DISTURBI DI PERSONALITA

1. DISTURBI DI PERSONALITA’

2. CLASSIFICAZIONI ICD-10 DISTURBI DI PERSONALITA’ (F60) Disturbo di personalità paranoide Disturbo di personalità schizoide Disturbo di personalità antisociale Disturbo di personalità emotivamente instabile: -tipo impulsivo -tipo borderline Disturbo di personalità istrionico Disturbo di personalità anancastico Disturbo di personalità ansioso (di evitamento) Disturbo di personalità dipendente DSM-IV DISTURBI DI PERSONALITA’ Gruppo A: Disturbo paranoide di personalità Disturbo schizoide di personalità Disturbo schizotipico di personalità GruppoB: Disturbo antisociale di personalità Disturbo borderline di personalità Disturbo istrionico di personalità Disturbo narcisistico di personalità Gruppo c: Disturbo di personalità evitante Disturbo di personalità indipendente Disturbo di personalità ossessivo compulsivo

3. CARATTERISTICHE: Instabilità emotiva Immagine di sé, preferenze soggettive non chiare o disturbate Sentimenti di vuoto interiore Relazioni intense ed instabili (crisi emotive, sforzi di evitare l’abbandono, tentativi di suicidio, autolesionismo) CARATTERISTICHE: Instabilità (relazioni interpersonali, autostima e umore) Impulsività Timore di abbandono (eccessiva dipendenza) Rabbia Percezione di sé instabile Tentativi si suicidio …

4. DIFFERENZE TRA DSM-IV E ICD-10 I criteri diagnostici per la ricerca ICD-10 e i criteri del DSM-IV sono differenti ma definiscono sostanzialmente la stessa condizione. Nell’ ICD-10 questa condizione viene definita come Disturbo di personalità emotivamente instabile, tipo borderline.

5. COSA SONO Modalità perduranti di percepire, rapportarsi, o pensare a se stesso e all’ambiente. I tratti di personalità sono aspetti rilevanti della personalità che vengono mostrati in un ampia gamma di contesti sociali e personali importanti. Solo quando sono rigidi e maladattivi, e causano menomazione personale significativa, o disagio soggettivo, i tratti di personalità configurano un disturbo di personalità (DSM-IV). PREVALENZA: 10%-15% della popolazione (Torgersen, Kringlen & Cramer, 2001) Al 30% dei pazienti che si presentano per il trattamento viene diagnosticato un disturbo di personalità (Kessler et al., 1998; Lenzenweger & Clarkin, 1996)

6. DISTURBO BORDERLINE DI PERSONALITA’

7. DISTURBO BORDERLINE Il disturbo borderline di personalità è un quadro caratterizzato da instabilità delle relazioni interpersonali, dell’immagine di sé e degli oggetti, e da marcata impulsività. PREVALENZA: Età d’esordio: infanzia adolescenza (entro la prima età adulta) Prevalenza: 2% popolazione generale 10% dei pazienti psichiatrici ambulatoriali 20% dei pazienti psichiatrici ricoverati Il 75% dei pazienti diagnosticati con DBP sono donne (DSM-IV).

8. CRITERI DIAGNOSTICI Sforzi disperati di evitare un reale o immaginario abbandono modalità di relazioni interpersonali instabili e intense, caratterizzate dall’alternanza di iperidealizzazione e svalutazione disturbo dell’identità: l’immagine di sé o il senso di sé sono disturbati in maniera marcata e persistente, o instabile impulsività in almeno 2 aree che sono potenzialmente dannose per il soggetto, quali spendere, sesso, uso di sostanze, guida spericolata, abbuffate

9. CRITERI DIAGNOSTICI 5. Ricorrenti minacce, gesti o comportamenti suicidari o automutilanti. 6. instabilità affettiva causata da una marcata reattività dell’umore (ad esempio intensa disforia episodica, irritabilità o ansia che dura di solito poche ore e soltanto di rado supera pochi giorni) 7. sentimenti cronici di vuoto 8. rabbia immotivata e intensa o mancanza di controllo della rabbia (per es. frequenti eccessi di ira o rabbia costante, ricorrenti scontri fisici) 9. gravi sintomi dissociativi o transitoria ideazione paranoide correlata eventi stressanti

10. ARTICOLI Fruzzetti, A.E., Shenk, C. and Hoffman P.D. (2005). Family interaction and the developement of borderline personality disorder: A transactional model. Development and Psychopathology, 17, 1007-1030. Bradley, R., Zittel Conklin C., Westen D., (2005). “The borderline personality diagnosis in adolescents: gender differences and subtypes”. Journal of Child Psychology and Psychiatry 46:9, pp. 1006-1019. Levy, K.N. (2005). The implications of attachment theory and research for understanding borderline personality disorder. Development and Psychopathology, 17, 959-986.

