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Movilización precoz (MP) en pacientes Críticos

Movilización precoz (MP) en pacientes Críticos. Servicio de Medicina Intensiva del Complejo Universitario de Albacete (CHUAB). Objetivos. Pronostico de los pacientes tras el alta de UCI. La movilización precoz de los pacientes en UCI: Antecedentes históricos. Evidencia actual.

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Movilización precoz (MP) en pacientes Críticos

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Presentation Transcript

  1. Movilización precoz (MP) en pacientes Críticos Servicio de Medicina Intensiva del Complejo Universitario de Albacete (CHUAB)

  2. Objetivos. • Pronostico de los pacientes tras el alta de UCI. • La movilización precoz de los pacientes en UCI: • Antecedentes históricos. • Evidencia actual. • Barreras y Facilitadores.

  3. MODELO TRADICIONAL DE ASISTENCIA PACIENTES CRITICOS PRE-UCI

  4. Justificación del Tema. Disminución de mortalidad. • Con la disminución de la mortalidad de los pacientes críticos, cada vez hay mas supervivientes de UCI y enfermos mas complejos1. 1.- Angus DC, Carlet J, et al: Surviving Intensive Care, report from 2002 Brussels roundtable. Intensive Care Med, 2003; 29: 368-77. 2.- Needham DM: Early Physical Medicine and Rehabilitation for Patients with Acute Respiratory Failure: A Quality Improvement Project. Arch Phys Med Rehabil, 2010; 91 (April).

  5. Justificación del Tema. Secuelas. • Con frecuencia, vemos pacientes con una amplia variedad de secuelas graves como: • Debilidad muscular adquirida en UCI, especialmente los pacientes que requieren encamamiento, VM y sedorelajación2. • Mortalidad oculta y tardía. • Alteraciones neurocognitivas. • Disminución calidad de vida. • Disminución del regreso al trabajo y actividades usuales. • Estrés familias y cuidadores. • Costes económicos a familias y sociedad. SINDROME POST-UCI 1.- Angus DC, Carlet J, et al: Surviving Intensive Care, report from 2002 Brussels roundtable. Intensive Care Med, 2003; 29: 368-77. 2.- Needham DM: Early Physical Medicine and Rehabilitation for Patients with Acute Respiratory Failure: A Quality Improvement Project. Arch Phys Med Rehabil, 2010; 91 (April).

  6. Justificación del Tema. Incidencia de Debilidad Neuromuscular adquirida en UCI. • En 24 estudios utilizando medios diagnósticos EMG o Clínicos, incidencia del 46% de complicaciones neuromusculares. • En pacientes con VM > 7 días incidencia 25% (diagnostico clínico). • En pacientes con VM > 7 días incidencia 58% (diagnostico EMG). • En pacientes con sepsis incidencia 50-100%. Stevens RD, et al. Neuromuscular dysfunction acquired in critical illness: a systematic review. Intensive Care Med. 2007;33:1876-1891. De Jonghe B, et al. Paresis acquired in the intensive care unit: a prospective multicentre study. JAMA. 2002;28: 2859-2867.

  7. La debilidad muscular es el factor clave del declive funcional Alex D Truong, Eddy Fan, Roy G Brower and Dale M Needham; Bench-to-bedside review: Mobilizing patients in the intensive care unit – from pathophysiology to clinical trials. Critical Care 2009, 13:216 (doi:10.1186/cc7885).

  8. Debilidad muscular adquirida en UCI. Taxonomía. • Polineuropatía, que se caracteriza por lesión axonal sensitivo-motora. • Miopatía, con alteraciones musculares metabólicas, inflamatorias, y bioenergéticas y / o inactivación funcional (es decir, inexcitabilidad membrana) • Polineuromiopatía, afectación combinada del músculo y de los nervios.

  9. Calidad de vida1 • Medida multidimensional del estado de los supervivientes de UCI. • Los más utilizados son: Short Form SF 36, EuroQoL 5D. • Medida de aspectos físicos y mentales. M. Badia Castelló J. Trujillano Cabello, L. Serviá Goixart, et al: Cambios en la calidad de vida tras UCI según grupo diagnóstico. Comparación de dos instrumentos de medida:Med Intensiva. 2008;32(5):203-15

