Evaluación clínica del paciente con espasticidad

1. Evaluación clínica del paciente con espasticidad Departamento de Rehabilitación - Hospital Nacional Guillermo Almenara I. Servicio de Rehabilitación - Hogar Clínica San Juan de Dios Auditor Médico Dr. Jorge Toninho Silva Terán

3. Espasticidad: evaluación clínica • La resistencia al movimiento se incrementa en relación directa al incremento de la velocidad del estiramiento y varia con la dirección del movimiento. • La resistencia al movimiento se incrementa rápidamente por encima del umbral de velocidad o ángulo articular (Catch espástico). Sanger, T. et al (2003). Classification and Definition of Disorders Causing Hypertonia in Childhood.PEDIATRICS Vol. 111 No. 1 January 2003

4. Términos asociados a hipertonía: Sanger, T. et al (2003). Classification and Definition of Disorders Causing Hypertonia in Childhood.PEDIATRICS Vol. 111 No. 1 January 2003

5. De la fisiopatología al paciente …

6. Evaluación clínica de la espasticidad • Considerar siempre: • Estado de alerta y actividad • Postura • Estimulación sensitiva dolorosa o no-dolorosa • Estado emocional Sanger, T. et al (2003). Classification and Definition of Disorders Causing Hypertonia in Childhood.PEDIATRICS Vol. 111 No. 1 January 2003

7. Evaluación clínica de la espasticidad • Considerar siempre: • Estado de alerta y actividad • Postura • Estimulación sensitiva dolorosa o no-dolorosa • Estado emocional Estandarizar un protocolo Sanger, T. et al (2003). Classification and Definition of Disorders Causing Hypertonia in Childhood.PEDIATRICS Vol. 111 No. 1 January 2003

8. Evaluación clínica de la espasticidad • Manual • Biomecánica • Wood et al. Biomechanical approaches applied to the lower and upper limb for the measurement of spasticity: a systematic review of the literature. Disabil Rehabil. 2005 Jan 7-21;27(1-2):19-32. • Electrofisiológica • Voerman et al. Neurophysiological methods for the assessment of spasticity: the Hoffmann reflex, the tendon reflex, and the stretch reflex. Disabil Rehabil. 2005 Jan 7-21;27(1-2):33-68. • Cinemática • Kinematical measure for spastic reaching in children with cerebral palsy. Clin Biomech (Bristol, Avon). 2005 May;20(4):381-8.

9. Evaluaciones manuales Revisión Sistemática • Espasticidad en niños con PC • 1980 – 2004 • 119 referencias • 13 instrumentos diferentes Dev Med Child Neurol. 2006 Jan;48(1):64-73.

10. Isquiotibiales (ICC: 0.76, 0.73) • Aductores (ICC: 0.83, 0.87) • Rotadores internos de cadera (ICC: 0.84, 0.61) • Flexores de cadera (ICC: 0.71, 0.74) • Gastrocnemios (ICC: 0.64, 0.68) La fiabilidad entre-calificadores fué de moderada a buena: • CCI : AS (0.54 - 0.78) • CCI : MAS (0.61 - 0.87) Fiabilidad inter-grupos MAS Fiabilidad inter-grupos MAS vs. AS Mutlu A, Livanelioglu A, Kerem MG. Reliability of Ashworth and Modified Ashworth Scales in Children with Spastic Cerebral Palsy. BMC Musculoskeletal Disorders 2008, 9:44.

11. La fiabilidad inter-grupo e intra-grupo esta relacionada a las características del músculo y la articulación evaluada. • La repetición por el mismo evaluador y la experiencia parecen no afectar la fiabilidad. • Ambas escalas no son muy confiables y la valoración de la espasticidad debe ser interpretada con cautela. Mutlu A, Livanelioglu A, Kerem MG. Reliability of Ashworth and Modified Ashworth Scales in Children with Spastic Cerebral Palsy. BMC Musculoskeletal Disorders 2008, 9:44.

12. Limitaciones de las escalas Ashworth-like No cumple con la definición: Incremento del tono dependiente de la velocidad • Medición de resistencia pasiva “stiffness” • Damiano et al. DMCN 2002 • La escala de Ashworth se confunde con contracturas • Mehrholz J et al. Clinical Rehabilitation 2005 • Patrick & Ada. Clinical Rehabilitation 2006

13. Escalas Tardieu-like • Tres velocidades especificas (V) • V1: lenta • V2: gravedad • V3: rápida • Intensidad y duración del reflejo (X) 0No reflejo (resistencia) • Contracción visible • Contracción con un corto catch • Contracción por unos segundos o clonus fatigable (<10s) • Contracción de mayor duración o clonus inagotable (>10s) • El ángulo articular donde iniciaba la reacción muscular (Y) Tardieu G, Shentoub S, Delarue R. (1954) A la recherche d’une technique de mesure de la spasticite. Rev Neurol 91: 143–144.

