CRIZELE COMITIALE

1. CRIZELE COMITIALE

2. Crizelecomitialesuntevenimenteparoxistice, datorateunordescarcarihipersincrone, excesive, anormaledintr-un grup de neuroni din sistemulnervos central. In functie de distributiadescarcarilor, aceastaactivitate a SNC poateaveadiferitemanifestari, mergand de la o activitateconvulsivadramatica, pana la experientaunorfenomenece nu suntlesne de observat din exterior. Desiincidentasiprevalentacrizelorcomitialesuntinfluentate de mai multi factori, aproximativ 5-10% din populatievoraveacelputin un episod in timpulvietii, cu ceamai mare incidenta in primiianiaicopilarieisau la varsteleinaintate. • Crizeleconvulsive apardatoritaunuidezechilibrudintreexcitatiesiinhibitie la nivelulneuronilorsistemuluinervos central. Exista o multitudine de factori care perturbaexcitabilitateaneuronala, deciexistacauzediferitepentrucrizeleconvulsive. • Traumatismulcranian penetrant sever se asociaza cu un risccrescut de a determinacrizelecomitiale. Reteauaneuronala cu excitabilitatenormalaestetransformata, dupa un traumatism cerebral sever, intr-o reteaneuronala cu excitabilitatecrescuta. Altifactori cu mecanismasemanator de induceresuntaccidentelecerebralevasculare, infectiilesianomaliile de dezvoltare ale sistemuluinervos central. • Factoriiprecipitantisuntreprezentati de: stress-ulfizic, lipsasomnului, modificarilehormonaleasociateciclului menstrual, expunerea la substantetoxice, medicamente. De asemenea, factoriiprecipitanti pot determina o crizaconvulsiva la indivizisanatosi.

4. Cauzelecrizelorcomitialepot fi impartite in functie de varstapacientului. Astfel, la nou-nascuticauzeleinclud: hipoxiacerebrala (lipsaoxigenului), traumatismele, infectiile, anomaliilecerebralecongenitale, bolilemetabolice (hipoglicemia, deficitul de calciu, de vitamina B6). In perioadaadolescenteipredominacrizele convulsive secundareleziunilorsistemuluinervos central dobandite: traumatismecraniene, infectii ale sistemuluinervos, tumoricerebrale, drogurisisevrajalcoolic. La adulti, traumatismelecranienesunt o cauzafrecventa de convulsiisiepilesie. Crizelerecurenteapar in primul an dupatraumatismulcefalic, desi se cunoscsiintervalemaimari, de 10 anisaumaimult. La adultiivarstnici, cauzelecrizelorcomitialesuntreprezentate de: bolilecerebrovasculare (accidentelevasculare), traumatisme, tumoricerebralesibolile degenerative. Crestereasiscadereaglicemiei, insuficientarenala (dezechilibrelehidro-electrolitice), insuficienta hepatica, bolile endocrine, bolilesangelui, unelemedicamente, drogurile pot determinacrizecomitiale la oricevarsta.

5. Crizelecomitiale(hipocalcemie, hipomagneziomie; hipo- sauhipernatermie; hipoglicemie (sub 0,2 g ‰ mie la nou-nascut; sub 0,4‰ la sugar sicopilul mare); hiperkaliemie; alcaloza; deficit de pirodoxina , anoxemie etc. ) Crizelecomitialede cauzeinfectioasecerebrale(edem cerebral acutinfectios, meningite; encefalite ). • Crizelecomitialedin cauzaaltorboliorganice, cerebrale post traumatice(hemoragieintracraniana, hemoragiesubdurala); abces cerebral, tumori, malformatiicerebrale, bolicongenitale(hidrocefaliacongenitala, afectiuni infantile congenitale); tulburaricirculatoriicerebrale. • Crizelecomitialedin intoxicatiiacute: miofilin, efedrinaatropica, organofosforice, alcool, salicilat, D.D.T.oxid de carbon, paratihon, stricnina etc. Atitudineaterapeuticaadecvata la un pacient cu crizecomitialese stabilesteanalizand cu atentierolulfiecarui factor care tine de terenul genetic mostenit, contextulinfectios, traumatic, lezional, toxic, etc. Prevenireacrizelor se poate face maieficientprincunoastereasiinlaturareafactorilorprecipitanti, decatprinadministrareamedicamenteloranticonvulsivante.

