Patología benigna infrecuente mamaria

1. Patología benigna infrecuente mamaria A. Mesa, C. Del Camino, E. Nava , A. Díaz , A. Prieto, E. Fernández

2. Introducción • Enfermedades benignas poco frecuentes que pueden observarse en la mamografía de rutina y simular malignidad. • El principal objetivo de este estudio es familiarizarse con las características de la imagen mamográfica y ecográfica de la patología benigna rara que nos podemos encontrar en una unidad de mama.

3. Material y Métodos Revisamos retrospectivamente las mamografías realizadas en la unidad de mama de nuestro servicio, entre enero de 2004 y septiembre de 2009. Seleccionamos aquellos casos de patología benigna poco frecuente. A todos los pacientes se les realizó mamografía, ecografía y, en los casos que lo requirieron, biopsia guiada por ecografía.

5. Caso 1: Mastopatía diabética Mujer de 42 años, DMID mal controlada, 18 años de evolución que acude por masa palpable, indolora, en la mama derecha. A la exploración se palpa masa indolora, dura. Mamografía oblicua mediolateral muestra tejido mamario denso, sin evidencia de malignidad. Ecografía muestra una masa heterogénea altamente sospechosa de malignidad.

6. Caso 1: Mastopatía diabética La histología muestra un estroma denso y fibroso, con infiltración perivascular linfocítica. (Hematoxylin-eosin; magnification x10). (B) Células epiteloides con miofibroblastos en un estroma queloide. (Hematoxilin-eosilina; magnification x40).

7. A Caso 1: Mastopatía diabética B • RM dinámica. (A) Axial 3D T1-weighted gradient-echo revela realce homogéneo en el cuadrante supero-externo derecho. (B) Gráfico de RM curvas de tiempo-intensidad que muestran un patrón de realce benigno sin lavado.

8. Caso 1: Mastopatía diabética • Descrita por primera vez, 1989, Logan and Hoffman. • Etiopatogenia no es bien conocida. • Mujeres premenopáusicas con DMID de larga duración, que a la exploración física presentan una masa de consistencia muy dura, móvil, relativamente indolora, en una o en ambas mamas. • La exploración y las técnicas de imagen convencionales , no permiten diferenciar esta patología de carcinoma de mama. La Bag eco-guiada permite el diagnóstico, evitando biopsias quirúrgicas innecesarias. La RM se usa como alternativa no invasiva para el diagnóstico.

9. Caso 2: Edema por ICC Marcado edema con líquido rodeando los lobulillos. Rx tórax con hallazgos de ICC. En la mamografía se identifica tejido fibroglandular edematosa con marcado engrosamiento cutáneo.

10. Caso 3: Fibroadenolipoma Mujer 39 años que acude por masa palpable en CSE mama izquierda. Mamografía medio lateral oblicua izquierda se observa lesión bien definida con contenido graso y con fina cápsula. Ecografía: masa ovoidea e hipoecoica, encapsulada.

11. Caso 3: Fibroadenolipoma Incidencia probada de 0.1-0.7%1 pero probablemente sea mayor. Se manifiestan como una masa palpable indolora, móvil, no adherida a la piel ni al músculo. Apariencia típica en mamografía de una lesión redonda u oval que contiene tanto densidad grasa como de partes blandas, con un margen liso y algunas veces con una fina pseudocápsula. La ecografía puede mostrar una masa oval heterogénea de contornos bien definidos o tejido glandular normal3.   Hay casos de recurrencia y malignidad. Cuando la lesión es asintomática y muestra hallazgos mamográficos típicos bastaría con hacer controles evolutivos con mamografías.

12. Caso 4: Adenoma tubular Mujer de 25 años que acude por masa palpable en CSE mama izquierda. Nódulo hipoecogénico ovalado , bien definido.

13. Caso 4: Adenoma tubular Mujeres jóvenes. Masa palpable bien delimitada. Indolora, no adherida. Se considera una variante de fibroadenoma con muy buen pronóstico y no se ha descrito mayor riesgo de cáncer de mama. En la mamografía se observa una masa de alta densidad, circunscrita (ovalada, lobulada o redonda). En mujeres de mayor edad, presenta microcalcificaciones puntiformes e irregulares muy agrupadas. En la ecografía se trata de una masa hipoecoica, homogénea, bien definida, en ocasiones con halo hipoecoico. La RM no lo distingue de un fibroadenoma.

14. Caso 5: Adenoma de la lactancia. Mujer puerpera con lactancia establecia de 35 años remitida desde la consulta de obstetricia por presentar una masa palpable en el CSE de la mama izquierda. La ecografía sobre el CSE de la mama izquierda muestra una masa ovoidea, homogéneamente hipoecoica, de contornos lisos.

