Marcela Aracena Álvarez y equipo Pontificia Universidad Católica de Chile 27 de noviembre 2012

1. Desafios de Programas de Visitação Domiciliar para América Latina a partir de pesquisas no Chile com monitoras comunitárias. Marcela Aracena Álvarez y equipo Pontificia Universidad Católica de Chile 27 de noviembre 2012

2. Objetivos para hoy • Compartir algunos criterios básicos para reflexionar en torno a la Visita Domiciliaria. • Compartir el avance de la investigación en Chile en Visita Domiciliaria en los últimos 10 años. • Compartir algunos desafíos en la implementación y capacitación de la Visita Domiciliaria para América Latina.

3. ¿Por qué estamos reunidos?

4. ¿Algunas preguntas por resolver en VD? 1. ¿Qué entendemos por Visita Domiciliaria? 2. ¿Qué tipo de madre / familia debería ser visitada? 3. ¿Con qué objetivo? 4. ¿Existen diferencias en los resultados cuando un profesional visita o cuando un monitor comunitario realiza la visita? (¿.

5. ¿Algunas preguntas por resolver? 2/2 5. ¿Quién debería ser el agente visitador, según el tipo de familia? 6. ¿Cuáles deberían ser las competencias de los visitadores? 7. ¿Cuánto cuesta una visita realizada por un profesional versus un monitor comunitario? 8. ¿Qué tipo de visitador puede asumir Brasil, Chile considerando los recursos que se disponen? (¿.

6. Presentación • Contexto: La VD en Latino América y en Chile. • Visita Domiciliaria: Criterios claves • Visita Domiciliaria con monitoras comunitarias en Embarazo Adolescente: nuestras investigaciones • Desafíos de la Visita Domiciliaria en Latino América • Algunos aprendizajes para la implementación y capacitación.

7. I. Primera Infancia • Hoy existe amplio acuerdo respecto a la importancia que tienen los primeros años de vida para todo el desarrollo posterior, siendo un período crítico para apoyar a las familias en sus funciones de cuidado, crianza y estimulación oportuna.

8. La Visita Domiciliaria en Latino América En nuestra zona tenemos el siguiente panorama: MUCHA EXPERIENCIA POCA SISTEMATIZACIÓN

9. ¿Por qué es importante avanzar en el conocimiento de la V.D en América Latina? Es importante estudiar modalidades alternativas a las implementadas en países desarrollados, que resulten pertinentes tanto a las características socioculturales propias de nuestro contexto como a los menores recursos económicos y técnicos disponibles. (Kotliarenco et al., 2010).

10. Primera Infancia & Chile Crece Contigo • El desafío de la primera infancia es aún más significativo en los sectores más vulnerables de la población. En Chile, esta preocupación se ha concretado en el desarrollo de un Sistema de Protección Integral a la Infancia:“Chile Crece Contigo".

11. Visita Domiciliaria Integral en Chile • La política se organizó desde un enfoque eco sistémico para intervenir en todas las áreas del desarrollo biopsicosocial infantil, en una estrategia intersectorial amplia (MINSAL, 2008). • La Visita Domiciliaria Integral (VDI) es una de las prestaciones del sistema. • En el caso de la VDI para familias en vulnerabilidad, ha aumentado de 6.565 en 2006 a 91.185 en 2010, 1.389% de aumento (DEIS- MINSAL en Cordero, 2011).

