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Intubación en Secuencia Rápida

Intubación en Secuencia Rápida. Gustavo E. Flores Bauer. Objetivos. Identificar criterios de asegurar la vía aérea vía intubación endotraqueal Describir cómo realizar una intubación asistida farmacológicamente. Caso. Criterios de Asegurar Vía Aérea.

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Intubación en Secuencia Rápida

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Presentation Transcript

  1. Intubación en Secuencia Rápida Gustavo E. Flores Bauer

  2. Objetivos • Identificar criterios de asegurar la vía aérea vía intubación endotraqueal • Describir cómo realizar una intubación asistida farmacológicamente.

  3. Caso Criterios de Asegurar Vía Aérea • ¿Hay fallo en mantener o proteger vía aérea? • ¿Hay fallo en ventilación u oxigenación? • ¿Cuál es el futuro clínico anticipado? Walls R, et al. Manual of Emergency Airway Management. Lippincott Williams & Wilkins. 2004

  4. ¿Podría ser difícil? • Difícil ventilación con bolsa-mascarilla (resucitador manual) • Difícil laringoscopía / intubación • Difícil cricotirotomía

  5. Su vía aérea puede ser un LIMON uce difícil? dentificar 3-3-2 LIMON allampati ≥ 3 bstrucción / Obesidad o puede mover el cuello? Emerg Med J 2005; 22:99-102 Eur J of Emerg Med. 11(3):154-157, June 2004.

  6. ¿Luce difícil? • Si luce difícil, ¡probablemente lo es! • Trauma • Mandíbula corta • Lengua grande • Cuello corto • Dientes grandes LIMON Si no logro intubar, podré… • ¿Cricotirotomía? • Cirugías previas? • Obesidad? • Radiación previa (distorciona) • Tumor • Hematoma • ¿Ventilar con resucitador? • Máscarilla sella bien? • Obesidad? • Ancianos • No tiene dientes

  7. Identificar 3-3-2 • 3 dedos entre dientes de los pacientes • 3 dedos en distancia tiromental • 2 dedos entre hioide y tiroide LIMON

  8. Mallampati ≥ 3 • Nivel de visibilidad de estructuras posteriores en orofaringe. • No está validada todavía en el paciente acostado. • No es práctico en paciente poco cooperador. LIMON

  9. Obstrucción / Obesidad • Alteración en la voz • Dificultad en pasar secreciones • Dolor • Obstrucción • Estridor • Circunferencia reducida al 10% del calibre normal LIMON

  10. ¿No puede mover el cuello? • Inmobilización cervical aumenta el nivel de dificultad. • Dificultad es aún así manejable. • Excepto cuando se complica con otros factores. LIMON

  11. ¿Podría ser difícil? • Difícil ventilación con bolsa-mascarilla (resucitador manual) • Difícil laringoscopía / intubación • Difícil cricotirotomía Si no logro intubar, ¿podré ventilar? Plan B SI NO Intubación Despierta Métodos de Rescate Vía Quirúrgica Otros… Intubación en Secuencia Rápida

  12. Intubación en Secuencia Rápida • Administración virtualmente simultánea de • sedante • bloqueador neuromuscular (paralítico) • Inconciencia rápida y flácida • Facilita intubación endotraqueal de emergencia • Minimiza riesgo de aspiración.

  13. Ventajas de la Inducción Rápida • Control rápido de la vía aérea • Minimiza el riesgo de aspiración • Condiciones óptimas de intubación • Tazas de éxito más altas • Se adapta a las condiciones del paciente • Puede mitigar efectos secundarios

  14. Pre-Oxigenación REQUERIDA • Permite un tiempo de apnea sin desaturación clínicamente significativa. Benumof. Anesthesiology: Volume 87(4) October 1997 pp 979-982

  15. Tiempo de Apnea Hasta SpO2 Específicos en Pacientes Actuales bajo Anestesia Benumof. Anesthesiology: Volume 87(4) October 1997 pp 979-982

  16. Pre-Oxigenación REQUERIDA • NO usar resucitador manual • Minimizar distención gástrica • Reduce riesgo de aspiración • Excepto si está en apnea. • 8 ventilaciones vitales • Mascarilla de no reinhalación • 2-5 minutos en • 12-15 LPM

