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Il disturbo acuto da stress ed il disturbo post-traumatico da stress nel DSM-IV-TR e nell’ICD-10

Il disturbo acuto da stress ed il disturbo post-traumatico da stress nel DSM-IV-TR e nell’ICD-10. Giuseppe Maina. Servizio per i Disturbi Depressivi e d’ Ansia Dipartimento di Neuroscienze – Università di Torino . Radici storiche. Nevrosi da trauma

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Il disturbo acuto da stress ed il disturbo post-traumatico da stress nel DSM-IV-TR e nell’ICD-10

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Presentation Transcript

  1. Il disturbo acuto da stress ed il disturbo post-traumatico da stress nel DSM-IV-TR e nell’ICD-10 Giuseppe Maina Servizio per i Disturbi Depressivi e d’ Ansia Dipartimento di Neuroscienze – Università di Torino

  2. Radici storiche Nevrosi da trauma Quadri di ansia morbosa in risposta a gravi traumi e shock emotivi Oppenheim, 1892

  3. Radici storiche Nevrosi da spavento (Schreckneurose) Entità clinica autonoma insorta in seguito a fatti o eventi che suscitano intensa ansia, spavento, shock emotivo (incendi, collisioni…) Kraepelin, 1896

  4. Radici storiche Quadri clinici reattivi circoscritti - Di entità moderata, durata limitata, di rado evolutivi - Non correlati all’evento di per sé ma sempre connessi alla personalità complessiva (predisposizione) Bleuler, 1911

  5. Radici storiche Nevrosi da guerra Nevrosi traumatica che si può presentare anche in tempo di pace in seguito a esperienza spaventose o gravi incidenti, senza alcun rapporto con un conflitto dell’Io Ferenczi, Abraham and Simmel, 1919

  6. Radici storiche

  7. Radici storiche Reazioni abnormi ad avvenimenti - Criteri di intensità, inadeguatezza, durata; - “reazioni all’avvenimento e psicosi sono termini antitetici” DSM e ICD Schneider, 1946

  8. I disturbi secondari ad eventi nel DSM

  9. DSM-III e DSM III-R EVENTO di < gravità DISTURBO D’ADATTAMENTO entro 3 mesi durata max 6 mesi EVENTO di > gravità DISTURBO POST-TRAUMATICO DA STRESS Mesi o Anni durata minima 1 mese entro 6 mesi APA, 1980 e 1987

  10. DSM-IV e DSM-IV-TR EVENTO di < gravità DISTURBO D’ADATTAMENTO entro 3 mesi Tipo cronico EVENTO di > gravità DISTURBO POST-TRAUMATICO DA STRESS Disturbo acuto da stress Mesi o Anni entro 1 mese 4 settimane APA, 1994 e 2000

  11. TRAUMATIC EVENT: • 1. outside the range of usual human experience • 2. cause significant symptoms of distress in almost anyone • TRAUMATIC EVENT: 1. involved actual or threatened death or serious injury, or a threat to the physical integrity of self or others 2. cause intense fear, helplessness or horror N of possible PTSD trauma Breslau and Kessler, Biological Psychiatry 2001

  12. Innovazioni principali del DSM-IV • Individuazione del Disturbo acuto da stress: • Esordio entro 1 mese e decorso transitorio • “possibile anticamera” del PTSD • PTSD: • Ampliamento spettro traumi • Criteri diagnostici più ristrettivi • Compromissione del funzionamento

  13. Anxiety Disorders • Neurotic, stress-related and somatoform disorders (F40-F48) - 303.01 Panic Disorder - 303.29 Specific Phobia - 300.23 Social Phobia - 300.3 OCD - 308.3 Acute Stress Disorder - 309.81 Post-traumatic Stress Disorder - 300.2 GAD • Reaction to severe stress, and adjustment disorders (F43): - F 43.0 Acute stress reaction - F 43.1 Post-traumatic stress disorder - F 43.2 Adjustment disorders The ICD-10 Classification of Mental and Behavioural Disorders. World Health Organization, Geneva, 1992 Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. APA, 2000