11. ARTICOLO 1 FAMILY INTERACTION AND THE DEVELOPMENT OF BORDERLINE PERSONALITY DISORDER: A TRANSACTIONAL MODEL

12. FATTORI EZIOLOGICI Molti fattori sono stati identificati per l’eziologia del disturbo bordeline di personalità: FATTORI BIOLOGICI E GENETICI TRAUMI SESSUALI E FISICI DURANTE L’INFANZIA RELAZIONI PROBLEMATICHE GENITORI-BAMBINI

13. FATTORI BIOLOGICI E GENETICI In uno studio riguardante i disturbi di personalità, Torgersen et al. (2000) utilizzando un campione di 221 gemelli norvegesi, hanno trovato che l’ereditarietà dell’ impulsività e instabilità emotiva era del 41% nei gemelli monozigoti e del 23% per i gemelli dizigoti. NOTA: sebbene questi studi appaiono supportare l’associazione genetica tra il DBP e specifici comportamenti associati ad esso, molti critici affermano che l’ereditarietà del DBP di per se non è stata definitivamente stabilita (Dahl, 1993; White, Gunderson & Zanarini, 2003)

14. FATTORI BIOLOGICI E GENETICI 2 In molti studi (Brodsky, Malone, Ellis, Dulit, & Mann, 1997; Stein et Al., 1998) l’aggressività impulsiva è stata considerata un significativo predittore del futuro tentativo di suicidio in adulti e adolescenti. Una spiegazione biologica dell’espressione del comportamento impulsivo-aggressivo sostiene che la riduzione dell’attività serotoninergica, specificatamente nel sistema 5-idrossitriptofano, inibisce la capacità di una persona a modulare o controllare impulsi distruttivi (Atre-Vaidya & Hussain, 1999; Figueroa & Silk, 1997; Skodol et. Al. 2002)

15. FATTORI BIOLOGICI E GENETICI 3 Il sistema serotoninergico sembra essere coinvolto nella regolazione delle emozioni. Inoltre per la regolazione delle emozioni si è cercato di indagare anche le eventuale funzione di correlati ormonali e fisiologici. L’asse ipotalamo ipofisi surrene è spesso studiato per identificare le differenze nella regolazione delle emozioni e come loro siano legate al variare dei livelli di cortisolo.

16. NOTE ovviamente i fattori biologici dell’individuo devono essere presi in considerazione non isolatamente ma in relazione ai fattori sociali e di sviluppo. le differenze individuali potrebbero essere mediate dai processi familiari e sociali oltre ai fattori individuali.

17. TRAUMI Un altro fattore preso in considerazione per la spiegazione del DBP è l’esposizione all’abuso sessuale nell’infanzia. Siccome molti pazienti diagnosticati con DBP hanno subito abusi sessuali durante l’infanzia, molti ricercatori hanno suggerito che l’abuso sessuale potrebbe essere un fattore eziologico per questo disturbo (Guzder et al., 1999; Links et al., 1990; Norden et al., 1995).

18. TRAUMI 2 Altre ricerche hanno suggerito una più complicata relazione tra abuso sessuale nell’infanzia e DBP. infatti è vero che l’abuso nell’infanzia potrebbe essere un fattore di rischio ma la relazione tra questi due fattori non è del tutto lineare bisogna prendere in considerazione anche il ruolo di mediatore dell’instabilità emotiva o altre difficoltà per lo sviluppo di questo disturbo. NOTA: alcune ricerche hanno dimostrato che esistono fattori di moderazione che potrebbero diminuire le conseguenze negative degli abusi come: la capacità dei genitori di fronteggiare la rivelazione dell’abuso (disclosure) [Horwitz et al. 2001]

19. RELAZIONI FAMILIARI I bambini abusati che ricevono supporto da parte dei genitori si riprendono più facilmente rispetto a quelli che non lo hanno ricevuto (Everson et al. 1991). Dunque le interazioni familiari positive (coinvolgimento emotivo, supporto, ascolto) giocano un importante ruolo nel mitigare gli effetti dell’abuso e non contribuiscono allo sviluppo del DBP e hai problemi correlati.