7. Convulsiiletonico-clonicegeneralizateevolueazain treifaze: • Fazatonicase instaleazabrusc, cu pierdereacunostinteiinaintesauconcomitent cu aparitiacontracturiitonice, • - faciesuldevinepalid, ochii ״plafoneaza ״ (globiioculariirotatii in sus – ״da ochiipestecap),״ • - cu capul in hiperextensie, maxilarelesunt ״inclestate״, • - membrelesuntintepenite, antebrateleflectate, pumniistrinsi, coapselesigambele in extensie, toraceleesteimobilizat, aparapneeasicianoza, • - dacaestesurprins in ortostatism, bolnavul cade. Durataestevariabila, de la catevasecundepana la 30 de secunde. • Fazaclonica • - capul se miscaritmic, lateral sau in extensie, musculaturafetei se contractaritmic, globiioculariiexecutamiscari in toatedirectiile, pleoapelepalpita, existamidriaza, maxilarul inferior are miscariinsotite de scrasnetuldintilor, limba are miscari de propulsiesipoate fi muscata, •  - apar ״spume la gura״, care devisanguinolentecandlimbaesteranita, • - membreleexecutamiscaribruste de flexiesiextensie, • - respiratiaestesacadata, neregulata, zgomotoasa,

9.  - pulsulesteacceleratsi slab, - faciesvultuos (fata cianozata), - uneoriexistaemisiuneinvoluntara de urinasimateriifecale. Durataacestei faze este de 1-2 minute pana la 10-15 minute, uneori o orasaumaimult (in stare de ״rauconvulsiv״ sauconvulsiisubintrante). • Fazade rezolutie- contracturileinceteaza, respiratiadevinenormala, faciesul se recoloreaza. Uneoripacientulpoate intra in coma sauprezinta o stare subcomatoasa. Coma poate fi urmata de o stare de somn de cateva ore. La trezire - comportament normal, uneori stare de obosealasiconfuzie. Dupacrizeprelungite pot saaparamodificarineurologicetrecatoare ( pareze, semnul Babinski pozitiv ). Perioadapostconvulsivaurmeazaimediatfazeiclonicesidiferacadesfasurare de la bolnav la bolnavsauchiarsi la acelasibolnav de la o criza la alta. De obiceidupaconvulsiiurmeazasi o stare cu toatecaractereleuneicome numitastare comatoasapostcritica. • Aceastastare destul de scurtacadurata de cateva minute uneorisimaiscurta, se continua cu o perioada de somn profound de cateva minute sau ore; la trezirea din somnbolnavul se simteobosit, indispus , acuzadureri de cap sidurerimuscularegeneralizate nu-siamintestenimic din celerintamplate din timpulcrizei (amnezie).

10. FIZIOPATOLOGIE Existădouăfaze: - Fazaunu: Metabolismuluicerebral începesă se schimbe, fluxulsanguincerebral crește, ceeacevadeterminacreștereaniveluluide glucoza. Nivele de lactatcresc, de asemenea, cauzândacidozalactatasevera. Tensiuniaarterialașifrecvențacardiacacresc. Pacientulvatranspira. • - Faza a doua: Hipotensiunea se dezvoltă, continuândsă determine o reducere a fluxuluisanguin cerebral. Apar zone de ischemiece se dezvolta, ceeace duce la deterioraremetabolica. Apararitmiicardiace, ceeace duce la complicatiiulterioare. • Terapiacu oxigentrebuieînceputafoartedevremeîn prima fază, paciențiitrebuiesăbeneficieze de sprijinuluneiechipemedicale. • Crizelecomitialeimplicariscurifoarte grave precum: obstructiacailorrespiratorii, acidoza, hipotensiune, hipertermie, edem cerebral, hipoglicemie, alterareafunctiilorSNC.Dacăhipoxia continua înfaza a doua, există un risccrescut de leziunipermanente ale creierului. Situația se agraveaza, indicăînceputuluneiinsuficiente multiple de organ si un risc tot mai mare de stop cardiac șipulmonar.

11. DIAGNOSTIC- Examinariparaclinice   - Oftalmoscopia (examenulfundului de ochi), punctialombarasiexamenul L.C.R. (daca nu se suspecteaza o presiuneintracranianacrescuta), radiografiacraniana, •  - CT, RMN, SPECT, PET cerebrale: tomografiacomputerizata(in unitatispitalicestispecializate) poatepune in evidentatumorile, edemul cerebral sihemoragiaintracraniana. • Rezonanţamagneticăcerebrală de rezoluţieînaltă (peste 1 T) urmăreşteidentificarealeziuniirăspunzătoare de crize. Examenebiochimice.Asistentamedicalavarecoltasange la indicatiamediculuipentru a determina: calcemia, glicemia, ionograma (sodiu, potasiu, magneziu) ureeasanguina. Se recolteazasangepentruhemograma.

