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HISTORIA CLINICA

HISTORIA CLINICA. EL CLINICO. Sabe escuchar, preguntar, captar mensajes no verbales ( gestos, cuerpo, partes ), sabe callar, hacer buen uso de oído, vista, olfato. Sus manos para palpar, percutir y auscultar.

Jims
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HISTORIA CLINICA

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Presentation Transcript

  1. HISTORIA CLINICA

  2. EL CLINICO • Sabe escuchar, preguntar, captar mensajes no verbales ( gestos, cuerpo, partes ), sabe callar, hacer buen uso de oído, vista, olfato. • Sus manos para palpar, percutir y auscultar. • Capacidad mental para analizar y sintetizar los datos proporcionados, identifica el problema.

  3. Que es? • Es el conjunto de datos obtenidos del interrogatorio de un paciente y del examen físico del mismo. • Forma parte del expediente clínico. • Documento Medico-Legal.

  4. ANAMNESIS • Directo Paciente. • Indirecta Familiar, acompañante. Proporciona el 50% del Dx. Norma 168.

  5. TODO LO QUE NO ESTE ESCRITO, NO SUCEDIÓ.

  6. PARTES • Ficha de Identificación. ( FI ) • Antecedentes Heredo Familiares. ( AHF ) • Antecedentes Personales NO Patológicos ( APNP ) • Antecedentes Gineco-obstetricos. ( AGO ) • Antecedentes Personales Patológicos. ( APP ) • Padecimiento Actual. (PA ) • Interrogatorio Por Aparatos y Sistemas. ( IPAYS ) • Exploración Física. ( EF )

  7. FICHA DE IDENTIFICACION. • Nombre. • Edad y fecha de nacimiento. • Sexo. • Domicilio • Teléfono. • Estado civil. • Ocupación. • Escolaridad. • Religión. • Lugar de Nacimiento. • Lugar de Residencia. • Nacionalidad.

  8. Ahf • FAMILIARES DIRECTOS. ABUELOS PATERNOS. ABUELOS MATERNOS. TIOS. PADRES. HERMANOS. HIJOS. FINADOS----- CAUSA.

  9. ahf • Cardiovasculares. Cardiopatía congénita, insuficiencia cardiaca, arritmias, endocarditis, hipertensión arterial, ateroesclerosis, aneurismas. • Pulmonares. Insuficiencia respiratoria, bronquitis, enfisema, asma, neumonía, tuberculosis. • Renales. Insuficiencia renal, litiasis, nefropatía.

  10. ahf • Gastrointestinales. Enf acido-peptica, mal absorción, enf. Inflamatoria, hernias, hemorroides, hepatitis, cirrosis, insuficiencia pancreática. • Hematológicas. Anemias, purpuras, leucemias. • Osteoarticulares. artritis reumatoide, gota, lupus eritematoso. • Neurológicas. Epilepsia, convulsiones, Parkinson, Alzheimer, migraña, parálisis.

  11. ahf • Mentales. Psicosis, neurosis, esquizofrenia, anorexia nerviosa. • Infecciosas. Tb, tifoidea, venéreas, herpes, sífilis, sida, micosis. • De los sentidos. Cataratas, glaucoma, ceguera, sordera.

  12. AHF • DIABETES MELLITUS. (DM ) • HIPERTENSION ARTERIAL ( HTA ) • CANCER (Ca ) • EPILEPSIA. • CARDIOPATAS. • RENALES. • MALFORMACIONES CONGENITAS. • PROBLEMAS MENTALES. • INFECCIOSAS. • ASMA

  13. APNP • Tabaquismo, inicio, cigarrillos/dia. Ex-fumador. • Alcoholismo. • Toxicomanías. • Habitación. • Higiene. • Alimentación. • Inmunizaciones. • Deporte y ejercicio. • Descanso, sueño. • Pasatiempos.

  14. ago • Menarca. • Menstruación, ritmo, apósitos/ día • Fecha de ultima menstruación. (FUM ) • Inicio de vida sexual activa ( IVSA ) • Fecha ultimo parto. ( FUP ) • Fecha pb de parto ( FPP ) • Gesta___ para ___ cesáreas __ abortos____ • Complicaciones.

  15. AGO • Numero de parejas sexuales. • Lactancia. • Contracepción. • Menopausia. • Citología vaginal.

  16. app • Enfermedades congénitas. • Malformaciones. • Criptorquidia. • Enfermedades propias de la infancia. paperas, rubeola, sarampión, varicela. • Qx. • Traumáticos, Fx. • Alérgicos. • Transfusionales.

  17. APP • Enfermedades. • Intoxicaciones. • Hospitalizaciones. • Estudios de laboratorio y gabinete. • Terapéutica empleada.

  18. pa • Motivo de consulta. • Factores predisponentes, precipitantes y/o desencadenantes. • Inicio. • Sintomatología. • Evolución. • Estado actual.

