Conseil Départemental de l’Ordre des Médecins de la Haute-Garonne

1. Conseil Départemental de l’Ordre des Médecins de la Haute-Garonne L’ARRÊT DE TRAVAIL ---- Approche éthique et déontologique

2. LE CONTEXTE En juin 2009, le journal « La Tribune » titrait : 10 % DES ARRETS DE TRAVAIL SONT INJUSTIFIES CDOM 31

3. LE CONTEXTE Nous préférons dire : 90 % DES ARRETS DE TRAVAIL SONT JUSTIFIES CDOM 31

4. L’OBJECTIF AMELIORER LE SERVICE MEDICAL RENDU CDOM 31

5. LA PROBLEMATIQUE Est-ce que je peux travailler ? Le patient CDOM 31

6. LA PROBLEMATIQUE Vous ne pouvez pas travailler ! Est-ce que je peux travailler ? Le médecin traitant Le patient CDOM 31

7. LA PROBLEMATIQUE Vous pouvez travailler ! Le médecin conseil Est-ce que je peux travailler ? Le patient CDOM 31

8. LA PROBLEMATIQUE Vous ne pouvez travailler que dans un emploi aménagé ! Est-ce que je peux travailler ? Le médecin du travail Le patient CDOM 31

9. LA PROBLEMATIQUE Vous pouvez travailler ! Vous ne pouvez travailler que dans un emploi aménagé ! Vous ne pouvez pas travailler ! Le médecin conseil ? Le médecin du travail Le médecin traitant Le patient CDOM 31

10. LA PROBLEMATIQUE MEDICAL CORPS Au service du patient Art 2 du CDM Indépendant Art 5 du CDM Le médecin conseil « Il est uni par un état d'esprit commun, celui d'une profession de responsabilité et d'action, par une formation intellectuelle particulière, alliant science et humanisme, par une communauté d'idéal » (Commentaire par le CNOM de l’art 56 du code de déontologie) Le médecin du travail Le médecin traitant CDOM 31

11. LA PROBLEMATIQUE Pourquoi ce corps médical si désuni avec des discours aussi disparates ? Le patient CDOM 31

12. LA METHODE UN GROUPE DE TRAVAIL Médecins traitant membres du CDOM 31 Médecins conseil Médecins du travail Juriste SOUS L’EGIDE DU CDOM 31 CDOM 31

13. LE PROGRAMME DE LA SOIREE • L’ARRET DE TRAVAIL : définition (Dr G PANOFRE) • Médecins du travail (Pr JM SOULAT) et médecins conseil (Dr J BEZ) qui sommes nous ? • L’ARRET DE TRAVAIL : comment faire de cette prescription un acte médical de qualité intégré dans le plan de soins du patient ? (Dr JJ ORMIERES) • L’ARRET DE TRAVAIL : le parcours administratif (Drs JM FRADIN et J. CLAVERIE) • L’ARRET DE TRAVAIL: secret médical et coordination des soins – responsabilisation du patient. Le cadre juridique. (Maître M CONTIS) • DE L’ARRET A LA REPRISE : des décisions partagées avec le patient et coordonnées avec les médecins conseil et du travail (Drs JP ESTEVE, MI NAVEZ, JJ ORMIERES et G SERRANO) • ARRET DE TRAVAIL ET MODE D’EMPLOI DEONTOLOGIQUE : Déontologie médicale et confraternité (Dr J THEVENOT) CDOM 31

14. Conseil Départemental de l’Ordre des Médecins de la Haute-Garonne L’ARRÊT DE TRAVAIL ---- Définition Docteur Guy PANOFRE

15. DEFINITION DE L’ARRET DE TRAVAIL • L’arrêt de travail peut se définir comme étant la conséquence de la survenue d’une incapacité physique temporaire. • Incapacité physique : la réduction médicalement constatée pour une personne de la capacité d’accomplir une activité ou de jouer le rôle qu’on attend d’elle, en raison de difficultés physiques, sensorielles, intellectuelles ou psychiques. • Temporaire : limitation dans le temps. • Cette incapacité peut être : • Totale : on parlera alors d’incapacité temporaire totale. • Partielle : on parlera alors d’incapacité temporaire partielle CDOM 31

16. DEFINITION DE L’ARRET DE TRAVAIL • L’appréciation de l’incapacité en fonction du cadre indemnitaire. Le régime de prise en charge fait une distinction en terme de références: • Maladie : incapacité d’avoir une activité quelconque => Art. L 321-1 du Code de la SS. • AT/MP : incapacité de reprendre l’activité précédemment exercée => Art. L 431-1 du Code de la SS. CDOM 31

