Anesthésie-réanimation pour Résection s hépatique s

1. Anesthésie-réanimation pourRésections hépatiques Yves Ozier S. Anesthésie-Réanimation Chirurgicale Hôpital Cochin, AP-HP Université Paris Descartes

2. Les pré-requis : Connaître • La terminologie des types de résection (nomenclature, implications) → anatomie chirurgicale du foie • Les gestes d’interruption vasculaire (terminologie, implications)

7. Foie droit Foie gauche Lobe gauche 4 Lobe droit

11. Répartition de la masse hépatique Foie droit ≈ 65% Secteur paramedian (5 + 8) ≈ 30% Secteur postero-latéral (6 + 7) ≈ 35% Foie gauche ≈ 35% Segment 4 ≈ 20% Secteur latéral G = Lobe gauche (2 + 3) ≈ 15%

12. 0 2 4 6 8 10 AMOUNT OF LIVER RESECTED Fonctionhépatiqueaprèshépatectomie 100 80 15% 35% 60 Prothrombin Time (% of normal) 40 60% 20 0 Days After Operation Stone et al, Am J Surg 1969

13. Quelle masse minimale de parenchyme hépatique restant ? Rapport poids foie restant/foie total >30% Rapport poids foie restant/poids patient >1% Risque de « small-for-size » syndrome si <0,8% Insuffisance hépato-cellulaire Hypertension portale Etat parenchyme restant Inflow - outflow

15. Les clampages vasculairesen chirurgie hépatique • Clampages sélectifs • Clampage du pédicule hépatique : CPH CPH = VP + AH • Exclusion Vasculaire du Foie : EVF EVF = CPH + VCI sus-H + VCI interhépatorénale • EVF + Clampage de l'aorte

16. Clampage sélectif

17. Clampage du pédicule hépatique

18. Hemodynamic Effects of Portal Triad Clamping in HumansE. Delva et al - Anesth Analg 1987;66:864-8 Before During Percent clamping clamping change Heart rate (beats/min) 82.6 ± 1.8 85.0 ± 2.1* +3 ± 1 Systolic arterial pressure (mm Hg) 130 ± 3 152 ± 4* +18 ± 2 Diastolic arterial pressure (mm Hg) 71 ± 2 87 ± 2* +24 ± 3 Mean arterial pressure (mm Hg) 91 ± 2 109 ± 2* +21 ± 2 Pulmonary capillary wedge pressure (mm Hg) 8.2 ± 0.6 6.9 ± 0.5* -10 ± 5 Cardiac Index (L.min-1.m-2) 3.66 ± 0.15 3.02 ± 1.3* -17 ± 2 Stroke index (mL.m-2.beat-1) 44.6 ± 1.5 36.1 ± 1.3* -19 ± 2 Systemic vascular resistance (dynes.sec.cm-5) 1255 ± 62 1831 ± 89* -48 ± 4 Values are means ± SEM; n= 48 ; * p>0.05

19. Clampage pédicule hépatique & Hémodynamique systémiqueEn résumé : •  modérée du débit cardiaque (15-20%) •  modérée PA •  RVS (50%) • Retour à l’état antérieur au déclampage

20. Exclusion vasculaire du foie

21. Conséquences hémodynamiques de l'EVF chez l'hommeE. Delva et al - Anesthesiology 1986;65:A409 Fréquence cardiaque (b/min) 84 ± 4 98 ± 4** +17 Pression artérielle systolique(mm Hg) 139 ± 4 131 ± 4 Pression artérielle diastolique (mm Hg) 75 ± 2 93 ± 3** +24 Pression artérielle moyenne (mm Hg) 95 ± 3 106 ± 1** +12 Pression capillaire pulmonaire (mm Hg) 9 ± 1 2 ± 1** -78 Index cardiaque (L.min-1.m-2) 4,0 ± 0.3 1,8 ± 0,1** -55 Index systolique (ml.m-2.b-1) 47 ± 2 19 ± 1** -60 Resistance vasc. syst.(dynes.sec.cm-5) 1293 ± 95 2851 ± 232** +120 Moyennes ± ESM; n= 21 ; * p<0,05 : **p<0,001 Avant EVF % EVF 3 min variation

22. EVF (« Triple clampage »)& Hémodynamique systémique :En résumé •  relative stabilité de la PA moyenne •  Débit cardiaque 50% •  RVS 100% • Etat stable (en principe) • Tolérance selon : • le volume sanguin circulant • l’intensité de la vasoconstriction • la fonction cardiaque • Retour à la normale qqs min si déclampage

23. Limitation des lésions d’Ischémie/Reperfusion • Durée clampage • Préconditionnement ischémique par clampages intermittents Clavien et al Ann Surg 2000 • Hypothermie

24. La consultation d’anesthésie avant résection hépatique

25. Evaluation préopératoire Importance et localisation résection ? Indication Foie sain ou pathologique ? Comorbidités ? Gestion des pertes sanguines éventuelles

26. Indication& contextedugeste chirurgical • Tumeur bénigne Angiome Adénome • Tumeur maligne +++ Carcinome hépatocellulaire Métastase(s) Cholangiocarcinome • Tumeurs rares • Lésion inflammatoire • Donneur vivant pour TH

27. Indication& contextedugeste chirurgical • Tumeur bénigne Angiome Adénome • Tumeur maligne +++ Carcinome hépatocellulaire Métastase(s) Cholangiocarcinome • Tumeurs rares • Lésion inflammatoire • Donneur vivant pour TH • Foie sain • Foie de cirrhose ? • Foie cholestatique • Chimiothérapie préop ?

