L’ASSISTENZA DOMICILIARE NELL’ASL 4 CHIAVARESE TERAPIA DEL DOLORE

1. L’ASSISTENZA DOMICILIARE NELL’ASL 4 CHIAVARESETERAPIA DEL DOLORE Dott.ssa C. Maranzana S.S. Cure Domiciliari e Palliative

2. S.S. Cure Domiciliari e Palliative • Fornire assistenza domiciliare di tipo sanitario al paziente non facilmente trasportabile, in tutto il territorio dell’asl 4. • Paziente tipo: anziani non deambulanti o allettati, anziani con ulcere croniche di varia natura o che necessitino di terapie parenterali, malati terminali (oncologici, neurologici, degenerativi…),pz. riabilitativi (ortopedici, neurologici…). • Prestazioni: assistenza infermieristica, terapia riabilitativa, visite geriatriche, visite per terapia antalgica e cure palliative.

3. ORGANIGRAMMA Polo RAPALLO Polo REZZOAGLIO Polo BORZONASCA Polo CICAGNA Polo CHIAVARI Polo SESTRI LEVANTE

4. MODALITA’ D’ACCESSO • Segnalazione da: -MMG -SPECIALISTI OSPEDALIERI -SERVIZI SOCIALI (Fax o segreteria tel. 0185/329369; Ufficio Anziani; Cellulare di servizio dei medici).

5. CURE PALLIATIVE

6. SINTOMI • NAUSEA E VOMITO • STIPSI • DIARREA • PROBLEMI DEL CAVO ORALE • DISPNEA • PIAGHE DA DECUBITO • SINDROMI EDEMIGENE

7. SINTOMI • ANORESSIA-CACHESSIA • DEPRESSIONE E ANSIA • STATO CONFUSIONALE • ASTENIA • DOLORE

8. IMPORTANTE • Collaborazione MULTIDISCIPLINARE tra tutte le figure mediche che ruotano intorno al paziente. • PREVENZIONE: educazione sanitaria (es. terapia con oppioidi), fornitura tempestiva di presidi, valutazione dello stato nutrizionale….. • Coinvolgimento del Medico Curante e della famiglia.

9. RACCOMANDAZIONI DELLA SICP SULLA SEDAZIONE TERMINALE/SEDAZIONE PALLIATIVA(Ottobre 2007)

10. Sedazione palliativa-Terminale La riduzione intenzionale della vigilanza con mezzi farmacologici, fino alla perdita di coscienza, allo scopo di ridurre o abolire la percezione di un sintomo, altrimenti intollerabile per il paziente, nonostante siano stati messi in opera i mezzi piu’ adeguati per il controllo del sintomo, che risulta, quindi, refrattario.

11. Sedazione Palliativa-Terminale • Non sedazioni occasionali (es. manovre invasive) • Non terapia ansiolitica • Non terapia antalgica con oppioidi • Non terapia di modulazione del sonno

12. INDICAZIONI • SITUAZIONI CLINICHE ACUTE CON RISCHIO DI MORTE IMMINENTE Es.,distress respiratorio respiratorio, ingravescente, sensazione di morte imminente per soffocamento.. Es.,sanguinamenti massivi giudicati refrattari al trattamento, soprattutto a carico delle vie digestive e respiratorie. • SINTOMI REFRATTARI ALLA TERAPIA Nel periodo che inizia quando l’aspettativa di vita del malato viene giudicata compresa tra poche ore e pochi giorni (DISPNEA, DELIRIUM, DOLORE, VOMITO INCOERCIBILE, SOFFERENZA TOTALE)

13. MALATI ONCOLOGICIMALATI NEUROMUSCOLARI(SLA; Sclerosi M.;Distrofie Muscolari;Demenze; M. di Parkinson)M.RESPIRATORIE CRONICHECARDIOMIOPATIENEFROPATIEPATOLOGIE METABOLICHE