  10. Calidad de vida. Short Form SF-36 • Función física: Grado en el que la falta de salud limita las actividades físicas de la vida diaria, como el cuidado personal, caminar, subir escaleras, coger o transportar cargas, y realizar esfuerzos moderados e intensos. • Rol físico: Grado en el que la falta de salud interfiere en el trabajo y otras actividades diarias, produciendo como consecuencia un rendimiento menor del deseado, o limitando el tipo de actividades que se puede realizar o la dificultad de las mismas. • Dolor corporal: Medida de la intensidad del dolor padecido y su efecto en el trabajo habitual y en las actividades del hogar. • Salud general: Valoración personal del estado de salud, que incluye la situación actual y las perspectivas futuras y la resistencia a enfermar. • Vitalidad: Sentimiento de energía y vitalidad, frente al de cansancio y desánimo. • Función social: Grado en el que los problemas físicos o emocionales derivados de la falta de salud interfieren en la vida social habitual. • Rol emocional: Grado en el que los problemas emocionales afectan al trabajo y otras actividades diarias, considerando la reducción del tiempo dedicado, disminución del rendimiento y del esmero en el trabajo. • Salud mental: Valoración de la salud mental general, considerando la depresión, ansiedad, autocontrol, y bienestar general.

  11. Calidad de Vida. EUROQOL-5D

  12. Declive de los pacientes al alta de UCI.M. Badia Castelló J. Trujillano Cabello, L. Serviá Goixart, et al: Cambios en la calidad de vida tras UCI según grupo diagnóstico. Comparación de dos instrumentos de medida:Med Intensiva. 2008;32(5):203-15 Puntuaciones medias de SF-36 por dominio a 1 año. • ** p< 0.001; • * p< 0.01; • FF: función física; • RF: rol físico; • DC: dolor corporal; • SG: salud general; • FS: función social; • RE : rol emocional; • SM: salud mental; • VT: vitalidad Nivel físico Nivel cognitivo

  13. Declive físico1: • Capacidad de ejercicio: 6 MWT a los 3 meses era un 49% del predicho. • El 51% de los pacientes no se había reincorporado al trabajo pasado un año desde el alta de UCI. Margaret S. Herridge, M.D., M.P.H., Angela M. Cheung, M.D., Ph.D., Catherine M. Tansey, M.Sc., Et al. One-Year Outcomes in Survivors of the Acute Respiratory Distress Syndrome. N Engl J Med 2003;348:683-93.

  14. Efectos adversos del encamamiento prolongado

  15. Efectos adversos del paciente critico (cargas).

  16. Impacto del encamamiento. • Descrito en pacientes de UCI, pacientes fuera de UCI y en voluntarios sanos. • Se ha documentado la perdida del 4-5% de la fuerza muscular tras una semana de inmovilización. FOMENTAR LA MOVILIZACIÓN

  17. Movilización precoz. ¿Qué es? Movilización precoz= serie progresiva de actividades (tan pronto como sea posible en la UCI) desde la ROM activa hasta la deambulación.

  18. Movilización precoz. ¿Qué es? • Es la intensificación y la aplicación precoz (dentro de la primeros 2 a 5 días de enfermedad crítica) del tratamiento físico que se realiza en los pacientes en estado crítico. • También puede incluir tratamientos específicos adicionales, como la movilización activa de los pacientes que requieren ventilación mecánica y el uso de nuevas técnicas como el cicloergómetro y la estimulación muscular eléctrica transcutánea.

  19. Movilización precoz en UCI. • ANTECEDENTES HISTORICOS: JAMA. 1944;125(16):1083-1085. doi: 10.1001/jama.1944.02850340009004 THE EVIL SEQUELAE OF COMPLETE BED REST WILLIANDOCK, M.D. [+ AuthorAffiliations LOS ANGELES FromtheUniversity of Southern California Department of Medicine. Sincethisarticledoesnothaveanabstract, wehaveprovidedthefirst 150 words of thefull text. Excerpt Itisrarelypossibletoascribetobedrestalonethedisorderswhichbecomemanifest in patientsconfinedtobedduringthetreatment of diseaseorinjury. Intercurrentillnessessometimesdevelop in spite of bedrest, as whenmyocardialinfarctionoccursduringconvalescencefrom a pelvicororthopedicoperation. In most cases theevileffects of complete bedrest are potentiatedbyanesthesia, narcoticsorothermedicationorbytheresults of the original illness. Butitmustalso be recognizedthatmanydisturbances of function, such as massivecollapseof thelung, attributedtooperation, illness, anesthesiaormedicationhavebecomeevidentonlybecausethepatientwasforcedtospendhoursordays in the dorsal recumbent position. In anydiscussion of theeffects of complete bedrestitisto be borne in mindthatthedisordersnotedmayhavebeenaggravated, oreveninitiated, by a depression 1944

  20. 1975

  21. La MP en UCI: es segura? es beneficiosa?. Evidencia actual ESTUDIOS OBSERVACIONALES

  22. La MP en UCI: es segura? es beneficiosa?. Evidencia actual ESTUDIOS OBSERVACIONALES

  23. La MP en UCI: es segura? es beneficiosa?. Evidencia actual. RCTs. • William D Schweickert, et al. . Early physical and occupational therapy in mechanically ventilated, critically ill patients: a randomised controlled trial. Lancet 2009. • Burtin et al. Early exercise in critically ill patients enhances short-term functional recovery*. Crit Care Med 2009.