  19. dolor • Localización. • Modo de inicio. ( súbito o gradual ) • Tipo.( cólico, opresivo, punzante, quemante, • Intensidad. • Irradiación. • Duración y frecuencia. • Factores agravantes. • Factores acompañantes.

  20. IPAYS • CARDIO-RESPIRATORIO. DISNEA. Ortopnea ( de decúbito ), platipnea ( parado ), de esfuerzo, paroxística nocturna ( almohadas ) TOS. Seca, productiva, única, en accesos, intensidad, frecuencia, emetizante. ESPUTO, EXPECTORACION. HEMOPTISIS. PRECORDIALGIA. PALPITACIONES. SIBILANCIAS

  21. ipays CIANOSIS. SINCOPE. LIPOTIMIAS. • VASCULAR. CLAUDICACION HIPOTERMIA, HIPERTERMIA CIANOSIS PALIDEZ. VARICES EDEMA SENSIBILIDAD ULCERACIONES.

  22. IPAYS • DIGESTIVO. ULCERAS BUCALES, GINGIBORREA, SIALORREA, HALITOSIS. DISFAGIA, ODINOFAGIA, ERUCTOS Y AEROFAGIA, REFLUJO, REGURGITACION, PIROSIS,

  23. ipays AGRURAS, ACEDIAS, ANOREXIAS, NAUSEAS, VOMITO ( Cantidad, color, olor, contenido. HEMATEMESIS. • ABDOMEN SENSACIÓN DE LLENADO, DISTENSIÓN,

  24. ipays CRECIMIENTO, DOLOR, DISPEPSIA-INDIGESTIÓN. BORBORIGMOS, METEORISMOS, FLATULENCIA, CONSTIPACIÓN –ESTREÑIMIENTO, DIARREAS, RECTORRAGIA, MELENAS.

  25. ipays • DEFECACION ( dolorosa, pujo, tenesmo) • ANO ( dolor, prurito, ardor, lesiones, incontinencias.) • EXCREMENTO ( cantidad, color, olor, contenido: sangre, moco, grasa. • Hígado y vías biliares. Intolerancia a colecistoquineticos. Ictericia dolor

  26. ipays • HEMATOLOGICO. PALIDEZ. PETEQUIAS. PURPURA. EQUIMOSIS. HEMATOMAS. SANGRADO. ADENOMEGALIAS.

  27. IPAYS • URINARIO DOLOR LUMBAR. MICCION. DISURIA. POLIURIA. Mas de 3l en 24 hrs. ANURIA. Menos de 100ml en 24 hrs. OLIGURIA. Menos de 400 ml en 24 hrs. NICTURIA. HEMATURIA. PIURIA.

  28. IPAYS RETENCION VESICAL. DOLOR VESICAL. SECRECION URETRAL. ENURESIS. Mas de 3 años de edad. INCONTINENCIA

  29. IPAYS • GENITAL MASCULINO PENE. ( lesiones, ulceras, secreción, prepucio, glande, erección, priapismo). TESTICULOS. ( Dolor, masa, volumen, criptorquidia ) LIBIDO. EYACULACION. ANDROPAUSIA. PRIAPISMO. OORQUITIS.

  30. IPAYS • GENITAL FEMENINO MENARCA MENSTRUACION Eumenorrea. Dismenorrea. Amenorrea. Hipermenorrea (ciclo normal, sangrado + ) Opsomenorrea.( ciclo largo, sangrado normal ) Polimenorrea ( ciclo nl, sangrado dura mas )

  31. ipays Oligomenorrea ( ciclo nl, sangrado escaso. ) Metrorragia ( sangrado no menstrual ) Menorragia. Secreción y flujo. Dolor, prurito, ardor. Prolapso. Libido. Menopausia. Mamas. ( mastodinea, pesantez, lesiones, ulceras, retracción del pezón,

  32. ipays • NERVIOSO CEFALEA. CONCIENCIA. SINCOPE. CONVULSIONES. MAREO. VERTIGO. CICLO SUEÑO- VIGILIA. LENGUAJE. PERSONALIDAD.

  33. IPAYS MOTRICIDAD MARCHA. EQUILIBRIO. SENSIBILIDAD. ESFINTERES. MEMORIA. DIESTRO O ZURDO.

  34. ipays • ENDOCRINO PERDIDA DE PESO. POLIDIPSIA. POLIFAGIA. PILIURIA. HIJOS MACROSOMICOS. BOCIO. INTOLERANCIA A FRIO O CALOR. GALACTORREA. BRADILALIA.

  35. IPAYS. AMENORREA. CARACTERISTICAS SEXUALES SECUNDARIAS. GINECOMASTIA. BOCHORNOS. RUBORIZACION.

  36. IPAYS. • MUSCULO-ESQUELETICOS. Músculos. Fuerza, disfunción, deformidades, calambres. Mialgias. Articulaciones-. Artralgias. Edemas. Calor, rubor. Rigidez. Limitación de mov. Deformidades.

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