MALATTIA DIVERTICOLARE DEL COLON SINDROME DELL INTESTINO IRRITABILE STIPSI CRONICA

1. MALATTIA DIVERTICOLARE DEL COLON SINDROME DELL�INTESTINO IRRITABILESTIPSI CRONICA patologie frequenti poche evidenze� importanza dello stile di vita � counselling necessario

2. MALATTIA DIVERTICOLARE DEL COLON I diverticoli del colon sono frequenti nella popolazione e la loro frequenza aumenta con l�et�: dal 5% della popolazione generale nella V� decade al 50% nella IX� decade in uno studio inglese. Una dieta ad alto contenuto di fibre riduce il rischio sia della forma asintomatica (diverticolosi del colon) che della forma sintomatica (malattia diverticolare del colon) in ogni caso dal 10 al 25% dei soggetti con diverticolosi sviluppa sintomi durante la vita

3. SINDROME DELL�INTESTINO IRRITABILE Prevalenza intorno al 15% della popolazione con una frequenza doppia nelle donne rispetto agli uomini ( 10,7% nelle donne e 5,4% nei maschi in uno studio italiano del 2003) studi retrospettivi e di coorte non hanno evidenziato differenze nella mortalit� rispetto alla popolazione generale, mentre � stata rilevata una maggiore incidenza di colecistectomie tra i pazienti con sindrome del colon irritabile (IBS) e la popolazione generale di pari et� e sesso

4. STIPSI CRONICA La prevalenza della stipsi cronica aumenta con l�et�, diversi studi osservazionali condotti in tutto il mondo suggeriscono che nella popolazione generale di et� avanzata la prevalenza si aggira attorno al 20%. La stitichezza cronica non trattata pu� portare a occlusione intestinale per ingombro fecale soprattutto negli anziani e nei soggetti in stato confusionale. La stitichezza � stata segnalata come fattore di rischio per emorroidi e cancro colorettale

5. IMPATTO SULLA MEDICINA GENERALE Tenendo conto della fascia di et� dei pazienti che vediamo pi� spesso e della prevalenza di questi quadri patologici, pazienti affetti da queste patologie li vediamo tutti i giorni, e, trattandosi di patologie croniche, dobbiamo farci i conti per anni. Le Linee Guida ci possono essere di aiuto? Oppure basta il buon senso?

6. L�IMPATTO DEI �MEDIA� Troviamo spesso pubblicizzati alimenti che dovrebbero risolvere i problemi di stipsi e i sintomi legati alla sindrome del colon irritabile, lassativi che non hanno effetti collaterali e hanno una efficacia garantita, sempre con giovani donne magre e sorridenti MA NESSUNO DICE DI MANGIARE FRUTTA E VERDURA E BERE SUFFICIENTE ACQUA � eppure la verdura e la frutta costano � ma evidentemente non hanno bisogno di pubblicit�.

7. COSA CI CHIEDONO I PAZIENTI? Prima di tutto di fare una diagnosi, perch� la paura del cancro � sempre presente, Conoscere l�entit� del problema e gestire i sintomi, ricordando che lo stile di vita di molti dei nostri pazienti non � dei pi� salutari, Gestire una terapia farmacologica efficace e sicura, ma anche sapere se ci sono delle terapie non farmacologiche efficaci, Gestire la stipsi negli anziani e prevenirne le complicanze

8. LA CLINICA DELLA MALATTIA DIVERTICOLARE dolore addominale soprattutto alla fossa iliaca sinistra, a volte peggiorato dai pasti e correlato al passaggio delle feci gonfiore addominale costipazione naturalmente quadri di questo tipo possono nascondere sia il cancro del colon che una malattia infiammatoria intestinale

9. COME PROCEDERE? In presenza di sospetto clinico di Malattia diverticolare del colon considerare la esecuzione di una COLONSCOPIA per escludere altre patologie e in particolare il cancro, tenendo conto anche dell�et�. Diverticular disease luglio 2005: www.prodigy. nhs.uk Una volta fatta la diagnosi la COLONSCOPIA va ripetuta? Quando e perch�?

10. LA PAROLA ALL�ENDOSCOPISTA

11. LE FIBRE SERVONO DAVVERO? Una dieta ricca di fibre � consigliata sia nella malattia diverticolare che nella diverticolosi asintomatica. Serve davvero? � meglio mangiare frutta e verdura o integrare la dieta con preparati a base di fibre? � meglio la crusca o le fibre idrosolubili?

12. TERAPIA FARMACOLOGICA Se nella diverticolite acuta la decisione centrale � se ospedalizzare il paziente o iniziare una terapia medica a domicilio, La domanda riguarda la Rifaximina: � efficace nel prevenire la diverticolite acuta? Ogni quanto tempo usarla?

13. Clinical Evidence ha trovato solo due studi (di cui uno in aperto) che hanno confrontato la sola supplementazione di fibre nella dieta con la supplementazine di fibre associata alla assunzione di RIFAXIMINA 400 mg x 2 per 7 giorni al mese con un follow up di 12 mesi, nella malattia diverticolare non complicata. Da questi due studi emergerebbe un vantaggio sui sintomi ottenuto con la terapia con RIFAXIMINA associata alla supplementazione di fibre alla dieta.Ma si tratta di studi di piccole dimensioni con problemi metodologici.

14. I PROBIOTICI SERVONO? � un area ancora poco esplorata dalla ricerca, a parte alcuni editoriali, MEDLINE trova fondamentalmente un RCT pubblicato su Gut nel 2004 che evidenzia un vantaggio nel mantenimento della remissione della colite ulcerosa di un probiotico (E.Coli Nissle 1917) non ancora presente in nessun preparato in commercio, in confronto con Mezalazina. Gut 2004; 53; 1617-1623

15. I RISULTATI questi risultati autorizzano ad estenderne l�efficacia ad altri probiotici e ad altre situazioni patologiche?

16. LA PAROLA AL GASTROENTEROLOGOcosa consigliare ai pazienti con malattia diverticolare per prevenire la diverticolite acuta?

17. MATERIALE INFORMATIVO PER I CITTADINI Curato dal Gruppo di Lavoro a disposizione dei MMG e degli ambulatori di endoscopia e gastroenterologia

18. SINDROME DELL�INTESTINO IRRITABILE (IBS) Il quadro clinico � sempre: dolore addominale gonfiore alterazioni dell�alvo con alternanza di stipsi e diarrea in assenza di alterazioni organiche. Quindi quale iter diagnostico � corretto?

19. DIAGNOSI DIFFERENZIALE Occorre chiaramente fare attenzione ai segni di allarme per il cancro del colon e per le malattie infiammatorie croniche (IBD), che rendono indispensabile una colonscopia ma occorre una diagnosi differenziale anche con celiachia e intolleranza al lattosio

20. COLONSCOPIA QUANDO ? E una volta posta diagnosi di sindrome del colon irritabile, le LG non indicano la necessit� di controlli endoscopici. LA PAROLA ALL�ENDOSCOPISTA

21. MA AL PAZIENTE NON BASTA LA DIAGNOSI ... � osservazione comune che chi soffre di sindrome del colon irritabile abbia un profilo di personalit� spesso ansioso, o che la sintomatologia si manifesti in concomitanza di eventi stressanti. Che un ritmo di vita frenetico con pasti irregolari accentui i sintomi. Ma lo stress che ruolo ha esattamente?

22. LA LETTERATURA ... Una recente Review ha evidenziato che la sindrome del colon irritabile � una condizione multifattoriale e una serie di fattori contribuiscono alla espressione della malattia e alcuni di questi hanno una origine psicopatologica e comunque lo stress esacerba i sintomi. BMJ 2006; 332: 280 Antidepressivi triciclici hanno dimostrato una efficacia superiore al Placebo sulla sintomatologia della IBS, specie quando predomina la diarrea, mentre i pochi studi condotti con SSRI non hanno dato risultati significativi, la terapia psicologica/comportamentale ha dimostrato efficacia (anche se su studi limitati) ma � da prendere in considerazioen solo in casi selezionati anche per l�alto costo

23. QUALE TERAPIA ? LA PAROLA AL GASTROENTEROLOGO

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25. STIPSI CRONICA Quando il problema diventa �medico� ? Generalmente la questione si pone: negli anziani, soprattutto se allettati o dementi quando � un effetto collaterale di terapie farmacologiche (calcio-antagonisti, oppioidi, antidepressivi) quando ci sono complicanze (spesso dopo anni di abuso di lassativi) e i pazienti non vengono a chiederci una dieta adeguata (� i rimedi naturali li chiedo in erboristeria �) ma un lassativo efficace

26. LA LETTERATURA COSA DICE? Gli studi non sono tanti anche per la difficolt� della definizione di stipsi cronica, nella revisione del Clinical Evidence 2004, mentre � stata dimostrata la efficacia dei lassativi osmotici (Lattulosio, Lattitolo e Macrogol) e formanti massa (Ispagula) non sono stati trovati RCT che dimostrino la efficacia dei lassativi irritanti (Bisacodil - Docusato - Supposte di glicerina - Senna)

27. � E I CONSIGLI CHE DIAMO SEMPRE? ... Pur in assenza di RCT che dimostrino la efficacia di una dieta ad alto contenuto di fibre, dell�aumento dell�apporto di liquidi e dell�esercizio fisico, il commento di Clinical Evidence su questo punto � il seguente: Si ritiene che l'effetto massa e la plasticit� data alle feci dalle fibre possa aiutare il transito nel colon grazie a una distensione maggiore della parete del viscere che promuove un'attivit� propulsiva secondaria.

28. MATERIALE INFORMATIVO PER I CITTADINI Curato dal Gruppo di Lavoro a disposizione dei MMG e degli ambulatori di endoscopia e gastroenterologia