  17. Las Siete P’s de la Inducción Rápida • Preparación • Preoxigenación • Pre-tratamiento • Parálisis con inducción • Protección • Posicionamiento y Prueba • Post-Intubación (Manejo del Paciente)

  18. 1: Preparación • Mantener vía aérea abierta • Monitoreo cardíaco, SpO2, succión • Equipo disponible • ¿Es una vía aérea difícil? • Anticipar y preparar equipo necesario • “Double setup” • Crico / Intubación ET

  19. 2: Preoxigenar • 100% O2 por mascarilla de no reinhalación • 2-5 minutos • No presión positiva • Si no hay tiempo: 8 respiraciones a capacidad

  20. 3: Pre-Tratamiento:Atropina • 0.02 mg/kg • Mitiga efecto bradicárdico de laringoscopía • Práctica empírica en pediátricos < 10 años • 2mg en adultos bradicárdicos • No hay evidencia actual de necesidad de usar atropina al usar succinilcolina en dósis única. Can J Emerg Med 2005;7(2):114-7 Can J Anaesth 1995;42(8):724-9.

  21. 3: Pre-Tratamiento:Fentanil • 2-10 mg/kg • Indicaciones • Presión intracraneal aumentada • Síndromes coronarios • Disección aórtica • Aneurismas

  22. 3: Pre-Tratamiento • Defasciculación si se piensa usar succinilcolina • 3 min. antes • Presión intracraneal elevada • Bloqueadores neuromusculares no-competitivos • Vecuronio • 0.01 mg/kg(Dósis es diferente a la de parálisis) • Pancuronio • 0.01 mg/kg(Dósis es diferente a la de parálisis) • Rocuronio • 0.1 mg/kg(Dósis es diferente a la de parálisis)

  23. 3: Pre-Tratamiento:Lidocaína • Para mitigar aumento en presión intracraneal por laringoscopía. • 1.5-2 mg/kg • Actualmente no hay evidencia que apoye el beneficio. • No hay evidencia de efectos adversos • Ann Emerg Med. Volume 49, Issue 1, Pages 84-86 (January 2007) • Emerg Med J 2001; 18:453-457 • J Trauma. 58(2):278-283, February 2005.

  24. National Emergency Airway Registry (NEAR) • 11/julio/02 – 3/enero/06 • 10,031 intubaciones en 16 centros • 1,128 por “trauma craneocefálico” • RSI en 1,054 (93.4%) • 59% Lidocaína • 7.9% Fentanil • 7.1% Agente defasciculante Shewakramani.Acad Emerg Med Volume 13, Number 5_suppl_1 164. 2006

  25. National Emergency Airway Registry (NEAR) • Menos de 2/3 de ptes reciben pre-tratamiento. • No hubo aumento en efectos adversos. • Fentanil asociado con incremento en hipotensión. Shewakramani.Acad Emerg Med Volume 13, Number 5_suppl_1 164. 2006

  26. Inducción Etomidato 0.3-0.6 mg/kg Tiopental 3-5 mg/kg Ketamina 1-2 mg/kg Midazolam 0.2 mg/kg Diazepam 0.3-0.5 mg/kg Lorazepam 0.1 mg/kg Propofol 2-2.5 mg/kg Parálisis Succinilcolina 1.5 mg/kg Rocuronio 1 mg/kg Vecuronio 0.3 mg/kg Pancuronio 0.1 mg/kg 4: Parálisis con Inducción

  27. 5: Protección • Maniobra de Sellick • Contraindicada en lesión cervical • Posición del paciente • Mantener control cérvico-espinal

  28. 6: Posicionamiento del Tubo Laringoscopía

  29. 7: Pos-Intubación • Asegurar el tubo • Ventilación mecánica • 10 ml/kg volumen tidal • 10 respiraciones por minuto • FiO2 1.0 (100% O2) • Modos de ventilación • Continuous Mechanical Ventilation (CMV) • Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation (SIMV)

  30. 7: Pos-Intubación • Mantenimiento • Diazepam 0.2 mg/kg • Midazolam 0.05-0.15 mg/kg • Pancuronio 0.1 mg/kg ó • Vecuronio 0.1 mg/kg • Propofol

  31. ¿Drogas Disponibles? • Midazolam • Etomidato • Ketamina • Propofol • Fentanil • Succinilcolina • Vecuronio • Rocuronio ? ¿Cuál debo usar?