14. Escalas Tardieu modificada (Boyd & Graham 1999) • Se define un RAM a baja velocidad (R2) • El segundo ángulo articular esta señalado por el catch (resistencia) al movimiento rápido (R1) • La diferencia entre ambos: R2 - R1 = Componente dinámico Evaluación clínica de la espasticidad RN Boyd, HK Graham. Objective measurement of clinical findings in the use of botulinum toxin type A for the management of children with cerebral palsy.. European Journal of Neurology. 1999;6 Suppl 4:S23-35. 1999; 6 Suppl 4: S23-35

15. 10 niños (6/4) con edad (9/12). Valoración cinemática (ciego) R1 en V2 y V3, R2 en V1 Evaluación: día 0 y día 7. Hallazgos: • Superposición entre las velocidades aplicadas. • Variación semana a semana • Diferencia intersesional R2-R1: 20º • Error de medición 25-30º Developmental Medicine & Child Neurology 2004, 46: 267–272 267

16. Limitaciones de las escalas Tardieu-like • El Tardieu original consume mucho tiempo. • Los protocolos deben minimizar los factores que afectan la fiabilidad: • Postura • Velocidad angular • Recordar siempre: El clonus no es espasticidad LecturaNE

17. Escalas de evaluación clínica • Visualización de posturas adquiridas espontáneamente • Cuantificación del tono: • Escala de Ashworth modificada • Escala de Tardieu modificada (R2-R1) • Reflejos Osteotendinosos • Fuerza Muscular • Rango articular • Evaluación clínica miembro superior: • Zancolli • House de pulgar/miembro superior

18. Patrones comunes de marcha: Hemiplejía espástica Gait patterns and management algorithm spastic hemiplegia. Ó Rodda and Graham, Royal Children's Hospital, Melbourne, Australia.European Journal of Neurology 2001, 8 (Suppl. 5): 98-108. Las variaciones en los patrones de marcha en relación con la topografia se aprecian mejor en el contraste entre la PC espástica unilateral (hemiplejia) y la PC espástica bilateral (diplejía y cuadriplejía). Winters et al., 1987 NE

19. Hemiplejia tipo III: Rodilla de salto Caracteristicas: Espasticidad o contractura del gastrosoleo Deficit en la dorsiflexion en la fase de balanceo Co-contracción de isquitibiales/cuadriceps. Gait patterns and management algorithm spastic hemiplegia. Ó Rodda and Graham, Royal Children's Hospital, Melbourne, Australia.European Journal of Neurology 2001, 8 (Suppl. 5): 98-108.

20. Hemiplejia tipo III: Rodilla de salto • Manejo: • Manejo de la espasticidad: Injecciones con TBA en el gemelo e isquitibiales, dosis de 4U/Kg por músculo, 8U/Kg por peso corporal. Las inyecciones en el recto femoral han sido intentadas con éxito limitado. • Manejo de la contractura: Alargamiento del tendón de Aquiles combinado con alargamiento de los isquiotibiales y transferencia del recto femoral al gracilis o semitendinoso. • Manejo con ortéticos: OTP sólido o articulado, de acuerdo a la integridad de la cupla flexión plantar, extensión de rodilla (FP-ER) Gait patterns and management algorithm spastic hemiplegia. Ó Rodda and Graham, Royal Children's Hospital, Melbourne, Australia.European Journal of Neurology 2001, 8 (Suppl. 5): 98-108.

21. Patrones comunes de marcha: Diplejía espástica Gait patterns and management algorithm spastic hemiplegia. Ó Rodda and Graham, Royal Children's Hospital, Melbourne, Australia.European Journal of Neurology 2001, 8 (Suppl. 5): 98-108. AFO = Ankle Foot Orthoses = Ortesis tobillo-pie GRAFO= Ground Reaction AFO (fuerza de reacción del piso) NE

22. Diplejía tipo II: Rodilla de salto Características: Patrón común en niños con diplejía espástica El tobillo está en equino, la rodilla y cadera en flexión. Inclinación pélvica anterior e incremento de la lordosis lumbar Puede co-existir una rodillarígida (RF). Gait patterns and management algorithm spastic hemiplegia. Ó Rodda and Graham, Royal Children's Hospital, Melbourne, Australia.European Journal of Neurology 2001, 8 (Suppl. 5): 98-108.

23. Escalas de evaluación funcional • Miembro superior • Quest: Quality of upper extremity skills test (18 meses a 8 años) • SHUEE: Shriners Hospital for Children Upper Extremity Evaluation • Clasificación funcional de Hausen • Miembro inferior / Marcha • Gold standart: Análisis por Laboratorio de Marcha • Escala observacional de la marcha (modificación PRS)* • Función motora • GMFCS • Calidad de vida • PEDI: Pediatric Evaluation of Disability Inventory • Cerebral Palsy Quality of Life Questionnaire for Children El sistema de clasificación de la función motora gruesa (GMFCS=Gross Motor Function Classification System) para la PCI se basa en el movimiento auto-iniciado, con énfasis en la sedestación, transferencias y movilidad. Considera cinco niveles (I-II-II-IV-V) basados en la valoración de la limitación funcional y la necesidad de dispositivos para la movilidad (andadores, muletas, sillas de ruedas).Palisano, Rosenbaum et al. (2007) CanChild Centre for Childhood Disability Research, McMaster University NE

24. Conclusión • Es importante conocer el verdadero significado de la espasticidad. • La evaluación clínica de la espasticidad debe ser exhaustiva y estandarizada. • Los patrones de marcha son el instrumento básico que orientará el manejo conservador y/o quirúrgico. • Existe evidencia (cada vez en aumento) que soporta no solo la evaluación, sino el tratamiento de la espasticidad en niños.

25. Gracias…..