  14. Disturbo acuto da stress Servizio per i Disturbi Depressivi e d’ Ansia Dipartimento di Neuroscienze – Università di Torino

  15. DSM-IV-TR Diagnostic Criteria for ASD A. The person has been exposed to a traumatic event : 1) that involved actual or threatened death or serious injury 2) the person's response involved intense fear, helplessness, or horror B. three (or more) dissociative symptoms C. The traumatic event is persistently reexperienced D. Marked avoidance of stimuli that arouse recollections of the trauma E. Marked symptoms of anxiety or increased arousal F. The disturbance causes clinically significant distress or impairment G.The disturbance lasts for a minimum of 2 days and a maximum of 4 weeks and occurs within 4 weeks of the traumatic event. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. APA, 2000

  16. ICD-10 Diagnostic criteria for • acute stress reaction • - immediate and clear temporal connection between the impact of an exceptional stressor and the onset of symptoms; • - onset is usually within a few minutes; - show a mixed and usually changing picture: - daze - depression - anxiety - anger - despair - overactivity - withdrawal • - resolve rapidly (within a few hours at the most); The ICD-10 Classification of Mental and Behavioural Disorders. World Health Organization, Geneva, 1992

  17. Disturbo acuto da stress Definizione: Reazione patologica acuta ad un fatto gravemente traumatico sul piano emotivo. Si stabilisce immediatamente in seguito all’evento ed è transitoria. Servizio per i Disturbi Depressivi e d’ Ansia Dipartimento di Neuroscienze – Università di Torino

  18. Disturbo acuto da stress Quadro clinico: Correlati psichici: - stato di “shock emotivo”, - derealizzazione/depersonalizzazione, - “anestesia” emotiva - amnesia per l’evento traumatico o parti di esso Correlati somatici (iperarousal neurovegetativo): - ipersudorazione, - tachipnea, - tachicardia, - ipertensione arteriosa, - vertigini…

  19. Disturbo post-traumatico da stress Servizio per i Disturbi Depressivi e d’ Ansia Dipartimento di Neuroscienze – Università di Torino

  20. DSM-IV-TR Diagnostic Criteria for PTSD A. Traumatic stressor • An event, or events, in which an individual experiences, witnesses, or is confronted with life endangerment, death, or serious injury or threat to self or others; and • The individual responds to the experience with feelings of intense fear, horror, or helplessness B. Re-experiencing symptoms (one or more) C. Avoidance and numbing symptoms (three or more) D. Hyperarousal symptoms (two or more) E. Minimum symptom duration of 1 month F. Symptoms cause distress or functional impairment Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. APA, 2000

  21. DSM-IV-TR Diagnostic Criteria for PTSD • Specifiers: - Acute: Symptom duration from 1 to 3 months - Chronic: Symptom duration greater than 3 months - Delayed onset: Symptom onset at least 6 months after the stressor Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. APA, 2000

  22. ICD-10 Diagnostic criteria for PTSD A. stressful event or situation (either short- or long-lasting) of exceptionally threatening or catastrophic nature, which cause pervasive distress in almost anyone. B. intrusive ‘flashbacks‘ C. avoidance of circumstances associated with the stressor D. Either of the following must be present:     (1) inability to recall some important aspects of the period of exposure to the stressor;    (2) increased psychological sensitivity and arousal (two symptoms or more) E. Criteria B, C and D must all be met within 6 months of the stressful event or of the end of a period of stress. (For some purposes, onset delayed more than 6 months may be included, but this should be clearly specified). The ICD-10 Classification of Mental and Behavioural Disorders. World Health Organization, Geneva, 1992

  23. Disturbo post-traumatico da stress Definizione Esposizione diretta a grave trauma Reazione ansiosa patologica protratta Esordio: qualche settimana o mese dall’evento Generalmente costituisce l’evoluzione del disturbo acuto da stress