14. FARMACI E VIA DI SOMMINISTRAZIONE • Dipende dall’esperienza e dalla pratica che si ha • Iniziare con dosi basse, monitorando il pz., aumentando fino al grado di sedazione utile per il controllo del sintomo. • Via sottocutanea o ev. • Midazolam (range 30-70mg) 1°scelta • Aloperidolo (se Delirium) • Oppioidi per il controllo del dolore e della dispnea, non come farmci sedativi

15. ST/SP Controllo dei sintomi refrattari Abolizione della percezione EUTANASIA Induzione della morte Morte del pz. DISTINZIONE OBIETTIVO RISULTATO PROCEDURA

16. TERAPIA DEL DOLORE • TERAPIE FARMACOLOGICHE COMPLEMENTARI • TERAPIE NON FARMACOLOGICHE

17. Freedom from cancer pain 3 • Opioid for moderate to severe pain • Nonopioid  Adjuvant Pain persisting or increasing 2 • Opioid for mild to moderate pain • Nonopioid  Adjuvant Pain persisting or increasing 1 Nonopioid  Adjuvant Terapia del dolore oncologico: dalla scala OMS di 20 anni fa… The World Health Organization Ladder for Chronic Cancer Pain Management-medical therapies remain the mainstay of chronic cancer pain management.

18. switching degli oppioidi Terapia del dolore oncologico: l'attuale piramide OMS Blocchi neurolitici,impianti intratecali 5% Switching o cambio via di somministrazione 10-20% 3° scalino 2° scalino 75-85% 1° scalino

19. FARMACI USATI NELLA TERAPIA DEL DOLORE • ANALGESICI CLASSICI: Analgesici non oppiacei Analgesici oppiacei • FARMACI ADIUVANTI: Antidepressivi Anticonvulsivanti Steroidi…. • TERAPIE CONCOMITANTI: Per la profilassi e il trattamento dell’ulcera peptica Per la profilassi e il trattamento di nausea e vomito Per la profilasi e il trattamento della stipsi

20. ANALGESICI OPPIACEI(deboli------forti) • Sostanze che agiscono legandosi ai recettori per gli oppiacei • Hanno uno spettro d’azione simile • Differiscono fra loro per l’intensita’ dell’effetto e per il profilo degli effetti collaterali

21. OPPIOIDI FORTI • INDICATI NEL DOLORE ACUTO E CRONICO DI ORIGINE ONCOLOGICAE NON, DI GRADO DA MODERATO A SEVERO. • NON ESISTE DOSE GIORNALIERA MASSIMA (tranne Buprenorfina)

22. MORFINA FENTANYL BUPRENORFINA OSSICODONE IDROMORFONE METADONE

23. Effetto Dose Agonisti puri Fentanyl Morfina

24. Effetto Dose Agonisti parziali Tramadolo Codeina Buprenorfina

25. VIE DI SOMMINISTRAZIONE • ORALE • SUBLINGUALE • TRANSDERMICA • ENDOVENOSA o SOTTOCUTANEA • SPINALE • TRANSMUCOSALE

26. -pz. con nausea e vomito -pz. con grave disfagia o disturbi della deglutizione -pz. con delirio, confusione, stupore od altre alterazioni dello stato mentale che facciano controindicare la somministrazione orale, a causa dell’aspirazione polmonare se la via aerea non è protetta -pz. che assumono dosi elevate di farmaci orali e che necessitino di numerose compresse -pz. che lamentino effetti collaterali indesiderati legati a ciascuna dose di un farmaco “secondo necessità” -pz. che richiedano dosi crescenti e rapide di analgesici Pazienti indicati per infusione continua di oppioidi

27. MORFINA MORFINA CLORIDRATO fiale da un ml; 10-20mg

28. OSSICODONE S.R. • Compresse da 10, 20, 40, 80 mg • Agonista puro rec.µ e, in parte, rec.k. • Non dimostrabile un effetto tetto • Facilmente titolabile (dose iniziale 10 mg/12 ore con incremento del 25-50% die) • Elevata biodisponibilità per os (superiore alla morfina)>60% • Compressa da deglutire intera: • non spezzabile, non masticabile, non triturabile

