Får vi D-vitamin nok? Hvem skal behandles og hvorfor?

1. Får vi D-vitamin nok? Hvem skal behandles og hvorfor? Aase T. Jacobsen, praktiserende læge Christine Brot, overlæge, Sundhedsstyrelsen Betina Sodemann, praksissygeplejerske

2. Er D-vitaminmangel et problem i almen praksis? • JA ifølge mange kolleger, dagspresse og Ugeskrift for Læger • Mange undersøgelser i DK viser også lave blodværdier f.eks.: 1. Aase T. Jacobsen & Lise Dyhr: 1999-2005 havde 229 af 580 25-OH-D <25 nmol/l 2. Inter 99 Glostrup: ca. 70% af deltagerne havde 25-OH-D <50nmol/l

3. Hvem bestemmer? • Videnskab (skaber evidens) • Offentlige institutioner – SST (officielle anbefalinger) Fødevarestyrelsen • Praksis – Almen medicin (kliniske vejledninger, IRF, Klinik Nyt, KvEAP)

4. Hvad ved vi? Kilder til D-vitamin – sol & kost D-vitamins virkninger – lidt fysiologi Målemetoder og analyseproblematikken Evidens – osteoporose, kræft, hjerte-kar m.m.

5. Vitamin D kilder og syntese Vitamin D kilder og syntese Huden: Kosten: UV-B Vitamin D3 7-dehydro-cholesterol vitamin D3 Vitamin D2 25-hydroxyvitamin D 1,25-dihydroxyvitamin D

6. D-vitamindannelse i huden afhængig af tidspunkt og årstid Holick 1994

7. Faktorer som påvirker D-vitamin dannelsen i huden • Årstiden • Tidspunkt på dagen • Breddegraden • Luftforurening • Vejrliget • Pigmenteringsgraden • Solbeskyttelses faktor • Alderen • Omgivelserne (strand, græs...)

8. Årstidsvariation ← 50 nmol/l Brot 2000

9. Nordic Nutrition Recommendations (NNR) 2004

10. Danskernes indtag fra kosten Ca. 60 % af befolkningen tager vitamintilskud

11. Spædbørn (10 µg D-dråber) Gravide(10 µg D-vitamin) Ældre + 65 årige (10 µg D-vitamin) Plejehjemsbeboere (20 µg D-vitamin + 800-1000 mg calcium) Manglende soleksponering: Personer med mørk hud og/eller personer, som går klædt, så kroppen oftest er tildækket om sommeren (lange ærmer, lange bukser/kjoler) skal have et tilskud på 10 µg (400 IE) D-vitamin dagligt (alle aldre). Personer, som mest opholder sig indendørs. Anbefalinger for D-vitamintilskud

12. Nøglebudskaber • Solen er den vigtigste kilde • Hyppige kortvarige ophold i solen er bedst • Ved længere tids ophold i solen inaktiveres prævitamin D • Solcreme nedsætter ikke D-vitaminniveauet • D-vitaminniveauet svinger med årstiderne • lavest fra nov-dec til april-maj • Man kan ikke få tilstrækkelig D-vitamin gennem kosten alene • Nogle grupper anbefales tilskud

13. Fysiologiske virkninger 1,25(OH)2D PTH Øger calcium absorptionen i tarmen Øger calcium reabsorptionen i nyren Mobiliserer calcium fra knoglerne bevarer serum calcium konstant

14. Patofysiologiske mekanismer Inoptimal vitamin D status og/eller lav calcium indtag Lav calcium absorption i tarmen Serum calcium falder Serum PTH stiger Serum 1,25(OH)2 D stiger Netto knoglenedbrydning Osteopeni/osteoporose

15. Relationen mellem 25OHD og PTH Chapuy 1997

16. Ikke-calcæmiske effekter Alle celler har D-vitaminreceptorer • Muskelfunktion • Immunologiske effekter • Regulering af cellevækst → kan D-vitamin forebygge kræft, hjerte-kar sygdom m.fl. og nedsætte dødeligheden?

17. Analyser KPLL 2004-2009 • 2004 7208 • 2005 22963 • 2006 32659 • 2007 56379 • 2008 145536 • 2009 156148 (9 af 12 mdr.)