15. Caso 5: Adenoma del lactante • La masa mamaria más prevalente durante el embarazo y puerperio. • Benigna. • Aparece como una masa solitaria o múltiple, palpable, móvil, generamente menor de 3 cm. • La imagen histológica similar al fibroadenoma.. • El curso natural de estas lesiones es la regresión al finalizar la lactancia. Algún caso requiere tratamiento con bromocriptina. • No tiende a recurrir localmente y no se ha probado su potencial maligno. • La ecografía es el método de imagen inicial durante el embarazo y la lactancia.

16. Caso 6: Adenomioepitelioma Mujer de 52 años remitida a nuestro servicio tras detectarle de manera incidental una lesión nodular en union de cuadrante inferiores de la mama izquierda en el programa de detección precoz. La ecografía muestra una masa homogénea hipoecoica, de contornos bien definidos. Mamografía CC y OML de la mama izquierda que muestra una lesión nodular en unión de cuadrantes inferiores , bien definida .

17. Caso 6: Adenomioepitelioma • Masa palpable, no dolorosa, de localización central. • Pueden malignizar. • Pueden recurrir pasados años. • La apariencia histológica típica consiste en estructuras acinares compuestas por una capa interna de células epiteliales con citoplasma eosinofílico y una prominente capa periférica de células mioepiteliales. • Los adenomioepiteliomas se han clasificado como tubulares, lobulados o de células espinosas, en base a su patrón de crecimiento.

18. Caso 7: Papiloma intraquístico Mujer de 39 años remitida a nuestro servicio tras consultar a su médico de familia por masa palpable en CIE. A B La ecografía muestra de forma incidental una lesión quística con nódulo sólido en su interior, biopsiada con resultado de papiloma intraquístico La masa palpable se correspondía con un quiste. Mamografía derecha en proyección mediolateral oblícua (A) y craneocaudal (B) que muestra tejido fibroglandular denso con múltiples formaciones nodulares, una de mayor tamaño en CIE

19. Caso 7: Papiloma intraquístico Las lesiones papilares de la mama son un grupo infrecuente de lesiones proliferativas de alto riesgo de malignidad.   Los papilomas de la mama pueden ser solitarios o múltiples.   En los análisis patológicos, el 90% de los papilomas son lesiones benignas En mamografía, pueden aparecer múltiples lesiones bilaterales de diferentes tamaños, con o sin calcificaciones asociadas. En ecografía, la lesión puede ser compleja intraquística o sólida homogénea. La apariencia radiológica de la lesión no puede predecir con seguridad su carácter de benignidad o malignidad. EXCISIÓN QUIRÚRGICA.

20. Caso 8: Phyllodes benigno Mujer de 39años remitida desde el servicio de ginecología al que acudió por presentar una masa palpable indolora en la mama izquierda. La ecografía muestra una masa de ecoestructura heterogénea sólida, bien definida de apariciencia similiar a un fibroadenoma. Mamografía izquierda en proyección craneocaudal y mediolateral oblícua que muestra tejido fibroglandular moderadamente engrosado que dificulta la valoración.

21. Caso 8: Phyllodes benigno • El tumor filoides fue descrito por Müller en 1838. • Neoplasia de mama predominante en la adolescencia. • Característica histológica: presentar proyecciones estromales con forma de hoja que se extienden hacia cavidades quísticas del interior del tumor.  • Masa palpable no dolorosa.   • Sospecha de malignidad cuando existe un nivel alto de actividad mitótica, marcada proliferación del componente estromal en relación a las estructuras glandulares, atipia nuclear y un crecimiento agresivo periférico o infiltración de los tejidos adyacentes. • El tratamiento requiere resección quirúrgica completa del tumor. Puede recurrir si la excisión no es amplia.

22. Caso 9: Tumor de células granulares Mujer de 42 años con antecedentes de tumor de células granulares en la cavidad oral que fue resecado. Acude con tumoración palpable en CSI mama izquierda. Mamografía masa estrellada con bordes espiculados sin calcificaciones con distorsión de la arquitectura. Ecografía masa hipoecogénica con sombra posterior.

23. Caso 9: Tumor de células granulares Histológicamente se identifica células tumorales granulares que comprimen células poligonales con citoplasma granular y nucleolo oscuro y pequeño fuertemente posittivo para la proteína (S-100 inmunostainig x400).

24. Caso 9: Tumor de células granulares • Descrito como una entidad clinicopatológica propia en 1926, por Abrikossoff. • Tumoración benigna infrecuente. • Deriva de las células Schwann. • Cualquier localización, más frecuente en cavidad oral. • En la mama simula un carcinoma. • Requiere BAG con inmunohistoquímica. GGT es negativa para receptor de estrógenos y progesterona y fuertemente inmunoreactiva para proteína S-100. • Tratamiento excisión quirúrgica amplia.