28. Mortalité opératoire desrésections hépatiques Tumeurs bénignes 0 % Métastases de cancers colo-rectaux 1 % Carcinome hépatocellulaire sur cirrhose 10 %

29. Human Liver regeneration after Hepatectomy N Yamanaka et al, Hepatology 1993

30. Résection hépatique & Cirrhose • Insuffisance hépatocellulaire plus sévère prolongée • HTP, ascite postopératoire interminable • Plus d’infections postopératoires = Mortalité plus élevée

31. Score de Pugh, Classe de Child Pts 1 2 3 Albuminémie (g/L) >35 30-35 <30 Ascite absente modérée abondante Encéphalopathie absente grade I-II grade III-IV Bilirubinémie (mg/L) <20 20-30 >30 TP (%) >70 50-70 <50 Classe A = 5-6 : çà va, mais pas de folie Classe B = 7-9 : résections limitées Classe C = 10-15 : on ne touche pas

32. Evaluation préopératoire • Importance et localisation résection ? • Indication • Foie sain ou pathologique ? • Comorbidités ? • Gestion des pertes sanguines éventuelles

33. La transfusion est un facteur indépendant de mauvais pronostic • Hepatocellular Carcinoma from Noncirrhotic Liver No transfusion Transfusion C. Laurent et al. J Am Coll Surg 2005;201:656-62

34. La transfusion est un facteur indépendant de mauvais pronostic Colorectal Metastases DA Kooby et al. Ann Surg 2003;237:860-9

35. Progrès récents Imagerie préopératoire & simulation Repérage échoDoppler perop Hémostase chirurgicale B.U.S, coagulateur argon Colles biologiques Embolisation préopératoire

36. Résections hépatiquesFacteurs d’exposition à la transfusion • Facteurs de risque hémorragique • Taille résection / tranche de section • Localisation centrohépatique • Confluent cavo-sushépatique • Hépatopathie (cirrhose) • Anémie préopératoire

37. Résections hépatiquesFacteurs d’exposition à la transfusion • Facteurs de risque hémorragique • Taille résection / tranche de section • Localisation centrohépatique • Confluent cavo-sushépatique • Hépatopathie (cirrhose) • Anémie préopératoire • Analgésie péridurale ? (A. Page et al. J Am Coll Surg 2008)

38. Gestion des pertes sanguines et de la transfusionQue peut faire l’AR ? • Réduire les pertes sanguines • Eviter les apports volémiques inutiles • Les médicaments ? • Techniques particulières • Traiter l’anémie préopératoire : EPO ? • Transfusion autologue différée ? • Hémodilution isovolémique préopératoire ? • Récupération peropératoire ?

39. Gestion des pertes sanguines et de la transfusionQue peut faire l’AR ? • Réduire les pertes sanguines • Eviter les apports volémiques inutiles • Les médicaments ? (Rien dont le R bénéfice-risque soit validé) • Techniques particulières • Traiter l’anémie préopératoire : EPO ? (non validé) • Transfusion autologue différée ? (non validé) • Hémodilution isovolémique préopératoire ? (non validé) • Récupération peropératoire ? (controversée en cas de cancer)

40. Capacitance Veineuse Hépatique : Le Foie Réservoir de Sang WW Lautt & CV Greenway. Am J Physiol 1976;231(2):292-5

41. Relation entre pression VCI et pertes sanguines au cours des résections hépatiques M Johnson et al. Br J Surg 1998;85:188-90

42. Effet de la PVC sur les pertes sanguines dans les résections hépatiques CVP ≤5 cmH2O CVP >5 cmH2O RM Jones et al. Br J Surg 1998;85:1058-60

43. Augmentation des pressions veineuses Dilution Expansion volémique excessive Majoration de la Coagulopathie post-op Majoration de l’ Anémie post-op Augmentation du saignement Augmentation de L’utilisation de produits sanguins

44. Quelle anesthésie ?

45. Quelle anesthésie ? • Anesthésie générale classique • Hypnotique + curare + morphinique • Avec ou sans N20 ? • Attention à l’embolie gazeuse • AIV ou halogénés ?

46. La place controversée de l’anesthésie péridurale • Proposée car • Préservation du débit sanguin hépatique • Réduction besoins morphiniques peropératoires • Analgésie postopératoire • Amélioration de la dysfonction motrice intestinale post-op • Limites • Retentissement circulatoire (peropératoire) • Apports volémiques et dilution Page et al. J A Coll Surg 2008 • Majoration concentration et toxicité des AL Satoh et al. Masui 1996 Yokoyama et al. Anesth Analg 2001 • Coagulopathie périopératoire et risque hématome Borromeo et al. Anesth Analg 2000 Shontz et al. Reg Anesth Pain Med 2009

48. Anomalies postopératoires des tests de coagulation 2 origines • Défaut de synthèse hépatique • Perte, consommation & dilution des fact. coagulation & plaquettes 30 donneurs vivants Siniscalchi et al. Liver Transpl 2004;10:1144-9

49. 100 90 80 70 Major PT 60 Minor 50 40 30 20 PRE PACU POD1 POD2 POD3 POD5 POD7 Epidural anesthesia and analgesia in liver resectionI. Matot et al Anesth Analg 2002

50. 360 donneurs vivants SJ Choi et al. Liver Transpl 2007;162-70