REANIMAÇÃO DO RN

1. REANIMAÇÃO DO RN Simão Pedro Frutuoso Hospital Geral de Santo António Serviço de Cuidados Intensivos Neonatais e Pediátricos 2006

2. Reanimação do RN - guidelines • ILCOR • Conferência de Consenso Internacional • Dalas, Texas, Janeiro 2005 • Circulation, 2005;112:IV-188-195 • European Resuscitation Council, 2005 • Resuscitation, Dez 2005, vol 67, suplemento 1

3. Reanimação do RN - preparação Conhecimentos Caso concreto Material

4. Reanimação do RN • 10% dos RN precisam de reanimação • 1% dos RN precisam de reanimação intensiva • Fisiologia da transição para a vida extra-uterina • Preenchimento pulmonar: líquido - ar. • Variação das pressões. • Encerramentos das comunicações intra e extra-cardíacas • Avaliar FC, Respiração e Cor

5. Reanimação do RN – recepção • Dois reanimadores • Mesa preparada e aquecida • Material verificado

6. Reanimação do RN Material Mesa de reanimação com fonte de calor (ligar previamente) e luz. Lençóis quentes, estetoscópio, clamps e bisturi, adesivos Aspiração e catéteres 6F, 8F, 10F, 12F. Adaptador para aspiração de mecónio. Sonda de alimentação gástrica (8F) e seringas de 10 e 20 ml Fonte de oxigénio, ambu, máscaras. Tubos endotraqueais (2.0, 2.5, 3.0, 3.5, 4.0). Pinça de maggil. Laringoscópio lâminas Miller 00, 0 e 1(verificar luz previamente) Tabuleiro de cateterismo umbilical, abocaths, agulhas e seringas de 1, 3 e 5 ml Drogas: adrenalina, naloxona, expansores de volume, SF e SG a 5% e 10%, Bicarbonato de sódio a 4.2%, atropina Opcional: relógio, monitores (saturímetro, capnógrafo, cardiorespiratório)

7. Reanimação do RN Comunicação com o Obstetra 1. Factores de risco maternos Rotura de bolsa de águas prematura ou prolongada Metrorragias HTA, Pré-eclampsia, Eclampsia Toxicodependência Diabetes mellitus Infecção (genital, TORCHS) História de mortes neonatais Gravidez não vigiada

8. Reanimação do RN Comunicação com o Obstetra 2. Factores de risco fetais Prematuridade Leve para a idade gestacional, atraso de crescimento intrauterino Oligoâmnios, polihidrâmnios Isoimunização, hidropsis Malformações congénitas (hérnia diafragmática) Infecção intrauterina

9. Reanimação do RN Comunicação com o Obstetra 3. Factores de risco intraparto Sofrimento fetal agudo (período expulsivo prolongado, prolapso cordão, etc) Alterações cardiotocográficas Metrorragias, DPPNI Mecónio espesso no líquido amniótico Administração à mãe de narcóticos dentro das 4 horas anteriores Parto traumático (forceps, ventosa, distocia de ombros)

10. Reanimação do RN Após a presença de pessoal treinado na sala de partos Após a verificação do material e seu estado de funcionamento Após a colheita da história da mãe, da gravidez e periparto Então o BÉBÉ JÁ PODE NASCER ...!

11. Reanimação do RN Ok! O bébé já nasceu... E agora ? Usar luvas. Embrulhar o RN em lençóis quentes. Colocá-lo sob uma fonte de calor e secá-lo. Avaliação rápida e contínua (determinará os passos seguintes)

12. Reanimação do RN – avaliação inicial Gestação de termo? Líquido amniótico limpo? Respira/chora? Bom tónus? Cuidados de rotina: Secar, aquecer Limpar via aérea, se nec. Colocar junto à mãe SIM NÃO Iniciar reanimação Secar, aquecer, estimular Limpar via aérea, se nec. Posicionar A B C D

13. Reanimação do RN – A - posicionamento A posição neutra é a mais correcta A Airway Pescoço: Nem hiper-extendido Nem hiper-flectido

14. Reanimação do RN – A - aspiração, mecónio Aspirar 1º boca, 2º nariz. Pressão negativa máxima 100 mmHg SUAVIDADE ! …manobras intempestivas podem provocar reflexo vagal Líquido amniótico com mecónio LA só tingido de mecónio? Nasce com choro vigoroso? Aspirar oro e nasofaringe Não entubar LA com mecónio espesso e RN não respira / hipotónico Não estimular Aspirar oro e nasofaringe Entubar e aspirar a traqueia

15. Reanimação do RN – A - aspiração, mecónio Entubar e aspirar a traqueia Nunca descurar o “estado vital” do RN Se >60’’ com FC<60 – prosseguir com reanimação A aspiração intra-parto (à vulva) já não está indicada

16. Reanimação do RN – B Após secar, aquecer, posicionar e libertar as vias aéreas (30’’) - reavaliar Respira? FC>100? Rosado? Cuidados de rotina Colocar junto à mãe SIM Respira, FC>100 Cianose central Rosado Não respira FC<100 O2 suplementar cianose B Iniciar ventilação Breathing