25. Caso 10: Neurofibromatosis Mujer de 46 años con historia 20 años de NFM tipo 1, que se realiza mamografía de rutina. Mamogrfía CC y oblicua medio lateral en la que se visualiza múltiples lesiones nodulares de contorno bien definido en el contexto de lesiones cutánea (neurofibromas) .

26. Caso 11: Triquinosis Mujer 69 años nigeriana que acude a realizar mamografías rutinarias por primera vez en nuestro centro. Mamografías OML y detalle de mamografía OML de mama izquierda con múltiplesmicrocalcificacionespuntiformessobre el músculo pectoral .

27. Mujer raza negra de 50 años guineana asintomática que se le realiza mamografía por una revisión anual rutinaria. Caso 12: Oncocercosis Oblicula mediolateral bilateral muestra múltiples calcficacones con forma espiral en ambas mamas, en la magnificación se aprecia calcificación vermiforme que corresponde con parásito muerto.

28. Caso 12: Oncocercosis Reconstrucciones 3D de superficie volume-rendering (VR) de la misma paciente identificando múltiples calcificaciones, en regiones glúteas y sacra, en la musculatura y el tejido celular subcutáneo, lineales. Reconstrucción multiplanar coronal oblicua, observando la microcalcificación de morfología espiroidea en la mama izquierda.

29. Caso 12: Oncocercosis • La oncocercosis ocurre en países de Africa, Latino-América y península Arábiga. • Causado por un gusano filaria. • En la mama la forma aguda: eritema, adenopatía dolorosa. Amplio diagnóstico diferencial: PAAF. • Las fases tardías puede aparecer lifaedema y fibrosis como un granuloma calcificado. • Calcificaciones típicas serpinginosas en áreas endémicas: Sospecha diagnóstica.

30. Caso 13: Cicatriz radial Mujer 49 años con masa indolora en la mama derecha. Mamografía en proyección oblicua medio lateral y craneocaudal identificándose una lesión mal definida con morfología estrellada en CSE próxima a unión de cuadrantes superiores.

31. Caso 13 : Cicatriz radial En la ecografía se visualiza una masa hipoecoecogénica mal definida con sombra posterior.

32. Anatomopatológicamente una configuración estrellada alrededor de una zona central fibroesclerótica. Tienen riesgo de malignización asociado, especialmente en lesiones mayores de 2cm. En RM suele manifestarse como una lesión irregular o espiculada, con captación heterogénea; dado que estos hallazgos son característicos de neoplasia, y que su apariencia en mamografía y ecografía también es superponible a la de malignidad, suele ser necesario el diagnóstico con biopsia quirúrgica. Caso 13 : Cicatriz radial

33. Caso 14 : Necrosis grasa Mujer de 60 años con cirugía conservadora en la mama derecha que acude a control anual. En la proyección OML se observan cambios posquirúrgicos y clips de radioterapia, con un crecimiento de tejido en cuadrantes superiores que no existía en control previo . Nódulo hipoecogénico mal definido que no cumple criterios de quiste.

34. Caso 14 : Necrosis grasa

35. Caso 14 : Necrosis grasa • Cualquier edad. • Historia de trauma previo o intervención. • Puede simular carcinoma de mama clínicamente y por imagen. • Engrosamiento piel y edema. Microcalcificaciones o quistes oleosos. Quistes anecogénicos o complejos. • No tratamiento salvo que no puede excluirse carcinoma en la BAG.

36. Caso 15: Calcificaciones suturas

37. Caso 16: Inyecciones de silicona Mamografías con nódulos densos bien definidos que se distribuyen de forma bilateral y difusa, en el contexto de inyecciones de silicona. En la ecografía se identifican áreas hipo e hiperecogénicas en relación con mastopatía , así como quistes de distinto tamaño.

38. Caso 17: Rotura de prótesis Mujer 52 años con mastectomía y reconstrucción mamaria con prótesis que acude turgencia mamaria y dolor. En CSI se identifica una colección periprotésica con forma de capas de cebolla compatible con rotura .

39. Caso 18: Reacción a cuerpo extraño La presencia de un cuerpo extraño condiciona la formación de un granuloma a cuerpo extraño, que puede originar una “masa fibrosa”. Ecografía se identifica lesión hipoecogénicas con imágenes lineales hiperecogénicas con importante sombra posterior. Los hallazgos mamograficos pueden ser una masa mal definida o calcificaciones.

40. Conclusiones Existe un amplio espectro de lesiones benignas infrecuentes que pueden encontrarse en el estudio mamográfico. Es importante que el radiólogo esté familiarizado con los hallazgos de imagen y que los tenga en cuenta en el diagnóstico diferencial,  para establecer las pautas diagnósticas y terapéuticas  correctas. En muchos casos simulan patología maligna,  por lo que el diagnóstico sólo resulta posible,  tras el análisis anatomopatológico.

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