12. Programas con Visitas Domiciliarias

13. Algunas características de Programas con Visitas Domiciliarias

14. Algunas características de programas efectivos La investigación internacional ha mostrado la efectividad de la visita domiciliaria sobre la salud de madres y niños/as en contextos de alta vulnerabilidad. (a) construcción de una relación de confianza entre el agente visitador y la madre; (b) focalización en modelar la interacción madre-infante; (Kotliarenco, Gómez, Muñoz & Aracena, 2010)

15. Algunas características de programas efectivos (2/2) La investigación internacional ha mostrado la efectividad de la visita domiciliaria sobre la salud de madres y niños/as en contextos de alta vulnerabilidad. (c) comienzo del embarazo; (d) su duración es extensa; (e) los agentes visitadores han sido entrenados en forma específica. (Kotliarenco, Gómez, Muñoz & Aracena, 2010)

16. ¿Qué se sabe hoy acerca de la Visita Domiciliaria? PARA - PROFESIONALES

17. Revisiones sistemáticas en Visita Domiciliaria realizadas a contar del 2002 con No Profesionales La última revisión sistemática en VD hoy en proceso de evaluación internacional fue realizada por un equipo canadiense (Octubre, 2012). No obstante, existen en la literatura internacional un número superior a 20 revisiones sistemáticas realizadas por organismos tales como Cochrane, entre otros.

18. Evidencia de Para profesionales Estado actual de la investigación 1/2 (a) Hay menos investigación a la fecha comparado con los profesionales. (b) Preferentemente son investigaciones de países con mayor desarrollo. (c) Publicaciones escasas en Africa, India, Latinoamérica. (Hamadani, eta l (2006) (Bangladesh), Le Roux, et al.(South Africa, 2010), Hala 2008 (Pakistan) Siddhartha Gogiaa & Harshpal Singh Sachdeva, 2010, Organización Mundial de la Salud Aracena et al. 2009, 2011, Chile.

19. Evidencia de Para profesionales Estado actual de la investigación 1/2 Se benefician grupos específicos: Hijos de madres con alta vulnerabilidad psicológica, adolescentes y en situación de pobreza. -Mejor desarrollo, particularmente para problemas conductuales y cognitivos. -Mayor beneficios médicos (peso y talla apropiada, menores problemas de salud, vacunas a tiempo. -Mejor salud mental en las madres. Scheiwe, et al. 2010; Bugental, et al. 2002; Le Roux et al. 2010; Lee et al. 2009: Caldera, et al. 2007; Aracena, et al. 2009, 2011, entre otros.

20. ¿Y en qué hemos avanzado en Chile?

21. Nuestros pasos 2003-2005 Monitoras comunitarias de la Red Salud 2006-2009 Monitoras comunitarias de Organización No Gubernamental 2010-2013 Profesionales y Monitoras de Salud en el Contexto del Sistema Chile Crece Contigo, Programa Nacional

22. Materiales educativos desarrollados

25. 5/5

26. II. Visita Domiciliaria Criterios Claves

27. Grupo Objetivo de la VD Nivel de Riesgo de la Familia Visita Domiciliaria: Criteriosclaves • Diagnóstico Rescate • Intervención Monitoreo • Familia e infancia temprana • Cuadros crónicos • Tercera edad • entre otros • Moderado (vulnerabilidad social: embarazo adolescente, baja escolaridad, pobreza) • Grave (alta vulnerabilidad psico-social: Violencia, drogas, maltrato infantil, depresión severa)

28. Modelos de la VD Visita Domiciliaria: Criteriosclaves • Profesional • No profesional • MODELOS TEÓRICOS: • Teoría de auto – eficacia • Modelo ecológico • MODELOS OPERATIVOS • Basados en el servicio • Basados en la información (apoyo y educación) • Basados en el comportamiento (apoyo y observación) • Basados en la relación (asesoría de apoyo) • Basado en la relación (psicoterapia)

29. Periodicidad de la VD Número de VD Visita Domiciliaria: Criteriosclaves • Información • Relación • De acuerdo a cada programa. • 1 vez a la semana; 1 vez al mes, otra. • De acuerdo a cada programa. • Oscilan entre 1 a 20…40…o más.