18. Hvad dækker måling af 25-OH-D? • D2 (=ergocalciferol) ikke naturligt forekommende i mennesket injektionsbehandling + dråber til spædbørn • D3 (=cholecalciferol) dannes i huden ved UV-B 290-315 nm fødevarer + kosttilskud

19. Referenceområder for 25-OH-D • <10 nmol/l 25-OH-Dsvær mangel • <25 nmol/l 25-OH-D >10 nmol/l mangel • >25 nmol/l 25-OH-D <50 nmol/l insufficiens • >50-150 nmol/l 25-OH-Dnormal • >75-150 nmol/l 25-OH-D ”healthy” Gælder for alle dvs. begge køn, alle aldre, alle etniciteter og på alle tidspunkter af året • men er det rigtigt?

20. Analysemetoder • manglende standardisering på området • LC-MS/MS i praksis referencemetode fra 2005 • LC-MS/MS måler typisk 10-15 % højere end de hyppigst anvendte metoder indenfor de seneste 10-15 år eks. 25-OH-D-vitamin 50 nmol/l i 1999 svarer til 55-57,5 nmol/l i 2009 • international kalibreringssystem på vej forventes at indeholde både D2 og D3

21. Hvor kommer evidensen fra? • Cellestudier, dyreforsøg • Økologiske studier • ingen data på individniveau • hypotesegenerende • Epidemiologiske studier • kan ikke bevise årsagssammenhæng – obs bias • Lav D-vitaminstatus er associeret med rygning, overvægt, mindre udendørsaktivitet, mm • D-vitaminstatus varierer meget over tid • Interventionsstudier • Randomiserede studier nødvendige for at bevise årsagssammenhæng og sikkerhed → obs publikationsbias

22. D-vitamin og osteoporose • veldokumenteret • mange interventionsstudier hos postmenopausale kvinder og ældre • i de fleste er der også givet calcium →D-vitamintilskud (sammen med calcium?) nedsætter knogletab, fald, frakturer (hos 50+ årige)

23. D-vitamin og andre livsstilssygdomme Hovedsagligt epidemiologiske studier, som viser: • Stigende cancer risiko ved både lave og høje D-vitaminniveauer • Høj D-vitaminstatus er associeret med nedsat forekomst af hjerte-kar sygdomme, diabetes, sklerose mm. → men i hvor høj grad er D-vitamin “bare” en markør for sund livsstil?

24. Vitamin D og kræft: randomiserede studier 3 studier: Trivedi 2003: osteoporosestudie, 2686 mænd og kvinder, 65-84 år, dosis 41µg/dag. Ingen effekt på kræft WHI 2006: 36.282 kvinder, 50-79 år, 10 µg D-vit + 1g calcium, 7 år follow-up. Ingen effekt på kræft, diabetes, hjerte-kar tilfælde, BT, Lappe 2007: 1179 kvinder på 55 år, dosis 27,5 µg D-vit + 1,5 g calcium, 4 år follow-up. Lavere kræftforekomst.

25. D-vitamin tilskud og mortalitet meta-analyse af 18 randomiserede trials, 57.311 deltagere, 4777 dødsfald, follow up tid 5,7 år Dosis: 7,5 til 50 µg, gennemsnit 13 µg RR for død 0,93 (95%CI, 0,87-0,99)Ingen effekt på incidensen af cancer, colorectal cancer, men på mortalitet Autier, Arch Intern Med, 2007

26. WHO/IARC konklusioner • Ingen evidens for at D-vitamintilskud på 10-20 µg/d ville ændre forekomsten af kræft • Muligvis effekt på total mortalitet - effekten på specifikke dødsårsager er ukendt Men langtidsvirkningerne af høje D-vitaminniveauer er ukendte • Vi kender ikke konsekvenserne af at vedligeholde et højt D-vitaminstatus (> 75 nmol/l) i årevis • Der er for få og begrænsede data til at vurdere mindre hyppige bivirkninger ved langvarig (> 2 år) tilskud af høje doser D-vitamin (> 25 µg/d) hos yngre, sunde personer

27. WHO/IARC konklusioner (2) • ”It would be premature to change current recommendations on vitamin D intakes, as at present, there is insufficient evidence of a lack of harm due to long term higher levels of vitamin D.” • ”For the time being, the definition of vitamin D deficiency should be maintained as they are now, i.e. related to the prevention of rickets, osteomalacia or muscular pain.”