17. DEFINITION DE L’ARRET DE TRAVAIL Une définition simple mais une décision plus complexe soulevant deux interrogations : • La prescription d’un arrêt de travail peut-elle obéir à une règle simple ? Une pathologie Un arrêt de travail de durée déterminée Référentiel ? • La prescription d’un arrêt de travail est-elle influencée par d’autres déterminants ? • Les caractéristiques du médecin • Les caractéristiques du patient • L’âge et le sexe • Le niveau d’étude • Les conditions de travail • La stabilité de la situation professionnelle • La catégorie professionnelle • Le volume horaire CDOM 31

18. Conseil Départemental de l’Ordre des Médecins de la Haute-Garonne LE MEDECIN DU TRAVAIL ET L’ARRÊT DE TRAVAIL --- Idées vraies, fausses ou méconnues Professeur Jean Marc SOULAT

19. LE CONFLIT D’INTERETORIGINEL • Le médecin est salarié par des cotisations « employeur », • Pour être au service du patient-salarié. Les médecins du travail savent gérer ce conflit d’intérêt. CDOM 31

20. LE MEDECIN DU TRAVAILA DEUX GRANDES PREOCCUPATIONS • La préservation de la Santé au Travail de tous les patients–salariés. • Le maintien dans l’emploi (en tant que Moyen de préserver la santé). • Les deux peuvent être contradictoires. CDOM 31

21. POURQUOI LE MEDECIN DU TRAVAIL PEUT APPARAÎTRE « AU SERVICE DE L’EMPLOYEUR » ? • Le médecin du travail n’est pas choisi par le patient-salarié • Le médecin du travail a en charge l’ensemble du collectif de travail • Intérêt peut être contradictoire entre le patient et le collectif • Intérêt peut être contradictoire entre la santé au travail et le maintien dans l’emploi CDOM 31

22. LE MEDECIN DU TRAVAIL ETL’ARRET DE TRAVAIL • Sauf exception, le médecin du travail n’est pas informé : • D’un arrêt de travail. • De son motif et de sa durée. • De la reprise du travail (sauf obligation d’aptitude, et encore…). • Le médecin du travail et l’employeur n’ont plus de lien contractuel avec le salarié pendant son arrêt. • Exception : le salarié ne peut pas reprendre son travail tel quel : • Restrictions d’aptitude. • Visite de reprise. • 15 jours pour éviter le licenciement. CDOM 31

23. RESTRICTION D’APTITUDE : MAINTENIR DANS L’EMPLOI • Le succès du maintien dans l’emploi dépend: • Du secteur d’activité; • De la taille de l’entreprise. • Le succès du maintien dans l’emploi dépend: • Des informations dont dispose le médecin du travail. • Le succès du maintien dans l’emploi dépend du temps dont dispose le médecin du travail : • Intérêt de la visite de pré–reprise… CDOM 31

24. Conseil Départemental de l’Ordre des Médecins de la Haute-Garonne LE MEDECIN CONSEIL ET L’ARRÊT DE TRAVAIL --- Accompagnement ou contrôle ? Docteur Jacques BEZ

25. L’ASSURANCE MALADIE ET L’ACCOMPAGNEMENT • INFORMATION SUR L’ARRÊT DE TRAVAIL: • MEDECINS :aider à mieux prescrire. • Formation initiale (interne de médecine générale), continue. • CPL : plaquettes d’aide à la décision en Maladie et en Accident du travail. • Entretien individuel: Délégués de l’Assurance Maladie, Médecins Conseils. Présentation de fiches : lombalgies, canal carpien opéré, ligaments du genou opéré. • PATIENTS :lors de consultation au Service Médical. • Courte durée : justification de l’arrêt. • Longue durée : réadaptation au travail, prévention de l’invalidité. • ENTREPRISES :mieux connaître les activités source d’arrêt de travail. • Type de métier, • Poste de travail particulier. •  PRÉVENTION DE L’ARRÊT DE TRAVAIL. CDOM 31

26. L’ASSURANCE MALADIE ETLE CONTRÔLE • ANALYSE DES ARRÊTS DE TRAVAIL PRESCRITS: • MÉDECINS :nombre d’arrêts de travail prescrits. • Sensibilisation : courrier avec profil d’activité, entretien d’alerte. • Mise sous accord préalable : gros prescripteurs, ciblage national, avis préalable du Service Médical, réduction spontanée des prescriptions. • PATIENTS : contrôle de l’arrêt de travail en cours. • Accord avec échéance si poursuite de l’arrêt. • Rejet : expertise possible à la demande de l’assuré. •  ARRÊT DES ARRÊTS DE TRAVAIL INJUSTIFIES. CDOM 31