12. EEG – criză tonico-clonică Traseul EEG în stare de veghe la copil • Aspectul EEG – pentru diagnostic pozitiv, clasificareasemiologica (sindromologica), supraveghere.Douăinvestigaţiisuntesenţiale. Electroencefalogramaevalueazăactivitateaelectrică a scoarţeicerebraleadică a focarelorepileptice. Prezenţamodificărilorepileptiformeatestădiagnosticul de epilepsiedarabsenţalor nu îlinfirmă. • Deoareceobservareaconvulsiei personal de catre medic este in mareamajoritate a cazurilorimposibila, estedeosebit de important caasistentamedicalasastiesadeainformatiireferitoare la duratasiaspectulconvulsiei, a circumstantelor de aparitie(posibilitateauneiintoxicatii, traumatismecranio-cerebrale, traumatism obstetrical la nou-nascut, febrainainte de crizaetc)care arputeafolosi la stabilireacauzeiconvulsiei.Aceste date pot fi obtinuteprinobservareadirecta a crizeicomitiale(dacaasistentamedicala a asistat la desfasurareaaccesului, se vaputearelatacaracterulconvulsiilortonice, clonice, tonico-clonice, localizate – focal = jacksoniene, generalizate) sau din anamnezaapartinatorilor. Datelesuntdeosebit de importantepentrudeciziaimediata.

13. Tratamentulcrizelorcomitiale Prineleinsele, crizelecomitialeprezintaun risccrescut la traumatismefizicesichiarsimoarte, depinzand de locatia in care se aflasimomentul in care bolnavul face convulsii. • O crizăconvulsivă care determinăpierdereaconştiinţeisaupierdereacontroluluipoate fi periculoasădacă are locînmomentulîn care pacientul conduce maşinasaumanipuleaza un anumit tip de echipament. Convulsiilenecontrolate au un impact semnificativasupramodului de viata, cum ar fi anumitemeseriiinterziseprecumsianumiteactivitati. • Convulsiileaparimprevizibilsi pot declansacadereabolnavului, inecareasaualteaccidente. Un diagnostic corecteste vital pentruadministrareatratamentuluieficient. Deciziile de tratament se bazeaza in primul rand petipulconvulsiilor. Asistenta ar trebui să aibă o înțelegere a fenomenelorcrizelor, precum și a modului de administrarea medicamentelor, intervențiilorpracticate și strategiilede monitorizare folosite pentru a controla crizele și a minimiza impactul negativ al acestora asupra calității vieții pacientului.

14. Intervenții adecvate • Personalul trebuie să notifice si saasigure o corectădescriere a prezentării clinice. Asistenta trebuie să documenteze rapoarte de observații în notele de ingrijire medicala. • Personalul trebuiesă notifice imediat cazul în care individul continuă să prezinte demai mult de două ( 2 ) minute consecutive mai multe convulsii generalizate fără recuperarea completă a conștienței între crize. • Asistenta trebuiesă evalueze starea individului. Evaluarea trebuie să includă nivelul individului deafectarecardio-pulmonară, factoriide risc. Orice acțiune întreprinsă trebuie să fie documentataîn notele de asistenta medicala.

15. Culegereadatelor • În timpul unei crize ( etapa ictală )asistentaurmareste • Data, timp de debut, durata. • Activitate la momentul de debut. • Nivel de constienta (confuz, amețit, emoționat, inconștient). • Prezența aurei(dacă se cunoaște). • Mișcările. • Pierderea conștienței, urmată imediat de: • convulsie tonică; • - oprirea respirației; cianoză; • - durează 15-20 secunde, după care apar: • convulsiile clonice – durează 1-2 minute ) mişcări violente anarhice ale membrelor, capului, muşcarea limbii, spumă abundentă la nivelul gurii(. 2 . Tipul de activitate motorie:- Clonica( convulsie ).- Mioclonică ( spasmunic muscular sau al membrelor ).- Tonic ( rigidizare ).- Mișcări cu atitudine anormală.- Distonie.- Ochii : abatereaochi , deschisi, închisi.- Întoarce capul . 1 . Parte a corpului implicata:- Progresie și secvențiere de activitate. - Simetrie de activitate.- Unilateral sau bilateral.

16. Respiratii (afectată / absenta, ritm și rată). • Aparat cardiovascular (rata și ritm). • Modificări ale pielii: • - Culoare/ temperatură; • - Palid/ cianotic, (se verifica , de asemenea, buzele , lobul urechii). • - Rece / cald. • - Transpirație (umed și rece). • Aparatgastrointestinal: eructații, flatulență, vărsături. • Dimensiunea pupilei , simetrie ,și reacție la lumină. • Modificări în gradul de conștientizare senzorială (auditiv, gustativ, olfactiv, vertiginos, vizual). • Prezența altor comportamente neobișnuite și / sau nepotrivite. Obiectiveimediate - să i se asigure funcționalitatea căilor respiratorii; - să nu-și muște limba; - să fie protejat de traumatisme, leziuni. Obiectivepetermenlung - să i se reducă crizele ca frecvență și ca intensitate; - să-și amelioreze adaptarea psiho-socială; - să-și amelioreze depresia; - să știe să-și urmeze medicația.