20. COSA C’E’ DI NUOVO … L’eziologia del DBP appare complessa e non lineare: traumi, abusi, predisposizioni biologiche, eventi ambientali, interazioni sociali e familiari sono fattori di forte influenza che interagiscono in modi complessi nello sviluppo del DBP e per questo non devono essere considerati singolarmente (Meehl, 1977).

21. MODELLO TRANSAZIONALE Il modello transazionale incorpora tutti i fattori analizzati precedentemente cercando di creare un collegamento tra tutti i modelli che si sono occupati del disturbo borderline di personalità: Modello delle differenze individuali: si focalizza sulle spiegazioni biologiche e genetiche dei problemi comportamentali. In questo modello la condizione sufficiente per la manifestazione dei disturbi risiedono all’interno dell’individuo indipendentemente dai fattori familiari e sociali. Modello ambientale: sostiene che alcuni eventi traumatici o stressors sono sufficienti per spiegare un particolare disturbo. Modelli interazionali: si concentrano su un unico fattore (fattore di rischio) in combinazione con particolari eventi che interagendo conducono ad una particolare condizione.

22. MODELLO TRANSAZIONALE 2 Linehan et al. chiamano il modello transazionale teoria biosociale che enfatizza: il ruolo dei fattori genetici e biologici nei bambini; le risposte dei genitori e altri familiari significativi; relazione persona-ambiente nel tempo; il continuum tra normalità e patologia dei comportamenti e delle disposizioni individuali; Una moderna analisi contestuale del comportamento che include il condizionamento classico ed operante dei comportamenti chiave (comportamenti cognitivi, biologici, emozioni, temperamento, stili di attaccamento) l’instabilità emotiva: considerata la caratteristica principale del DBP rispetto ai sintomi del disturbo

23. INSTABILITA’ EMOTIVA È uno stato negativo di attivazione emozionale che se sufficientemente alto ostacola la gestione degli aspetti cognitivi e comportamentali come (raggiungimento degli obiettivi, soluzione di problemi complessi …). Inoltre l’instabilità emotiva porta l’individuo ad attuare comportamenti, anche se non normativi, per ridurre l’instabilità emotiva e le sue conseguenze (abuso di sostanze, parasuicidio …).

24. VANTAGGI Il modello permette di identificare gli interventi più appropriati da attuare con le famiglie disturbate e/o con bambini caratterizzati da alta instabilità emotiva (fattore di rischio per DBP). Uno degli interventi che potrebbe essere utilizzato è il PARENT TRAINING che dovrebbe enfatizzare la capacità di regolare le emozioni. Il modello, per spiegare i problemi associati al DBP, enfatizza le interazioni bambino-caregiver anziché attribuire la responsabilità solo ad uno dei due.

25. ARTICOLO 2 THE BORDERLINE PERSONALITY DIAGNOSIS IN ADOLESCENTS: GENDER DIFFERENCES AND SUBTYPES

26. PREMESSA Come evidenziato nel DSM-IV gli adolescenti e i giovani adulti con problemi di identità (specialmente quando accompagnati da uso di sostanze) possono manifestare transitoriamente comportamenti che danno ingannevolmente l’impressione di un disturbo borderline di personalità. Tali situazioni sono caratterizzate da instabilità emotiva, dilemmi “esistenziali”, scelte ansiogene, conflitti sull’orientamento sessuale e pressioni sociali contrastanti per decidere a proposito della carriera.