27. LE MEDECIN CONSEIL DONNE SON AVIS SUR QUOI ? • LE CARACTÈRE REMBOURSABLE D’UNE PRESTATION PAR L’ASSURANCE MALADIE : • Conforme aux données acquises de la science : recommandations. • Et respect des règles : codes (déontologie, sécurité sociale, santé publique), nomenclatures de facturation (CCAM, NGAP, NABM, LPP). • L’ARRÊT DE TRAVAIL EST PRIS EN CHARGE : • Respect de la définition : incapacité temporaire totale d’effectuer une activité (contexte du patient). • Respect du référentiel : consolidation d’une fracture non compliquée, littérature (Medical Disability Advisor, 2008; Official Disability Guidelines, 2007). •  GARANT D’UNE JUSTE PRISE EN CHARGE. CDOM 31

28. LE MEDECIN CONSEIL DONNE SON AVIS A QUI ? • CPAM : • L’avis individuel du service médical, dans le respect du secret médical, s’impose aux caisses. • Indépendance du médecin conseil. • PATIENT : • Lui permettre de bénéficier des prestations auxquelles il a droit • Objectif commun avec le médecin prescripteur. • MÉDECIN : • L’informer des motifs de son désaccord par un courrier. • Respect de la confraternité. •  PAS DE CONFLIT D’INTERÊT CDOM 31

29. LE MEDECIN CONSEIL DONNE SON AVIS SUR QUELLES BASES ? • PATIENT : • dossier médical, • examen clinique, • description du métier exercé. • MEDECIN PRESCRIPTEUR : • Pathologie (forme clinique), • Contexte. • MEDECIN DU TRAVAIL : • Poste de travail • REFERENTIEL : • Recommandations validées •  AVIS OBJECTIF ET ARGUMENTÉ CDOM 31

30. LE CONTRÔLE EMPLOYEUR ET L’ARRÊT DE TRAVAIL • Médecin mandaté par un employeur; • Avis porte sur la part salariale payée par l’employeur; • Avis sur un arrêt en cours = contrôle. • Transmission des avis de rejet à l’Assurance Maladie (expérimentation en cours). CDOM 31

31. ASSURANCE PRIVEE ET ARRÊT DE TRAVAIL • L’assureur du tiers responsable doit rembourser la CPAM de l’arrêt de travail payé. • Le médecin expert d’assurances justifiera l’arrêt de travail selon les règles de droit commun, indépendamment de l’arrêt de travail prescrit et payé. • Comment expliquer un arrêt prescrit et payé par l’Assurance Maladie, non justifié en droit en commun ? CAS DES ACCIDENTS PROVOQUES PAR UN TIERS RESPONSABLE AVEC LESION JUSTIFIANT UN ARRÊT DE TRAVAIL. CDOM 31

32. CONCLUSION • Est INDÉPENDANT dans ses avis. • AIDE LE PATIENT à bénéficier de prestations auxquelles il a droit, objectif similaire à celui du médecin prescripteur. • GARANTIT LA JUSTE PRISE EN CHARGE de l’arrêt de travail et participe à la régulation du système de santé. LORS D’UN ARRÊT DE TRAVAIL, LE MEDECIN CONSEIL : CDOM 31

33. Conseil Départemental de l’Ordre des Médecins de la Haute-Garonne LE MEDECIN TRAITANT ET L’ARRÊT DE TRAVAIL --- Comment faire de cette prescription un acte médical de qualité intégré dans le plan de soins du patient ? Docteur Jean-Jacques ORMIERES

34. DECLARATIONDE CONFLITS D’INTERETS • MEDECIN GENERALISTE : • Valoriser le travail du médecin généraliste, ses fonctions de premier recours et de coordination des soins. • MEMBRE TITULAIRE DU CDOM 31 : • Garantir l’éthique et la déontologie. • CHARGE DE MISSION REGIONAL DE LA HAS : • Promouvoir la sécurité et la qualité des soins. CDOM 31

35. INTRODUCTION • Quand le médecin CONSIDERE que L’ETAT DE SANTE du patient: • Est incompatible avec la poursuite d’une activité professionnelle, • Pour cause de maladie, d’accident du travail ou de maternité; • Il établit un CERTIFICAT MEDICAL = prescription médicale. • REMIS AU PATIENT pour : • S’absenter de son travail • Et percevoir des INDEMNITES FINANCIERES. CDOM 31

36. INTRODUCTION • Le médecin éprouve parfois une certaine DIFFICULTE à faire de cette PRESCRIPTION : • non seulement un ACTE ADMINISTRATIF : • permettant au patient de bénéficier d’un avantage social, • souvent vécu comme une formalité <=> une paperasserie complexe, contraignante et sous contrôle. • mais aussi un ACTE MEDICAL : • une prescription intégrée dans le plan de soins du patient; • une décision partagée avec le patient et coordonnée avec les médecins conseil et du travail. • D’autant qu’il n’existe PAS DE REFERENTIEL MEDICAL (HAS). COMMENT Y REMEDIER ? CDOM 31

37. SONDAGE « MAIL » • TROIS QUESTIONS POSEES : • Quels problèmes rencontrez-vous, en tant que prescripteur ? • Quelles questions vous posez-vous ? • Qu'attendez-vous d'un médecin conseil ? • 48 REPONSES • Des réponses de DEUX ORDRES : • Témoignages et analyses • Questionnements CDOM 31

38. ANALYSE GLOBALE • La MAJORITE des médecins traitants répondants dit : • « NE PAS AVOIR DE PROBLEME pour réaliser cette prescription ». • « = Il s’agit d’un ACTE MEDICAL qui engage la responsabilité du prescripteur ». • « = Correspond au CONTRAT DE CONFIANCE que la société fait aux médecins ». • TROIS CONSTATS : • « La prescription d’un arrêt de travail est souvent la SEULE REPONSE POSSIBLE à une SOUFFRANCE AU TRAVAIL ou à une DIFFICULTE D’ADAPTATION au travail ». • « La prescription d’un arrêt de travail participe à l’ÉQUILIBRE DE NOTRE SOCIETE = « une sorte de soupape » pour certains ». • « On est plus confronté au « PRESENTEISME » qu’à « L’ABSENTEISME » CDOM 31

39. ANALYSE GLOBALE • TROIS RESSENTIS : • « L’aspect COMPTABLE de l’approche médico-économique PARASITE les décisions et les relations avec les médecins conseils et du travail ». • « Les éléments CONTEXTUELS dominent souvent dans la décision de prescrire ou pas ». • « Le sentiment d’être parfoisPRIS EN OTAGE et la NECESSITE alors d’être AIDE, voire SOUTENU par les confrères médecins conseils ou du travail». CDOM 31

40. UN QUESTIONNEMENT PERMANENT • Comment déterminer l’indication et la durée de l'arrêt ? • Pourrait-on créer un référentiel selon les pathologies les plus courantes ? CDOM 31

41. UN REFERENTIEL, UN BAREME ? • En septembre 2004, travail de l’ex-ANAES (HAS) = « arrêts maladie: état des lieux et propositions pour l’amélioration des pratiques ». • = PAS DE CORRELATION entre le résultat de consultation et l’indication et/ou la durée de l’arrêt. • = le médecin traitant est plus confronté à DES SYMPTOMES qu’à des maladies bien identifiées. • = tenir compte des CONDITIONS DE TRAVAIL et de la SITUATION PERSONNELLE. • UN OUTIL COMPLEXE A FAIRE ET DIFFICILE A UTILISER CDOM 31

42. LE CODE DE DEONTOLOGIE • En l’absence de critères précis, la durée de l’arrêt est laissée à la JUSTEAPPRECIATION du médecin : • Art. 8 du CDM « dans les limites fixées par la loi, le médecin EST LIBRE DE SES PRESCRIPTIONS ». • Art. 28 du CDM souligne que « la délivrance d’un rapport tendancieux ou d’un certificat de complaisance est interdit ». • Art. L.162-2-1 du code de la sécurité sociale précise : « les médecins sont tenus d’observer la plus stricte économie compatible avec la qualité, la sécurité et l’efficacité des soins sans céder à aucune demande abusive ». • => la médecine n’est PAS UNE SCIENCE EXACTE : • difficile de prédire la durée nécessaire; • fonder ses décisions « sur les DONNEES ACQUISESDE LA SCIENCE et en faisant appel s’il y a lieu à L’AIDE DE TIERS COMPETENTS ». CDOM 31

