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Aspetti chirurgici nel trattamento della malattia diverticolare

Aspetti chirurgici nel trattamento della malattia diverticolare. Dr. Carlo Augusto Sartori Primario Chirurgia Generale Castelfranco Veneto (TV) Centro Scuola A.C.O.I. di Chirurgia Laparoscopica e Mininvasiva. Dr.ssa Grazia Fusco Università “La Sapienza”- Roma

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Aspetti chirurgici nel trattamento della malattia diverticolare

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Presentation Transcript


  1. Aspetti chirurgici nel trattamento della malattia diverticolare Dr. Carlo Augusto Sartori Primario Chirurgia Generale Castelfranco Veneto (TV) Centro Scuola A.C.O.I. di Chirurgia Laparoscopica e Mininvasiva Dr.ssa Grazia Fusco Università “La Sapienza”- Roma Prof. P. Chirletti

  2. Malattia diverticolare • Diverticolosi • presenza di diverticoli in assenza di infiammazione della parete del colon • ≠ • Malattia diverticolare o Diverticolite • al diverticolo si associa la presenza di eventi • flogistici a carico della parete del colon

  3. Malattia diverticolare o Diverticolite • “conclamata” • presenza di flogosi o infezione (dolore addominale con risentimento peritoneale, febbre, leucocitosi neutrofila ed ispessimento della parete colica agli esami strumentali). • Malattia diverticolare o Diverticolite “complicata” • conseguenze dell’ulcerazione della mucosa colica e della perforazione della parete diverticolare (emorragia, ascesso, peritonite circoscritta o generalizzata, purulenta o fecale, fistole e stenosi).

  4. Clinical Classification Symptoms Febbre, dolore addominale, TC evidenza di diverticolite Recidiva dei sintomi più gravi Emorragia Perforatione Peritonite purulenta o fecale Ascesso Fistola Stenosi Clinical Description Malattia non complicata sintomatica (o conclamata) Recidiva di malattia sintomatica o dolore cronico Malattia complicata Grade I II III

  5. Ambrosetti Classification Moderate diverticulitis Severe diverticulitis • Ispessimento pareti del sigma • Irregolarità grasso pericolico • Ascesso • Aria extraluminale • Contrasto extraluminale

  6. Hinchey Classification

  7. TRATTAMENTO MEDICO DOMICILIARE PERIODO DI QUIESCIENZA • Dieta ricca di scorie • Antibiotici: • Rifaximina (Normix) • Paromomicina Solfato (Humatin) • Probiotici 5 gg al mese Management of Colonic Diverticular Disease G.Frieria, M. T. Pimpoa, C. Scarpignatob Digestion 2006;73 (Suppl. 1):58-66

  8. TRATTAMENTO MEDICO DOMICILIARE PERIODO DI ACUZIA • Dieta priva di scorie • Antibiotici ad ampio spettro • Cefalosporine di 3°generazione (associazione aminoglicosidi + clindamicina o metronidazolo) • Amoxicillina + ac. Clavulanico • Antispastici ed analgesici ? Management of Colonic Diverticular Disease G.Frieria, M. T. Pimpoa, C. Scarpignatob Digestion 2006;73 (Suppl. 1):58-66

  9. Motivi di ospedalizzazione • Febbre > 38⁰ C • Paziente sofferente • Arresto del transito • Segni di coinvolgimento peritoneale • Dolore che richiede analgesici maggiori • Leucocitosi neutrofila M. D. CONC L AMA T A La malattia diverticolare complicata va sempre ospedalizzata!

  10. Gestione durante il ricovero • Esami ematochimici (GB, VES, PCR) • TC addome in urgenza (con mdc) • Digiuno • NPT • Terapia antibiotica ad ampio spettro ev Cefalosporine di III generazione (associazione aminoglicosidi + clindamicina o metronidazolo) Amoxicillina + ac. Clavulanico

  11. OSSERVAZIONE Risoluzione del quadro clinico: • Colon TC a 40-60 gg • Clisma opaco ? Colonscopia? • Visita chirurgica di controllo

  12. Indagini radiologiche • Quali indagini fare dopo l’episodio acuto? • Colonscopia • Clisma opaco • Clisma opaco a doppio contrasto • coloTC

  13. Indicazioni alla chirurgia • Diversi episodi di diverticolite o diverticolite severa in pz giovani (< 50 aa) • Dolore cronico persistente • Nei pazienti immunosoppressi, nei pazienti giovani e nei portatori di patologie del tessuto connettivo l’opzione chirurgica va considerata al primo attacco.

  14. OSSERVAZIONE NON RISOLUZIONE DEL QUADRO CLINICO Drenaggio percutaneo Lavaggio e drenaggio laps Presenza di ascesso Peritonite purulenta Intervento di emicolectomia sinistra laparoscopica in elezione dopo 4-6 settimane

  15. Malattia diverticolare complicata • Ascessi • Fistola (ileo-colica, colo-vaginale, colo-vescicale) • Stenosi • Urgenza (peritonite stercoracea, perforazione ed emorragia)

  16. Terapia Stenosi e fistola NPT Digiuno Terapia antibiotica ad ampio spettro ev Intervento di emicolectomia sinistra laps durante il ricovero

  17. Terapia Ascesso pericolico (Hinchey I) e Ascesso pelvico (Hinchey II) NPT Digiuno Terapia antibiotica ad ampio spettro ev Ascesso > 5 cm drenaggio percutaneo Intervento di emicolectomia sinistra laps in elezione

  18. Peritonite purulenta (Hinchey III) In alcuni casi selezionati lavaggio e drenaggio laps e successivo intervento in elezione.

  19. Peritonite stercoracea (Hinchey IV) Intervento chirurgico d’urgenza laparotomico (resez. Sec. Hartmann o resezione con anastomosi protetta o meno da stomia)

  20. Laparoscopic colonic resections for diverticular disease Results of a single center series of 105 pts. Surgical strategy and technique Osp. Ital. Chir. 2003;9:111-120

  21. Laparoscopic left colon resection for diverticulitis. Personal experience 61 m Cases N°:153 92 f Mean age : 68.3 (min.30, max.81) Left colectomy:130 (84.9%) Segmental resection :23 (15.1%)

  22. Diffuse diverticular diseaseStandard left colectomyDiverticular disease localized in the sigmoid colon Sigmoid resection with preservation of the origin of IMA and left colic artery

  23. LEFT COLECTOMY T 1 T 2 T 3 T 4 T 5

  24. Results : 153 cases • I.op. complications : 0,6% bladder damage (laparoscopic suture ) • Average lenght of specimen : 25,05 cm. • Histological examinations: 2 (1.3%) adenocarcinoma • 1 (0.6%) adenoma villoso • con displasia severa • Deaths: 1 (0.6%) embolia polmonare in IV gpo

  25. Results : 153 cases -Operative time: 153,2 min (range 70-300 min) • - Conversions: 0,6% (1 case cirrhosis, severe diverticular disease) • - Intra-operative blood loss: 66 ml (range 30-150 ml) • - Post-operative blood loss: 1,9% (3 cases)

  26. Results : 153 cases Post-operative complications 18 pts 11,7% - Bleeding from anastomosis 2 1,2% - Ileal perforation (reoperated) 1 0,6% - Intraperitoneal bleeding 1 0,6% - Abdominal fluid collection 3 1,9% - Anastomotic fistula 1 0,6% - Wound infections 8 5,2%

  27. Authors year Pts Conversions Leaks Stenosis Operative times (min) Hospital stay (days) Bruce 1996 25 12.0% 4.0% 0% 397 4.2 Sher 1997 18 39.0% 5.0% 0% 215 5.0 Trebuchet 1999 170 4.0% 2.9% 5.9% 141 8.5 Berthou 1999 110 8.0% 1.0% 4.0% 166 8.0 Sala 2000 45 7.4% 2.8% 0% 162 7.9 Sartori 2003 105 0.9% 0.6% 0.9% 163 9.2 Schwandner 2004 396 6.8% 1.6% 2.7% 193 11.8 Results: monocentric studies

  28. Authors year Pts Conversions Leaks Stenosis Operative times (min) Hospital stay (days) Franklin 1997 54 27.% 0% 1% - 10.7 Kockerling 1999 304 7.2% 1.4% - 164 - Buillot 2002 179 13.9% 1.1% 0.5% 223 13 Results: multicentric studies

  29. Conclusioni La TC è l’accertamento diagnostico più indicato sia per l’inquadramento clinico sia per definire la strategia terapeutica

  30. Conclusioni • Per la malattia diverticolare si ritiene che le indicazioni chrurgiche debbano essere limitate. • Ridurre al minimo le indicazioni agli interventi d’urgenza , eventualmente eseguire lavaggio e drenaggio laps, in casi selezionati. • Ridurre gli interventi di resezione sec. Hartmann.

  31. Conclusioni L’ approccio laparoscopico è proponibile se la tecnica è ben standardizzata, la durata della procedura è contenuta e le percentuali di conversioni si attestano al di sotto del 10%.

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