30. Criterios Imprescindibles ESQUEMA DE IMPLEMENTACIÓN

31. III. Nuestras investigaciones

32. Nuestro foco: Embarazo adolescente

33. Antecedentes E M B A R A Z O A D O L E S C E N T E Alta prevalencia en Chile y el mundo Interrumpe y desequilibra desarrollo biológico, psicológico y social de la joven Interfiere dinámica relacional en que la joven está inserta (familia, pareja, pares, escuela) Afecta desarrollo díada madre – hijo/a Afecta desarrollo integral del hijo o hija Perpetúa círculo de la pobreza Fuentes: CASEN, 2011; Castelli , Latorre & Correa, 1996; Assef & Traverso, 1996; Hamel, 1992

34. Investigación N.1 (costo-efectividad) • Objetivo de la VD • Grupo Objetivo de la VD • Nivel de Riesgo de la Familia • Agente Visitador • Modelo Teóricos de la Visita • Contenido de la Visita • Periodicidad • Número de visitas Intervención Adolescentes embarazadas Moderado Monitoras de salud Ecológico, autoeficacia Apoyo, educación 1 vez al mes 12 en 1 año

35. Antecedentes Estrategias de intervención existentes en embarazo adolescente Educación para la salud en la comunidad: VISITAS DOMICILIARIAS

36. Ejes de la intervención Programa de Visitas Domiciliarias dirigido a Adolescentes Embarazadas y Madres con niños/as hasta 12 meses Fomentar salud física y mental díada madre – hijo/a Potenciar rol mujer, joven y madre Fortalecer redes sociales Fomentar desarrollo psicomotor del niño/a

37. Contenidos del material educativoEjes: Adolescente - Mujer - Madre • Etapa de vida de la joven • Salud mental de la joven • Identidad • Autoestima • Proyecto de vida • Salud física de la joven • Salud física del niño o niña • Redes de apoyo social

38. Material educativo

39. Set de tarjetas de apoyo

40. Cuaderno de Vida

41. Investigaciones realizadas en VD 1. Estudio de costo efectividad en centros de salud 2. Estudio de efectividad con ONG 3. Estudio de Implementación en Chile Crece Contigo.

42. MÉDICO PSICOLOGO/A ENFERMERAS MATRONAS OTROS MONITORA De SALUD Comunidad MADRE ADOLESCENTE Modelos en Estudio: VD en los Centros de Salud Visita domiciliaria

43. Mediciones Madre: Salud Física Salud Mental Niño/a: Salud Física Desarrollo Psicomotor

44. Resultados Madre: Salud Mental a los 12 meses niño/a

45. Resultados Madre12 meses - Estado Nutricional

46. Resultados del Niño - 12 meses Desarrollo Psicomotor

47. Resultados cualitativos • Las adolescentes acompañadas lograr expresar sus estados de ánimo positivos y negativos. Acerca de si misma Acerca de su relación con el hijo/a Acerca de la relación con otros

48. Resultados12 meses (costos en ambos programas) • Programa Habitual: $ 50 (dólares) / programa - embarazada • Programa en estudio: $90 (dólares) / programa-embarazada • Costo incremental unitario: $ 40 (dólares) / programa-embarazada • El costo por unidad de efectividad (puntos menos en el test de Goldberg) fue de $ 13,5 dólares. ¿Cuántos dólares se gastarían si una de estas jóvenes ingresara al programa regular de depresión del los servicios de salud?

49. Referencia Aracena M, Krause M, Pérez C, Méndez MJ, Salvatierra L, Soto M, Pantoja T, Navarro S, Salinas A, Farah C, Altimir C. A cost-effectiveness evaluation of a home visit program for adolescent mothers. Journal Of Health Psychology. 2009;14(7):878-887.

50. Investigación N. 2 (efectividad) • Objetivo de la VD • Grupo Objetivo de la VD • Nivel de Riesgo de la Familia • Agente Visitador • Modelo Teóricos de la Visita • Contenido de la Visita • Periodicidad • Número de visitas Intervención Adolescentes embarazadas Moderado Monitoras ONG Ecológico, autoeficacia Apoyo, educación, sujeto de derechos 1 vez al mes 6 en promedio en 1 año