17. PLANIFICAREA INGRIJIRILOR • OBIECTIVE • -Pacientulsabeneficieze de conditiioptime de spitalizare. • -Pacientulsabeneficieze de repaosfizicsipsihicpe tot parcursulinternarii. -Pacientulsabeneficieze de alimentatieadecvata. -Pacientulsa fie supravegheatatentpe tot parcursulspitalizarii. -Pacientulsa fie informatasupraoricareitehniciinterprinse. -Pacientulsabeneficieze de medicatiaadecvataprescrisa de medic. -Pacientulsa-sisatisfacaautonomnevoilefundamentale in decurs de 3-4 zile. -Pacientulsacapetecunostintemedicalesisaprezinteintelegerealor in decurs de 3-4 zile. • INTERVENTII • MASURI DE URGENTA • Asigursiimpiedicautotraumatizarea (pozitieculcata, departe de foc, de obiectetarisautaioase, de sticleetc; ilsupraveghezsa nu cada din pat). • Inlaturinbracamintea in exces, ildeschid la gat. • Mentinpermeabilitateacailorrespiratorii :

18. * ilasez in pozitie de securitate (decubit lateral, semipronatie = fata priveste lateral siusor in jos, astfel se evitacaderealimbii in hipofaringie ). * sonda din material plastic in orofaringe, * aspirsecretiile. Transportul la spitalesteobligatoriupentruprecizareadiagnosticuluisi a tratamentului etiologic.In tot timpultransportuluiasistentamedicalavasupraveghearespiratia( frecventaamplitudinea, libertateacailoraeriene ); coloratiategumentului, starea de constienta, semneneurologiceasociate , T.A., puls. • Dupăcecrizaa încetat continuisă evaluez pacientul, înregistrezprezența următoarelor condiții șidurata acestora în fisapacientului: • Monitorizezfuncțiilevitale. • Curăț cavitatea bucală. • Verific permeabilitatea căilor respiratorii. • Aspirsecrețiile. • Verific prezenta eventualelor: • - leziuni sau limba mușcată. • - dureri de cap (caracter, durata, localizare, gravitate); • - incontinență ( vezicii urinare și intestinului); • - contuzii, arsuri, fracturi, răni, traume gura;

19. - schimbare de comportament:- confuzie;- tulburări de limbaj;- slaba coordonare;slabiciune / paralizie de o parte a corpului;- tulburări de somn. CONDUITA IN SPITAL • Asigurconditiile de microclimatsimediusecurizatprinplasareapacientuluiintr-un salon luminos bine aerisit, cu temperaturasiumiditate optima (22ºc), lipsacurentilor de aer, cu pat confortabilsi cu lenjerie curate. • Schimblenjeria de corpsi de pat a pacientului. • Supraveghez, masorsinotezfunctiilevitale ale pacientului. • Administrezla indicatiamediculuitratamentul neuroleptic asociat cu sedative, tranchilizante, hipnoticesivitamine. • Colaborez cu echipa de ingrijire. • Asiguralimentatiacorespunzatoare a pacientului. • Planificimpreunacu pacientul un program de odihna.

20. Pregatescfizicsipsihicpacientulin vederearecoltarii de produsebiologicesipatologicepentruexamene de laborator. • Pregatescmaterialelenecesare (seringi, ace, vacutainere, perfuzoare, tampoane, solutiidezinfectantive, etc). • Recoltezsangepentruexamenepentruexamene de laborator. • Informezfamiliadesprestareapacientuluimentinandlegatura in permanenta cu aceastia. • Sustinsiincurajezpacienulori de cateoriestenevoie. • Supraveghezcomportamentulpacientuluipe tot parcursulspitalizariisiraportezmediculuioriceschimbareintervenita. • Indepartezobiecteledure, ascutite din preajmapacientuluipentru a preveniiranireasa, cat si a persoanelor din jur. • Sustineducatiapentrusanatatesiverificgradulde luare la cunostinta al pacientului, precumsi al familiei. • Insotescpacientulpe tot parcusulprocesului de externarepana la redareaacestuiafamiliei.

21. Rolulasistenteimedicaleestefoarte important avand in vedereeducareapacientuluipentru a preveniposibilelecomplicatiisipentru a invatapacientul cum safaca fata problemelor generate de aceastaafectiune. Asistentamedicalavaeducapacientul in ceeaceprivesteevitareaexpunerii la frig prinfolosireaimbracaminteiadecvate (in unelecazuriutilizareamanusilor din bumbacchiarsi in anotimpurilecalduroasedatoritaproblemelorcirculatorii la nivelulextremitatilor). Unul dintre cele mai importante aspecte ale intervenției este de a schimba atitudinea pacientului față de boală. În educația pacientului, trebuie inclusă și familia, în legătură cufolosireamedicamentelorșiimportanțatratamentuluiîntrecrize.

22. BIBLIOGRAFIE: