Síndromes coronarios agudos

1. Síndromes coronarios agudos Objetivos docentes 1. Concepto y alcance 2. Patogenia 3. Aspectos epidemiológicos 4. Aspectos clínicos 5. Protocolos de diagnóstico 6. Tratamiento

2. SCA. Definición Situaciones en las cuales, como consecuencia de la obstrucción brusca (crítica o completa) de una arteria coronaria, se genera una isquemia miocárdica aguda acompañada de un síndrome clínico característico

3. Síndromes coronarios agudos Definiciones (SEC, 2000) Infarto agudo de IAM Infarto agudo de miocardio con ST miocardio transmural Síndrome coronario SCA Infarto sin onda Q agudo sin ST Término Abrev. Denominaciones correcto antiguas Angina inestable

4. Angina inestable Definición clínica Reposo (> 20 min) Reciente inicio (< 2 m y  gº3) Progresiva (< 2 m,  1 gº y  gº3)

5. Angina inestable Definición ECG Descenso ST dinámico Ondas T negativas “claramente isquémicas”

6. Angina inestable Hallazgos angiográficos Placa crítica Lesión culpable Trombo intracoronario

7. SCA. Definición Ingreso Dolor torácico 1º diagn. Síndrome coronario agudo ECG ST  ST  CK-MB Tropo(+) Tropo(-) Bioquímica Diagnóstico Infarto agudo Angina inestable

8. Síndromes coronarios agudos Patogenia Isquemia miocárdica aguda Obstrucción coronaria aguda Síndromes clínicos

9. Aterogénesis Rotura placa Trombosis SCA. Patogenia Obstrucción coronaria aguda Isquemia miocárdica aguda Síndromes clínicos

10. SCA. Patogenia Aterogénesis Rotura placa Trombosis Disfunción endotelial Factores de riesgo clásicos Factores de riesgo nuevos

11. Síndromes coronarios agudos Disfunción endotelial

12. Aterogénesis > LDL HTA Tabaquismo Factores nutricionales Alteración función endotelial Infiltración Atracción macrófagos Adherencia plaquetas Células espumosas Liberación de factores tróficos Proliferación celular Placa de ateroma

13. SCA. Patogenia Rotura placa Aterogénesis Trombosis Factores mecánicos Factores biológicos Núcleo lipídico Fact. físicos Fact. reológicos Infiltrado inflam. Apoptosis Infecciones

14. SCA. Patogenia Trombosis Aterogénesis Rotura Placa Factores locales Factores sistémicos Sustrato Estenosis Fact. de superficie Catecolaminas Alts.metabólicas Hemostasia

15. SCA. Patogenia Isquemia miocárdica aguda Obstrucción coronaria aguda Síndromes clínicos Alteraciones eléctricas Disfunción miocárdica Alteraciones metabólicas

16. SCA. Patogenia Isquemia miocárdica aguda Obstrucción coronaria aguda Síndromes clínicos SCA IAM  ST

17. SCA. Patogenia Rotura / erosión placa Trombo Intraplaca Mural Oclusivo Angina (progresión) A.I. IMNQ IAM M.S. Sin elevación ST Con elevación ST Síndromes coronarios agudos

18. SCA. Epidemiología Mortalidad (España 1968-95) Varones Mortalidad/100.000 ajustada por edad Mujeres años

19. SCA. Epidemiología Mortalidad (España 1990-94) Tasa / 100.000

20. SCA. Epidemiología Incidencia acumulada (Monica 1968-89; Regicor 1990-92)

21. SCA. Epidemiología Altas C.I. (España 1977-93) Varones Altas por enfermedad isquémica cardíaca Mujeres años

22. SCA. Epidemiología 180 IM onda Q IM sin onda Q 150 Incidencia/ 100.000 120 90 60 25 20 Mortalidad hospitalaria (%) 15 10 5 1975-78 1981-84 1986-88 1990-91 1993-95 1997

23. SCA. Epidemiología 120 IM onda Q IM sin onda Q 90 Supervivencia (%) 60 30 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Años desde el alta

24. Síndromes coronarios agudos Clasificación (Braunwald, 1989) I: Síntomas con esfuerzo II: En reposo: subaguda (2-30 d) III: Id: aguda (48 h previas) Severidad Precipitante A: Secundaria B: Primaria C: Post-infarto 1. No tto. 2. Tto. usual 3. Tto. máximo Terapia ECG a: No cambios b: Cambios

25. Angina inestable Factores precipitantes Taquiarritmias Hipertensión Anemia Hipertiroidismo Hipoxemia Fiebre

26. SCA. Diagnóstico Medio extra- hospitalario Servicio Urgencias Sin ECG Con ECG

27. SCA. Diagnóstico Medio extra- hospitalario Servicio Urgencias Diagnóstico diferencial dolor torácico ECG Envío al hospital (demora mínima) Monitorización/Desfibrilador

28. Dolor precordial agudo Características diferenciales Criterios Aspectos que Aspectos en sugieren SCA contra de SCA Localización Restroesternal, Estrictamente más rara vez abdominal epigástrico Irradiación Cuello,mandíbula Abdominal, Hombro,brazo, en cinturón antebrazo,muñeca, sobre todo izdos.

29. Carácter Opresivo, a palma Superficial, de mano a punta de Profundo,visceral dedo Subjetivamente Leve severo En puñalada Similar a un episodio previo de IAM(si lo hubiere) Peor que la angina de pecho previa Inicio Gradual y rápido Muy brusco (5-10 min) (<1 min) o muy larvado (>2h) En ayunas

30. Cambio Estable Cambia con la tos, respiración o movimientos de la columna cervical Palpación precordial Cese Puede mejorar Cede con analgési- parcialmente cos menores, anti- con O2, NTG ácidos, NTG s.l. o mórficos o reposo

31. SCA. Diagnóstico Servicio Urgencias Medio extra- hospitalario Protocolo de Dolor Torácico Estratificación del riesgo

32. Protocolo UDT SERVICIO DE URGENCIAS Paciente con dolor torácico Dolor de origen traumático Dolor de origen no traumático Circuito traumatológico Evaluación inicial

33. Historia, ECG Evaluación inicial UNIDAD DOLOR TORÁCICO ECG patológico ECG normal/ns 10 min Dolor típico/ Dolor no atípico coronario ST ST/T (-) Repetir ECG 20’ Alta de UDT Otros diagn. Ingreso CK-MB / Tn (+) (-) Observación 30 min

34. Observación 6-9 horas Repetir ECG,CK-MB, Tn CK-MB o Tn (+) CK-MB yTn (-) o ECG patológico y ECG normales o recidiva angina Prueba de esfuerzo (+) (-) Ingreso Alta

35. Protocolo UDT 10‘ Dolor torácico Electrocardiograma Otra Normal/ ST/ ST/BRI/ causa no diagn. T (-) inest.hem. SU Estratificación adicional UDT Alta/otras áreas Planta UCIC

36. SCA. Tratamiento Servicio Urgencias Medio extra- hospitalario Unidad Coronaria

37. SCA. Tratamiento Medio extra- hospitalario Servicio Urgencias Unidad Coronaria NTG s.l. (si no hipotensión) AAS (75-325 mg) Opiáceos (PRN) Oxígeno Vía venosa

38. SCA. Tratamiento Servicio Urgencias Medio extra- hospitalario Unidad Coronaria Analgesia Trombosis Isquemia Oxígeno Opiáceos AAS HBPM NTG s.l./i.v. -bloqueante

39. SCA. Tratamiento Servicio Urgencias Unidad Coronaria Medio extra- hospitalario Lesión coronaria Isquemia Trombosis

40. SCA. Tratamiento Lesión coronaria Isquemia Trombosis Antiisquémicos Antitrombóticos “Pasivización” NTG i.v. BB ACA? AAS/Tieno HNF/HBPM GPIIb/IIIa ACTP/CDC Estatina Otros

41. Angina inestable Tratamiento betabloqueante No Cualquiera Relativas - BS, < PA Semivida corta1 - BCO Cardioselectivos1 Absolutas Ninguno (optar por ACA) 1Además, iniciar con una dosis i.v. de prueba (la mitad de la habitual) y continuar con dosis bajas. Contraindicación Fármacos a emplear

42. SCA sin elevación ST Valoración riesgo Elevación marcadores Anciano Diabetes IAM previo Alts. ECG marcadas No alto Alto AAS + HBPM + BB + NTG Inh GP IIb/IIIa (12-48 horas) Refractariedad Recidiva Alts. hemodinámicas ICC, IM Re-evaluación riesgo

43. No alto Alto Test sobrecarga Anatomía coronaria Función ventricular Copatología No isquemia Isquemia Coronariografía Tratamiento médico Revascularización

44. Angina variante Dolor en reposo  ST transitoria Angina variante demostrada Ingreso U. Coronaria Tratamiento agudo Nifedipino: 20 mg x 4 Nitroglicerina: i.v.

45. Sin provocación espasmo Coronariografía AngioplastiaCoronarias normales Tratamiento de mantenimiento Diltiazem 120 mg x3 Nifedipino 20 mg x 4

46. 3 m Test de provocación sin tratamiento Negativo Positivo Tratamiento intensivo Nifedipino 20 mg x 4 Diltiazem 120 mg x 3 Nitrato Seguimiento clínico anual

47. 3-6 m Test de provocación con tratamiento Negativo Positivo Seguir tratamiento mantenimiento Seguir tratamiento intensivo

48. Síndrome coronario agudo Prevención secundaria Instrucciones NTG s.l. AAS / Clopidogrel Betabloqueante IECA (si ICC, disf. VI, HTA o DM) Estatina