17. Reanimação do RN – B – insuflador manual com máscara • Máscara anatómica, bordos insuflados • Evitar fugas, adaptar bem à face • Confirmar entrada de ar (ver, auscultar) • 5 insuflações iniciais c/ maior pressão (30 cm H2O) e 2-3 seg duração (CRF) • Depois 40-60/min e 15-25 cm H2O • Objectivo: subir FC para + de 100

18. Reanimação do RN – B – insuflador manual com máscara • Iniciar com ar ou O2 (controverso). • Se necessário (cianose) usar O2 • Avaliar continuamente FC, resp e cor

19. Reanimação do RN – B – Entubação • Se ventilação com máscara ineficaz ou prolongada • Se mecónio, RNPT, hérnia diafragmática • Lâmina recta 0 (RNPT) ou 1 (RNT) • Via oral vs nasal • Introduzir 7+P (nasal) ou 6+P (oral) • Confirmar posição (ver e auscultar) • Objectivo: subir FC para + de 100

20. Reanimação do RN – C Ventilação 30’’ – Reavaliar FC, Respiração e Cor OK FC < 60 Cuidados pós-reanimação Manter ventilação + Iniciar massagem cardíaca C Circulation

21. Reanimação do RN – C – massagem cardíaca • Antes de massajar - ventilar bem • Bradicardia significa quase sempre hipóxia • Técnica preferida: 2 mãos a envolver tórax • Polegares no 1/3 inferior externo • Profundidade = 1/3 diâmetro ant-post tórax • 90/min, relação 3:1 com ventilação • Fase compressão < que fase relaxamento • Palpar pulso umbilical • Reavaliar ao fim de 30’’

22. Reanimação do RN – D Ventilação + massagem 30’’ – Reavaliar FC, Respiração e Cor OK FC < 60 Cuidados pós-reanimação Manter ventilação + massagem + Adrenalina(ou outras) D Drugs

23. Reanimação do RN – D - adrenalina • 1ª droga escolhida, excepto se hipovolemia ou depressão por narcóticos • 1:10 000 (0.1 mg=100µg/ml). Dose 0.1 ml/kg, até 0.3 ml/kg • Preferir via EV • Não usar doses superiores. Pode repetir-se passados 3-5’ • Via ET: • estas doses são provavelmente ineficazes • alguns autores sugerem doses maiores (0.5 a 1 ml/kg)

24. Reanimação do RN – D – outras drogas • Volemizantes Preferir SF ou lactacto de Ringer. 10 ml/kg, 5-10 min • Bicarbonato de Sódio Se acidose metabólica confirmada ou fortemente provável Só após estabelecimento de ventilação eficaz Diluído e lento, especialmente no prematuro (risco de HIV) Bic Na a 4.2%; 1-2 mEq/kg; EV

25. Reanimação do RN – D – outras drogas • Naloxona Se depressão respiratória por opiáceos Não dar se mãe toxicodependente (risco de convulsões) 100 µg/kg EV ou IM (via ET não recomendada, não há estudos) • Glicose Se reanimação prolongada dar 2.5 ml/kg de SG 10% para minimizar possibilidade de lesão cerebral

27. Reanimação do RN – particularidades do prematuro • Arrefecimento mais fácil • Decisão de entubar mais precoce • Usar menores pressões de ventilação • Evitar expansão torácica excessiva • Usar menos O2 • Administrar volemizantes ou BicNa mais lentamente • Considerar surfactante profiláctico (< 28 semanas)

28. Reanimação do RN – considerações éticas • Suspender reanimação Se após 10’ de medidas de reanimação correctas não se detecta qualquer sinal de vida • Não iniciar reanimação Se prematuridade extrema (<23 semanas) Se malformação incompatível com a vida Se situação clínica que determine estado vegetativo permanente • Em caso de dúvida inicia-se sempre a reanimação

29. Reanimação do RN – Pontos a reter (1) • Preparar previamente o material para receber o RN • Antecipar problemas (informação do caso concreto) • Não deixar arrefecer o RN • Avaliar continuamente FC, respiração e cor

30. Reanimação do RN – Pontos a reter (2) • Se não há mecónio na via aérea não perder tempo excessivo com a aspiração de secreções • Se o RN precisa de reanimação o fundamental é ventilar correctamente • A bradicardia é quase sempre o resultado da hipóxia, pelo que a ventilação é mais importante que a massagem ou o uso de drogas

31. Reanimação do RN – Pontos a reter (3) • O principal sinal de resposta positiva às manobras de reanimação é a subida da FC • Se não há resposta da FC o mais provável é a ventilação não estar a ser correcta • Iniciar massagem cardíaca só se a ventilação correctamente executada não fizer subir a FC • Nos raros casos em que é necessário usar drogas, a adrenalina é o fármaco de eleição

32. Reanimação do RN OBRIGADO !