  32. ¿Medicamento Ideal? NO EXISTE

  33. Indicaciones 0.3-0.6 mg/kg Inicio: 30-60 seg Duración: 3-5 min Disminuye presión intra-craneal. Hemodinámicamente estable Contraindicaciones y Desventajas Supresión adrenal Bloquea síntesis de esteroides. 0.3mg/kg reduce cortisol por 6-8 hr. No es analgésico Etomidato

  34. Indicaciones 2-10 mcg/kg Inicio: Inmediato IV Duración: 30-60 min Contraindicaciones y Desventajas Hemodinámicamente inestable Ptes. Hipovolémicos Rigidez de tórax (raro) En dósis > 50 mcg Efecto en Presión Intracraneal Controversial Fentanil

  35. Indicaciones 1 – 4.5 mg/kg lento IVP Inicio: 30 seg Duración: 5-20 min Disociación: 60-90 min Efectos analgésicos Broncodilatador Hemodinámicamente estable Contraindicaciones y Desventajas Relativo: Hipotensión Aumenta presión intracraneal Ketamina

  36. Indicaciones 0.1-0.2 mg/kg en 20-30 seg Inicio: 30-90 seg Duración: 10-30 min Amnesia Anticonvulsivante Contraindicaciones y Desventajas Efecto óptimo tardío Intubación en secuencia rápida Midazolam

  37. Indicaciones 2-6 mg/kg Inicio: <30 seg Duración: 5-10 min Contraindicaciones y Desventajas Hemodinámicamente inestable Tiopental

  38. Indicaciones 1.5 – 2.5 mg/kg Inicio: 15-45 seg Duración: 5-10 min Disminuye presión intracraneal Amnesia Anticonvulsivante Contraindicaciones y Desventajas Hipotensión Movimientos involuntarios Dolor en sitio de admin. Propofol

  39. Indicaciones 1 – 1.5 mg/kg Inicio: 30-45 seg Duración: 1-10 min Contraindicaciones y Desventajas Aumenta K+ Quemadura severa Lesiones por compresión Acidosis severa Hipovolemia severa Aumenta presión intracraneal levemente Aumenta presión intraocular Succinilcolina

  40. Indicaciones 0.6 – 1.2 mg/kg Inicio: 60 seg Duración: 30-60 min Relajante muscular no-depolarizante Hemodinámicamente estable No aumenta presión intraocular. Contraindicaciones y Desventajas Mayor tiempo de inicio que succinilcolina Mayor tiempo de duración que succinilcolina. Rocuronio Br J Anaesth 1999; 82: 757-60

  41. Indicaciones 0.1 mg/kg Inicio: 3-5 min Duración: 20-35 min Poco efecto intraocular ni intracranial Contraindicaciones y Desventajas Mayor tiempo de inicio que succinilcolina y rocuronio. Vecuronio

  42. Comparación de Drogas Utilizadas para Inducción

  43. ¿Cuáles Drogas Escoger?

  44. ¿Cuáles Drogas Escoger?

  45. ¿Cuáles Drogas Escoger?

  46. ¿Cuáles Drogas Escoger?

  47. ¿Cuáles Drogas Escoger?

  48. Cero menos 10 minutos Caso (Cont.)Preparación • Mantener vía aérea abierta • Monitoreo cardíaco, SpO2, succión • Equipo disponible • ¿Es una vía aérea difícil? • No

  49. Cero menos 5 minutos Caso (Cont.)Pre-Oxigenación • 2 minutos con mascarilla 100% O2. Cero menos 3 minutos Pre-Tratamiento • Lidocaína 1.5 mg/kg (70kg = 105mg)

  50. Tiempo Cero Caso (Cont.)Parálisis con Inducción • Etomidato (0.3 mg/kg = 21 mg) • Succinilcolina (2.0 mg/kg = 140 mg) • 30 segundos más tarde... Laringoscopía

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