjaamana Sukulaisten ohjaamana Hoitoonohjaus ulkoapäin Tuttavien ohjaamana

  45. Hoitopaikkoihin ohjautuneiden osuus ainekohtaisesti • Opiaatit • huumehoitoon erikoistuneet avohoitoyksiköt (63 %). • Stimulantit • vankiloiden terveydenhuoltoyksiköt (53 %) • Kannabis • päihdehuollon avohoito (20 %) • Alkoholi • päihdehuollon laitoshoito (26 %) Mihin aine vie? Päihdehuollon huumeasiakkaat 2006STAKES

  46. Ensisijainen päihde ja 2. ja 3. oheispäihteet (%) Päihdehuollon huumeasiakkaat 2006 STAKES

  47. Päihteet Varsinais-Suomessa STAKES / Tilastotiedotteet 2000, 2004, 2008

  48. Hoitojärjestelmät • Päihdeongelmien hoitojärjestelmän tulee olla monipuolinen ja moniammatillinen. • Palvelujen tulee kattaa päihdeongelmien ehkäisy, varhaistoteaminen, varhaishoito, katkaisuhoito, laitoshoito ja hoitoonohjaus. • Lisäksi hoidettaviin alueisiin kuuluvat päihde-myrkytykset, päihteiden aiheuttamat vammat ja somaattiset sairaudet sekä päihteisiin liittyvät psykiatriset sairaudet. Mikko Salaspuro Therapia Fennica

  49. Tunnistetaanko ongelmakäyttö? • Kyselyihin vastasi yli 1500 henkilöä v.2007 • sairaalaan tulon syinä lähinnä traumat, ruuansulatuselinsairaudet sekä sydän- ja verenkiertoelimistön sairaudet • 20% (n. 300) vastanneista kuului riskikäyttäjiin • Audit-pisteet yli 8 • Hoitajat ja lääkärit tunnistivat näistä suurkuluttajista 23% (70/300) • ei eroa ammattiryhmien välillä • Kyselyjen avulla tunnistetuista riskikäyttäjistä kolmannes (n.100) oli halukkaita sitoutumaan jatkohoitoon ja seurantaan. Ylil. Juhani Sand PSHP, Petri Kylmänen, Dialogi 2/2008

More Related