  24. La MP en UCI: es segura? es beneficiosa?. Evidencia actual. William D Schweickert, et al. . Early physical and occupational therapy in mechanically ventilated, critically ill patients: a randomised controlled trial. Lancet 2009; 373: 1874–82.

  25. La MP en UCI: es segura? es beneficiosa?. Evidencia actual. William D Schweickert, et al. . Early physical and occupational therapy in mechanically ventilated, critically ill patients: a randomised controlled trial. Lancet 2009; 373: 1874–82.

  26. La MP en UCI: es segura? es beneficiosa?. Evidencia actual. Early exercise in critically ill patients enhances short-term functional recovery*. Burtin et al. Crit Care Med 2009 Vol. 37, No. 9: 2499- 2505

  27. La MP en UCI: es segura? es beneficiosa? Beneficios Riesgos Retirada accidental de catéteres, TET……. Deterioro gasométrico y hemodinámico. Dolor, disconfort. Riesgo de TEP si TVP. Riesgo de caídas. (1-2%) • Mejor nivel de consciencia. • Mejoría de la función pulmonar y del estado cardiovascular. • Mejora los efectos del encamamiento. • Disminución de los días de VM y de la estancia media. • Mejoría del estado de animo.

  28. La MP en UCI: es beneficiosa?Geetha Kayambu, et al(Crit Care Med 2013; 41:1543–1554) Physical Therapy for the Critically Ill in the ICU:A Systematic Review and Meta-Analysis

  29. Tipos de tratamientos de movilización disponibles en UCI

  30. Movilización precoz. Criterios de exclusión. • Patologías que contraindiquen la movilización: • Trauma o cirugía de mm.ii, pelvis o la columna lumbar. • Heridas abdominales abiertas. • Obesidad extrema (índice de masa corporal > 35 kg/m2). • Escaras graves o úlceras venosas. • Pacientes moribundos. • Alteraciones graves de la coagulación :(INR >1,5 o plaquetopenia < 50.000 mm 3). • Hipertensión intracraneal: PIC > 20 mm Hg. • Agitación severa.

  31. Movilización precoz. Criterios de exclusión. • Inestabilidad respiratoria: • Fracción inspiratoria de oxígeno (FIO2) >55%. • Presión parcial arterial de oxígeno (PaO2)< 65 mm Hg. • Ventilación por minuto >150 ml / kg de peso corporal. • Frecuencia respiratoria de> 30 respiraciones / min con soporte ventilatorio adecuado. • Inestabilidad hemodinámica: • Necesidad de apoyo vasopresor significativo (Noradrenalina > 0,2µ g /kg / min , Dobutamina > 8µg/ kg/min).

  32. Ejemplo de protocolo de movilización precoz (1).

  33. Ejemplo de protocolo de movilización precoz (2).

  34. Recursos

  35. Recursos

  36. Recursos

  37. Recursos

  38. MP. Barreras • Barreras institucionales: • Falta de protocolos / Guías. • Equipo insuficiente. • Personal insuficiente. • Consultas a fisioterapeutas insuficientes. • Barreras relacionadas con los pacientes: • Inestabilidad clinica. • Sedación excesiva. • Dispositivos invasivos. • Barreras relacionadas con profesionales sanitarios: • Conocimiento insuficiente. • Habilidades insuficientes. • Excesivas preocupaciones por la seguridad de los pacientes. • Retrasos en la valoración de los pacientes adecuados.

  39. MP. Facilitadores. • Institucionales • Liderazgo / Campeones. • Apoyo administrativo. • Elaboración de protocolos / guías. • Recursos suficientes (personal y equipos). • Pacientes • Interrupción Sedación: Escalas, Auditoría y retroalimentación. • Delirium Screening. • Buscar la cooperación de los pacientes. • Sanitarios: • Educación: seminarios, cursos, docencia en la cabecera de la cama. • Entrenamiento cruzado

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