27. DIAGNOSI: questioni aperte Utilizzare i criteri di diagnosi di DBP degli adulti per gli adolescenti è vantaggioso ma presenta dei limiti in quanto i sintomi vengono espressi diversamente. (Westen et al. 2000; Westen et al. 2003) La diagnosi di DBP è più prevalente nelle femmine che nei maschi, ciò comporta meno conoscenza delle caratteristiche di questi ultimi. Esiste una varietà di situazioni cliniche che possono presentarsi sia in adolescenza che in età adulta (per esempio: due adolescenti con DBP possono condividere solo uno dei nove sintomi). [Skodol et al.2002]

28. COSA C’ É DI NUOVO ... Anche se, in genere, per la diagnosi di DBP negli adolescenti i criteri usati sono quelli utilizzati per gli adulti: Sintomi (instabilità emotiva e interpersonale); Precursori dello sviluppo (att. Distruttivo, abuso sessuale) (Johonson et al. 1995; Westen, 1997) Comorbidità con la depressione (Lewinsohn et al. 1997) in questo studio sono stati utilizzati degli strumenti (SWAP-200-A) che “rendono giustizia” agli adolescenti.

29. OBIETTIVI RICERCA Fornire una completa descrizione dei disturbi borderline di personalità negli adolescenti mettendo in luce le differenze e le somiglianze con gli adulti; Esaminare somiglianze e differenze tra adolescenti femmine e maschi diagnosticati con DBP; Identificare i sottogruppi tra i pazienti che ricevono diagnosi di DBP focalizzandosi sulle femmine.

30. METODI SWAP-200-A (Shedler-Westen Assessment Procedure 200-item Q-sort for Adolescents): uno strumento utilizzato per valutare patologie di personalità negli adolescenti (Westen et al. 2003). Q-FACTOR ANALYSIS (Block, 1968): tecnica di aggregazione statistica utilizzata per identificare i sottotipi di personalità. (applicato ai dati forniti dallo SWAP-200-A)

31. SWAP-200-A è una procedura mediante la quale un osservatore esperto descrive un paziente attraverso 200 descrittori (DSM-III, DSM-IV, ricerche sui disturbi di personalità, tratti di personalità, feedback proveniente da esperienze cliniche ecc…) da cui scaturiscono le caratteristiche di personalità applicabili, in particolare, agli adolescenti . Utilizzata ai fini di fornire un linguaggio comune ai clinici per giungere ad una migliore formulazione di un caso o disturbo.

32. CAMPIONE SOGGETTI: 294 pazienti adolescenti di psicologi e psichiatri scelti attraverso un campionamento casuale

33. RISULTATI-1 Anche se i criteri diagnostici del DBP usati per gli adulti appaiono applicabili agli adolescenti tuttavia essi non sono completamente rappresentativi della loro sofferenza. Come ci si aspettava, attraverso lo SWAP-200-A, sono emersi diversi descrittori che riflettono meglio la diagnosi di DBP degli adolescenti che non compaiono nel DSM-IV tra cui: incapacità di calmarsi; auto-consolazione; tendenza a sentirsi non capiti, maltrattati o vittimizzati; tendenza a sentirsi depressi o scoraggiati; tendenza a provocare forti reazioni negli altri.

34. RISULTATI-2 MASCHI Il profilo dei maschi diverge sostanzialmente dal DSM-IV: hanno manifestazioni più esternalizzate rispetto alle femmine; provano piacere nell’essere aggressivi, sadici e nel mettere in atto comportamenti di bullismo; esagerata attribuzione di auto-importanza. FEMMINE Ci sono item unici che caratterizzano le femmine con DPB che includono: tendenza ad esprimere emozioni in una maniera esagerata e teatrale; forte tendenza all’identificazione proiettiva (Zinner e Shapiro, 1989); tendenza a relazioni extraconiugali; atteggiamento seduttivo;

35. RISULTATI-3 FUNZIONAMENTO ESTERNALIZZATO PROTOTIPO ISTRIONICO: impulsività; espressioni teatrali delle emozioni: bisogno di essere al centro dell’attenzione; relazioni sessuali caotiche FUNZIONAMENTO INTERNALIZZATO PROTOTIPO DEPRESSIVO: tendenza a essere depressi, ansiosi,molto autocritici; instabilità emotiva; intensa disforia; difficoltà a relazionarsi con gli altri;

36. LIMITI DELLA RICERCA L’essersi basati su un solo tipo di informazione, quella dei clinici, potrebbe comportare un bias nel giudizio clinico. Dubbia appropriatezza della diagnosi di DBP negli adolescenti (Westen & Chang, 2000)

37. ARTICOLO 3 THE IMPLICATIONS OF ATTACHMENT THEORY AND RESEARCH FOR UNDERSTANDING BORDERLINE PERSONALITY DISORDER

38. INTRODUZIONE Questo articolo riprende la teoria dell’attaccamento di Bowlby in relazione allo sviluppo del disturbo borderline di personalità, focalizzandosi sulle implicazioni per comprenderne l’eziologia.