29. OSSICODONE S.R.: VANTAGGI RISPETTO ALLA MORFINA A RILASCIO PROLUNGATO Effetto analgesico più rapido Livelli plasmatici dei metaboliti attivi clinicamente inefficaci Due volte più potente della morfina Assorbimento bi-esponenziale: fase iniziale rapida= picco entro 1 ora=38% fase lenta=efficaci conc. plasm. per 12 ore=62%

30. Sistema di rilascio • La dissoluzione della superficie permette la liberazione iniziale(38% della dose) • La diffusione e la dissoluzione permettono una liberazione prolungata(62% della dose) Mandema et al. 1996

31. OSSICODONE + Paracetamolo DEPALGOS è una combinazione di ossicodone cloridrato a rilascio rapido e paracetamolo Indicazione : Trattamento del dolore di origine oncologica da moderato a grave Somministrazione: ogni 6 ore

32. OSSICODONE + Paracetamolo

33. SISTEMI TRANSDERMICI • Caratteristiche di elevata solubilita’ ed elevata potenza delle sostanze attive • Al momento dell’applicazione, la sostanza deve prima accumularsi nello strato sottocutaneo riassorbita in circolo, per avere un effetto antalgico 10-12 ore dopo l’applicazione (attenzione prima applicazione!!!!!).

34. CONC. PLASMATICHE COST. MINORI EFFETTI COLLAT. MAGGIOR DURATA EFFETTO (72-96 ORE) NESSUN EFFETTO DI PRIMO PASSAGIO MAGGIOR COMPLIANCE INDICAZIONI PARTICOLARI RELATIVA INERZIA DEL SISTEMA RISCHIO DI DERMATITI IRRITATIVE VANTAGGI SVANTAGGI

35. BUPRENORFINA Meccanismo d’azione: Parziale stimolazione dei recettori mu e delta, azione di blocco sui k • La buprenorfina produce effetti simili a quelli determinati dagli agonisti puri ma in maniera meno pronunciata. Da un certo momento in poi, dosi maggiori non si traducono in un aumento dell’attività analgesica, si ottengono invece incrementi degli effetti collaterali (effetto tetto); cio’ non si verifica a dosaggi terapeutici, ma sembra comparire a dosaggi > 4mg/die. • E’ consigliabile un Wash-Out da buprenorfina prima di proseguire il trattamento con oppioidi diversi privi di effetto tetto. • Date le sue proprieta’ di agonista e antagonista, puo’ provocare sintomi di astinenza in caso di precedente abuso di oppioidi o dopo terapia cronica con morfina. • Il sovradosaggio non e’ antagonizzato dal naloxone

36. BUPRENORFINA TTS BUPRENORFINA SL: cp. da 0,2mg BUPRENORFINA fl: 0,3mg

37. Fentanyl • Oppioide sintetizzato nel 1960; • Agonista dei recettori ; • Peso molecolare 336,5; • Azione analgesica 75-100 volte maggiore della morfina; • Breve durata d’azione.

38. Indicazioni pratiche • Il sistema transdermico è stato testato per resistere in sede di applicazione per 72 ore (possibilita’ di anticipare il cambio) • I pazienti possono tranquillamente lavarsi e fare la doccia • In caso di distacco, è necessario applicare un nuovo cerotto (tenendo presente i parametri farmacocinetici )

39. Interruzione del trattamento Sono necessarie, in media, 17 ore per la riduzione sierica del 50% di Fentanyl sostituzione con altri oppioidi graduale

40. FENTANYL TRANSMUCOSALE Oppiaceo forte con indicazione in caso di Breaktrough Pain Dolore Epsodico Intenso

41. DOLORE EPISODICO INTENSO Treating cancer pain - current Over Medication Risk Treating cancer pain - ideal Over Medication Risk