28. Vitamin koncentration og sygdomsrisiko

29. Erfaringer fra fortiden • Andre vitaminer har vist alvorlige bivirkninger ved høje serum niveauer • Ikke evidens for beskyttende effekt af ét eneste mikronæringsstof givet i store doser (fx anti-oxidanter E-vitamin, beta-karoten, selen) • Høje blodniveauer er ofte markør for sund livsstil → Kosttilskud til sufficient ernærede, raske mennesker har ikke altid den forventede effekt

30. Rakitis i Syddanmark 1985-2005 • 112 tilfælde hvoraf 29 etniske danskere og 83 indvandrere • 2 aldersgrupper med median diagnosealder: knap 1 ½ år og 12 ½ år • Hos de små er symptomerne karakteristiske, mens hos de store er de få og uspecifikke • Hos etniske danskere sås rakitis kun hos de små, hvor de udgjorde 45 % af tilfældene og debuterede oftere med hypokalcæmiske kramper • 88 % havde ikke fået D-dråber Beck-Nielsen, Eur J pediatr 2008

31. Hvad gør vi? Hvem skal have målt D-vitamin? Hvilke blodprøver skal tages? Hvordan tolkes svaret? Hvilke behandling skal gives? Hvordan kontrolleres behandlingen?

32. Hvornår måler vi D-vitamin?

33. Raske? Alle raske inkl. raske indvandrere skal ikke have målt D-vitamin da den sundhedsmæssige betydning af en sådan screening ikke kendes men de skal rådgives

34. Rådgivning • Soleksposition (årstid, ekspositionstid, alder, solfaktor) • Kosten • D-vitamintilskud (anbefalinger SST + …) kosttilskud op til 38 mikrog. D3/tablet (obs. indtag af flere forskellige tilskud ) sikre doser voksne: max. 50 mikrog. dgl. børn <11 år: max. 25 mikrog. dgl

35. Risikogrupper 1. sygdomme og symptomer • Pt. m. muskulo-skeletale symptomer • Pt. m. malabsorption/leversygdom • Pt. m. nyresygdom • Pt. m. neuromuskulær sygdom • Pt. m. osteoporose • Pt. m. hyperparathyreoidisme • Etniske GRAVIDE • Hudsygdomme (cancer, kroniske)

36. Risikogrupper2. Livsstilsfaktorer Ringe soleksposition: • Brug af dækkende klæder • Mørklødet hud • Personer som overvejende lever inden døre f.eks. plejehjemsbeboere, taxachauffør, PC-nørd D-vitaminfattig kost: • Lavt indtag af fisk og fiskeprodukter • Vegetarer/veganere

37. Risikogrupper3. lægemidler • Præparater som fører til fedtmalabsorption • Leverinducerende antikonvulsiva f.eks. carbamazepin og phenytoin • Fotosensibiliserende lægemidler f.eks. amiodaron, dermatologiske præparater

38. Hvilke blodprøver skal tages? Flere muligheder: • 25-OH-D alene • 25-OH-D og herefter tilhørende prøver ved f.eks. 25-OH-D < 25 nmol/l (sv.t. lavt/højt TSH og lavt hæmoglobin) • KPLL’s pakke: 25-OH-D, PTH, basisk fosfatase, calcium og se-creatinin

39. Hvilken behandling? • Peroralt tilskud +/- calcium 50 mikrog. dgl. sikker dosis voksne 25 mikrog. dgl. sikker dosis børn <11 år • Injektion ergocalciferol 300.000 IE i.m. (malabsorption, dårlig compliance) • Direkte sol på det rigtige tidspunkt • Berigelse af fødemidler??

40. Hvilken dosis? • 1 mikrogram D3 dagligt medfører stigning på 1-2 nmol/l eks. målt 15 nmol/l, mål: 50 nmol/l 50-15= 35 dvs. 35 mikrogram dgl • Inj. D2 300.000 IE im op til x 3-4 med 1 uge op til 1 måneds interval

41. Hvor meget D-vitamin

42. Hvordan måles effekt? • 25-OH-D >50 nmol/l evt. >75 nmol/l for osteoporose kontrol efter 3-4 mdr.’s behandling (lang halveringstid) samt efterfølgende februar/april) • andre blodprøveparametre (PTH, basisk fosfatase) • klinisk effekt f.eks. færre smerter, øget muskelstyrke • mindre forbrug af smertestillende medicin

43. Er compliance et problem? • JA • Rikke Andersen ph.d. 2007 • Aase T. Jacobsen & Lise Dyhr: 187 af 382 gennemgik et tilfredsstillende forløb