  24. Disturbo post-traumatico da stress Quadro clinico: • Crisi di angoscia a seguito: • Ricordi dell’evento • “Flashback” • Incubi notturni • Allarme neurovegetativo • Evitamento degli stimoli associati all’evento • Cronico iperarousal neurovegetativo

  25. Disturbo post-traumatico da stress Decorso 50% dei casi: completa risoluzione entro tre mesi 40% dei casi: residuano sintomi lievi/moderati 10% dei casi: resistenza alle cure e cronicizzazione Complicanze abuso di sostanze psicoattive (alcol, bdz, oppiacei)‏ depressione (il rischio aumenta progressivamente con la durata di malattia)‏ suicidio

  26. PTSD: comorbidità lifetime N=539 reduci dal Vietnam % Faustman and White, 1989

  27. N=899 Breslau, Arch Gen Psychiatry 2003

  28. Suicide and PTSD Marshall et al, Am J Psychiatry 2001

  29. Associated diagnoses in PTSD Grubaugh et al, J Nerv Ment Dis 2005

  30. Disturbo post-traumatico da stress Epidemiologia Stima difficile nella popolazione generale Il contesto socio-culturale influenza sia il tasso di eventi traumatici gravi sia la reattività psichica degli individui • Più colpiti: • individui che vivono da soli • individui con scarsa rete sociale di supporto

  31. N=9282 Kessler et al., Arch Gen Psychiatry 2005

  32. Prevalenze lifetime del PTSD: differenze di genere N=9282 Fascia di età: % Kessler et al., Arch Gen Psychiatry 2005

  33. A model of etiology of PTSD SEVERITY OF TRAUMATIC EVENT ROLE OF INDIVIDUAL RISK FACTORS • dist. psichiatrici preesistenti • familiarità + • < adattamento psicosociale Keane and Barlow, 2002

  34. PTSD nei reduci dall’attentato di Nassirya (12/11/’03)

  35. PTSD nei reduci dall’attentato di Nassirya • 5 CARABINIERI • età 35-45 aa • testimoni dell’esplosione a distanza ravvicinata • primi soccorritori • VALUTATI CIRCA 1 ANNO DOPO L’EVENTO

  36. PTSD nei reduci dall’attentato di Nassirya • SINTOMI SOGGETTIVI RIFERITI AL MOMENTO • DELL’EVENTO TRAUMATICO • angoscia profonda • terrore • senso d’impotenza • non sintomi dissociativi (amnesia)

  37. PTSD nei reduci dall’attentato di Nassirya • SINTOMI SOGGETTIVI RIFERITI AL PERIODO SUCCESSIVO AL TRAUMA • stati d’ansia associati a flashback • gravi disturbi del sonno • condotte di evitamento/reattività fobica a stimoli che ricordano l’evento • vissuti di colpa, demoralizzazione

  38. PTSD nei reduci dall’attentato di Nassirya Flashback/ Incubi Iperarousal DEPRESSIONE Segni/sintomi di evitamento 1 anno valutazione

  39. PTSD nei reduci dall’attentato di Nassirya • ALL’ESAME PSICHICO DIRETTO • non alterazioni a carico di pensiero/percezione • disagio e reticenza durante la descrizione dell’evento traumatico • perfetta critica di malattia

  40. PTSD nei reduci dall’attentato di Nassirya • DIAGNOSI • PTSD di tipo cronico • in 2 casi su 5 in comorbidità con depressione maggiore • TERAPIA • SSRI + psicoterapia

  41. Confronto tra soggetti con PTSD (n=12) e soggetti esposti a traumi gravi e senza PTSD (n=10)

  42. 25% soggetti con PTSD DISTURBO ACUTO DA STRESS 50% soggetti senza PTSD

  43. Eventi traumatici

  44. Subject characteristics

  45. Time of onset Flashback/ Incubi Iperarousal PTSD TRAUMA 64  13 days Segni/sintomi di evitamento

  46. Rethinking the mood and anxiety disorders Quantitative Hierarchical Model for DSM-V ASD, OCD ? Watson, J Abn Psychol 2005

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