42. FENTANYL TRANSMUCOSALE

43. METADONE • Oppioide di sintesi, lipofilo, agonista rec.µ e antagonista dei rec. NMDA (inibizione delle aumentate risposte dei neuroni delle corna dorsali a stimoli nocicettivi)---l’oppiode piu’ adatto in pz. con dolore neuropatico che non beneficiano del tp. con morfina o altri agonisti • Alta biodisponibilita’ orale: 90% • No metaboliti attivi:non alterata clearance in pz. con insuff. renale o epatica

44. metadone • Eliminato in modo poliesponenziale: fase rapida di distribuzione (2-3 ore)—fase lenta di eliminazione (15-75 ore)-possibile accumulo quando le dosi sono troppo alte o l’intervallo tra le dosi è tropo ravvicinato • Lunga emivita plasmatica: circa 24 ore • Durata media dell’analgesia dopo somm. orale: 4-6 ore • Tolleranza crociata incompleta rispetto ad altri agonisti POSSIBILITA’ DI CONTROLLARE DOLORI NON RESPONSIVI AD ALTRI AGONISTI, MAIL PAZIENTE DEVE ESSERE COSTANTEMENTE MONITORATO!

45. IDROMORFONE • Agonista puro sui recettori µ. • Assenza di metaboliti con attivita’ analgesica. • Monosomministrazione giornaliera per os (compliance del paziente) • Tecnologia Push-pull. • Dosaggi: 8-16-32 mg.

46. Metabolismo ed eliminazione dell’idromorfone.(4) • L’idromorfone è ampiamente metabolizzato mediante glucuronidazione a livello epatico. • >95% è metabolizzato a idromorfone-3-glucuronide (H3G), con quantità marginali di metaboliti 6-idrossi. • Il principale metabolita, idromorfone-3-glucuronide, non ha attività analgesica. • Idromorfone, a differenza di morfina non ha come metabolita il 6-glucuronide (M6G), che invece ha attività analgesica e depressiva sul SNC. 4. Dean M. J Pain Symptom Manage 2004; 28(5):497-504.

47. Idromorfone nelle linee guida. 17. L’idromorfone o l’ossicodone, se disponibili, sono alternative efficaci alla morfina per os in entrambe le formulazioni a rilascio normale o modificato per la somministrazione orale (evidenza A) 7. Hanks GW et al. Br J Cancer. 2001 Mar 2;84(5):587-93.

48. Tecnologia OROS® Push-Pull™ Idromorfone HCl (compartimento di estrazione) Punto di rilascio (apertura incisa con laser) Membrana semipermeabile Involucro rigido Polimero osmotico (compartimento di spinta) 11. Gupta S et al. J Pain Symptom Manage 2007 Feb;33(2S):S19-24.

49. Tecnologia OROS® Push-Pull™ • Il nucleo del sistema è composto da due compartimenti, avvolti da uno speciale rivestimento rigido semipermeabile. • Su tale rivestimento, al vertice del compartimento di estrazione è presente un micro-foro, inciso con tecnologia laser. • Quando la compressa raggiunge il tratto gastrointestinale, il polimero osmotico spinge il compartimento del farmaco e fa rilasciare l’idromorfone con la stessa costanza con cui l’acqua entra nel nucleo della compressa. 11. Gupta S et al. J Pain Symptom Manage 2007 Feb;33(2S):S19-24.

50. Concentrazioni plasmatiche di idromorfone costanti nelle 24 ore.(14) Concentrazioni plasmatiche medie di idromorfone ai vari dosaggi.(11) • La risposta analgesica efficace è raggiunta entro 6 ore.(15) • La concentrazione plasmatica stabile è raggiunta in 6-8 ore.(11) Idromorfone Push-Pull ™ 1x8 mg Idromorfone Push-Pull ™ 1x16 mg Idromorfone Push-Pull ™ 1x32 mg Idromorfone Push-Pull ™ 1x64 mg Grafico tratto da ref.11 11. Gupta S et al. J Pain Symptom Manage 2007 Feb;33(2S):S19-24. 14. Drover DR et al. Anesthesiology 2002 Oct;97:827-36. 15. Angst MS et al. Anesthesiology 2001 Jan;94:63–73.