39. TEORIA DELL’ATTACCAMENTO La teoria dell’attaccamento postula che i legami affettivi che si sviluppano tra il bambino e il suo caregiver hanno conseguenze sull’emergere del concetto di sé e lo sviluppo del mondo sociale. Bowlby (1973) evidenziò come i bambini sviluppino attraverso le interazioni con i loro caregivers, ciò che l’autore chiama “internal working model “: rappresentazioni mentali o schemi affettivi–cognitivi di se stessi e degli altri e lo sviluppo di aspettative sulle relazioni interpersonali che il bambino matura; organizzano lo sviluppo della personalità; dirigono e strutturano le nuove relazioni; sono codificate inizialmente nella memoria procedurale come aspettative che aiutano il bambino a sentirsi sicuro; regolano gli affetti.

40. STRANGE SITUATION Basandosi sulla teoria dell’attaccamento di Bowlby è stata sviluppata una procedura di laboratorio chiamata Strange Situation (Ainsworth, Blehar, Waters, and Wall, 1978) Viene utilizzata per valutare la qualità e l’organizzazione dell’attaccamento infantile e di esplorare il comportamento in contesti stressanti. Consiste in una serie di separazioni e ricongiungimenti tra il bambino e il suo caregiver e il comportamento che il bambino manifesta sarà indicativo del tipo di attaccamento che caratterizza la relazione.

41. TIPI DI ATTACCAMENTO ATTACCAMENTO SICURO: i bambini possono protestare anche piangendo al momento della separazione e al momento della riunione si avvicinano prontamente alla madre cercando il contatto fisico. ATTACCAMENTO EVITANTE: nonostante l’allontanamento della madre in un ambiente non familiare, i bambini non protestano, concentrano l’attenzione sull’ambiente circostante si comportano amichevolmente con l’estraneo e al ritorno della madre la ignorano. AT. ANSIOSO-AMBIVALENTE: i bambini al momento della separazione piangono angosciati e ricercano il contatto al momento della riunione con la madre. Tuttavia la loro angoscia è mescolata a rabbia tanto che la ricerca del contatto è accompagnata dal rifiuto della consolazione. AT. DISORGANIZZATO-DISORIENTATO (Aisworth and Eichberg, 1991; Hesse & Main 2000): si riferisce la mancanza di una strategia coerente per portare a termine il compito o l’esplorazione iniziata. Il bambino può assumere strane posture, interrompere bruscamente ciò che sta facendo, avere stereotipie. Presenta un’ alternanza di modalità di rapportarsi a se stessi e al caregiver.

42. ADULT ATTACHMENT Main, Kaplan e Cassidy (1985) hanno utilizzato il sistema di classificazione della Answorth per sviluppare l’ Adult Attachment Interview (AAI) che valuta gli aspetti degli internal working models dell’attaccamento delle persone ai loro genitori L’AAI è uno strumento che permette di ricostruire la storia delle esperienze di attaccamento vissute dal soggetto con le figure significative dell’infanzia. Si tratta di un’intervista semi-strutturata che consiste in una serie di venti domande che richiede agli intervistati di riflettere sugli stili genitoriali utilizzati dai loro caregivers e quanto queste esperienze hanno influenzato la loro vita. Da questo tipo di strumento derivano 4 categorie di attaccamento: - sicuro/autonomo - distanziante - preoccupato - irrisolto

43. ATTACCAMENTO E DBP Dal principio Bowlby ha considerato la teoria dell’attaccamento sia nello sviluppo normale, sia patologico. L’autore crede che le difficoltà nell’attaccamento aumentino la vulnerabilità alla psicopatologia. La precedente esperienza di attaccamento ha un effetto a lungo termine che tende a persistere nella vita, ma è anche la maggiore determinante della organizzazione patologica della personalità.