43. EST-CE EVIDENT ? L’Evidence est la Base de toute décision Médicale CDOM 31

44. ELEMENTS DE LA DÉCISION PATIENT PRESCRIRE OU PAS ? MEDECIN CONTEXTE LEGISLATION CDOM 31

45. ELEMENTS ISSUS DU PATIENT • SA PATHOLOGIE : • Épisodes infectieux, traumatismes, affections rhumatismales (lombalgies), pathologies digestives aiguës, • Mais aussi troubles anxieux, épisodes dépressifs. • SON TRAVAIL : • Mauvaise ambiance au travail : conflits latents ou déclarés, menaces de licenciement, surmenage – mais aussi impossibilité de s’arrêter. • Conditions de travail difficiles : confort précaire, conditions de sécurité non respectées, transports longs et pénibles. • SES PROBLEMES PERSONNELS : • Problèmes familiaux : conflits dans le couple. • Gardes d’enfant, accompagnement personnes âgées. • LES BENEFICES SECONDAIRES : • La reconnaissance de la plainte par le médecin. • La reconnaissance de l’état de maladie par l’entourage. • La possibilité de l’expression d’un désaccord avec l’employeur. • L’officialisation d’un symptôme. CDOM 31

46. ELEMENTS ISSUS DU MÉDECIN • ÉTHIQUE ET FONCTION SOCIALE : Art 8 du code de déontologie médicale = « dans les limites fixées par la loi, le médecin est libre de ses prescriptions qui seront celles qu’il estime les plus appropriées en la circonstance ». • CRITÉRES PERSONNELS : • Sa sensibilité, son niveau de tolérance. • Son degré d’empathie - L’idée qu’il se fait de sa fonction de soignant. • Son état de fatigue - Sa disponibilité - Ses expériences antérieures. • Son histoire médicale personnelle. • ÉLÉMENTS CONCURRENTIELS : • Il y a des patients +/- demandeurs et ceux même qui estiment « qu’ils ont droit à quelques jours d’arrêt par an ». • Il y a des médecins +/- prescripteurs et ceux même qui craignent « que le patient ira ailleurs et de le perdre ». CDOM 31

47. ELEMENTS ISSUS DU CONTEXTE • CONTEXTE SOCIAL • Risque de modification du statut social => déqualification professionnelle. • Précarité de l’emploi - l’accroissement du chômage -… • Les différentes couvertures sociales => estimation des conséquences économiques. • CONSÉQUENCES ÉCONOMIQUES: • La perte de salaire - de prime - protection moindre. • Les disparités de la couverture sociale font que les artisans et les professions libérales sont bien moins protégés que les salariés. • La législation qui est différente en cas de maladie, d’accident de travail ou de maternité. CDOM 31

48. PRESCRIRE OU PAS ? • Décider de prescrire ou pas un arrêt de travail est un ACTE MEDICAL À PART ENTIÈRE qui tient compte : • Non seulement, de l’analyse des symptômes et/ou du diagnostic de la maladie; • Mais aussi, de facteurs individuels et personnels que l’on intègre dans la décision au cas par cas avec chaque patient. • Cette décision est toujours le résultat d’une NEGOCIATION : • Avec « de l’information donnée – du consentement éclairé – de la décision partagée » • (Loi 2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé) • Il existe souvent un DÉCALAGE entre le point de vue du médecin et celui du patient (dans les deux sens) SUR SA NÉCESSITÉ et/ou SA DURÉE => situations conflictuelles : • Le médecin a l’impression que le patient abuse et n’ose pas refuser un arrêt qu’il trouve injustifié. • Le patient n’arrive pas à exprimer ses vrais motifs de demande d’arrêt de travail et tente de les cacher derrière un tableau clinique discordant. CDOM 31

49. CONSEILS DE BONNE PRATIQUE • Présenter l’arrêt de travail comme UN DES ELEMENTS DU TRAITEMENT. • Évaluer le rapport BENEFICE/RISQUE. • EXPLICITER la proposition médicale. • Évoquer et anticiper la REPRISE dès la prescription. • RESPECTER les règles de rédaction des formulaires. • En cas d’absence de pathologie motivant l’arrêt : • Resituer la demande toujours dans le contexte d’un PROJET DE SOINS. • Voire rappeler au patient le cadre légal de l’exercice professionnel. CDOM 31

50. Conseil Départemental de l’Ordre des Médecins de la Haute-Garonne L’ARRÊT DE TRAVAIL ---- Le parcours administratif Dr Jean CLAVERIE Dr Jean Marie FRADRIN