44. ATTACCAMENTO E DBP Diversi studi hanno cercato di individuare quale tipo di attaccamento caratterizza i pazienti con diagnosi di DBP. Le metodologie utilizzate sono: interview studies (per esempio Beck Depression inventory, Beck 1984); Rating scales (scale di valutazione); Case studies; Self-report measures (questionari);

45. RISULTATI Da tutte le ricerche prese in esame in questo articolo emerge che nella maggior parte dei pazienti con diagnosi di DBP sono caratterizzati da un attaccamento insicuro e da un attaccamento evitante e preoccupato. NOTA: Sebbene molti studi suggeriscono che non si può individuare un pattern specifico di attaccamento nei DBP

46. FAMIGLIE DI PAZIENTI CON DBP Molti studi riportano che pazienti con DBP hanno genitori negligenti, non curanti, poco coinvolti ed affetti da serie patologie come depressione ed alcoolismo (Goldberg et al. 1985; Grinker, Werble, & Drye, 1968). Feldman et Al. (1995) esaminano alcune famiglie con madri affette da DBP e le comparano a famiglie con madri caratterizzate da altri disturbi di personalità. Gli autori hanno evidenziato che le famiglie con madri affette da DBP erano più instabili, meno coesive e organizzate; ciò suggerisce che tali caratteristiche potrebbero influenzare le capacità genitoriali della madre con DBP e porre i propri bambini a rischio. In un’altra ricerca, Guttman e Laporte (2000), hanno esaminato l’empatia nelle famiglie considerando: - 27 donne (figlie) affette da DBP; - 28 donne (figlie) affette da anoressia nervosa; - 27 donne (figlie) senza alcuna diagnosi clinica. Le figlie e i genitori completavano dei questionari e delle interviste che rilevavano l’empatia. I risultati mostrano come i punteggi relativi all’empatia delle figlie affette da DBP erano più bassi rispetto agli altri due gruppi. I punteggi dei genitori delle pazienti affette da DBP erano significativamente bassi su tutte le misure dell’empatia.

47. IN SINTESI … Gli stressor familiari potrebbero direttamente influenzare lo sviluppo dei figli e avere degli effetti negativi sul caregiver Lo sviluppo di multipli, contradditori e non integrati “internal working models” propri e delle figure di attaccamento, potrebbero condurre i bambini ad essere più vulnerabili agli stress della vita e a esperienze traumatiche.

48. CONCLUSIONI La teoria dell’attaccamento è un utile approccio all’interno di una prospettiva psicopatologica dello sviluppo per una migliore concettualizzazione di quello che è il disturbo borderline di personalità. All’interno della teoria dell’ attaccamento questo disturbo è visto come risultato di una serie di processi di interazione lungo lo sviluppo. Tuttavia molte questioni restano aperte riguardo gli specifici meccanismi per lo sviluppo del DBP

49. BIBLIOGRAFIA Ainsworth, M., & Eichberg, C. (1991). Effects on infant-mother attachment of mother’s unresolved loss of an attachment figure or other traumatic experience. In C. Murray & J. Stevenson-Hinde (Eds.), Attachment across the life cycle (pp. 160-183). New York: Tavistock/Routledge. Cited in: Levy, K.N. (2005). The implications of attachment theory and research for understanding borderline personality disorder. Development and Psychopathology, 17, 959-986. Ainsworth, M., Blehar, M., Waters, E., & Wall, S. (1978). Patterns of attachment: A psychological study of the Strange Situation. Oxford: Erlbaum. Cited in: Levy, K.N. (2005). The implications of attachment theory and research for understanding borderline personality disorder. Development and Psychopathology, 17, 959-986. Atre-Vaidya N., & Hussain, S.M.(1999). Borderline personality disorder and bipolar mood disorder: two distinct disorder or a continuum? Journal of Nervous and Mental Disease, 187, 313-315. Cited in: Fruzzetti, A.E., Shenk, C. and Hoffman P.D. (2005). Family interaction and the developement of borderline personality disorder: A transactional model. Development and Psychopathology, 17, 1007-1030. 5. Beck, A. (1984). The Beck depression inventory. In M. Williams (Ed.), the psycological treattment of depression: A guide to the theory and practice of cognitive behavioral therapy. New York: Free Press Cited in: Levy, K.N. (2005). The implications of attachment theory and research for understanding borderline personality disorder. Development and Psychopathology, 17, 959-986.

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