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30 de Marzo del 2009

AINES y Adyuvantes. 30 de Marzo del 2009. La adversidad estimula las mejores fibras del hombre, es una situación en la que resulta más sencillo apartar la atención de las cosas que realmente tienen poca importancia y concentrarse en lo fundamental. Dolor:. “El dolor bien tolerado,

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30 de Marzo del 2009

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  1. AINES y Adyuvantes 30 de Marzo del 2009

  2. La adversidad estimula las mejores fibras del hombre, es una situación en la que resulta más sencillo apartar la atención de las cosas que realmente tienen poca importancia y concentrarse en lo fundamental.

  3. Dolor: “El dolor bien tolerado, es el que tienen los otros” J. Bonica

  4. Fascies: Dolor Agudo Dolor Crónico

  5. DOLORFISIOPATOLOGÍA • 1. Somático & Nociceptivo • Inflamaciones diversas; Traumatismos; Tumores; • Postincisional; Quemaduras. • 2. VisceralNociceptivo • Contracción y distensiones; isquemias; • procesos inflamatorios; irritación química. • 3. Neuropático& *** No Nociceptivo *** • Daño en el SNC o Periférico. • Consecuencia - actividad eléctica espontánea • o aumento de sensibilidad al estímulo exógeno. • 4. Psicógeno

  6. El peor Dolor Posible Dolor Muy Severo Dolor Leve DolorModerado Dolor Severo Ningún dolor Escala Descriptiva Simple de Intensidad del Dolor La Escala Numérica de la Intensidad del Dolor DolorModerado NingúnDolor El Peor Dolor Posible 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Escala Visual Análoga NingúnDolor EVA El Peor Dolor Posible 0 10 Pain, 1983; 17: 45-56

  7. Principios Generales Control del DOLOR • Evaluar antes de tratar. • Explicar. • Estrategia terapéutica. • Monitorización. • Dar instrucciones correctas y completas. • Atención al detalle. • Revisar y revisar.

  8. "Escalera Analgésica O.M.S." Cancerpainrelif. Geneva: WHO 1986

  9. DOLORMANEJO FARMACÓLOGICO 1. Analgésicos Primarios a) No Opioides : - Simples (AAS y Paracetamol) - AINES b) Opioides -Débiles: - Agonistas puro -Potentes: - Agonistas puros - Agonistas antagonistas - Agonista parcial 2. Analgésicos secundarios a) Adyuvantes

  10. AINESConsideraciones Generales • Se Unen a Proteínas (90 a 99%) ** (Paracetamol 10%) • Excreción renal (3 al 15%) ** (Ketorolaco 60%) • Similares en mec. de acción; ef. sec. y toxicidad. & • Uso a criterio y la experiencia del médico. • Las Variaciones Individuales, de respuesta, dependen más del paciente, que del fármaco. &: Cox2

  11. AINES VENTAJAS • Costo. $ • Dolor leve a moderado. (EVA 4) • Dolores agudos o crónicos; osteomusculares, viscerales, dismenorreas, cefaleas. ***(Nociceptivo) • Acción Analgésica Dosis Dependiente. • Potencializan la acción analgésica de los Opioides. • No Tolerancia, Adicción o Dependencia Física. • Fácilmente disponibles. • física.

  12. AINES DESVENTAJAS • ***Efecto techo. (a dosis altas tienen el mismo efecto) • Causan Trastornos Gastrointestinales. *** & • Incrementan el Riesgo de Sangrados. & • Precaución en pacientes con Daño Renal ó Hepático. Otros: Edad avanzada; I.C.; Hipoproteinemia; Debilitados; Deshidratados. • Interacciones farmacológicas : • - Potenciada.- Esteroides, Anticoagulantes e Hipoglucemiantes • - Disminución de efecto.- Diuréticos y Antihipertensivos • - Excreción reducida.- Litio, Metotrexate, Amino-glucósidos y Digoxina

  13. “El destino de cada Paciente esta determinado por el primer Médico que lo asiste”

  14. Analgésicos Antinflamatorios No Esteroideos Grupo Ejemplo Dosis Intervalos (mg) dosis (h) • Salicilatos A.A.S. 500-1.000 4 - 6 Diflunisal 500 8 -12 • Para amino fenol Acetaminofeno 500-1.000 4 - 6 • Ácido propiónico Ibuprofeno 200-400-600 8-6-4 Naproxeno250- 500 6 - 8 Ketoprofeno 50-75 6 - 8 Fenoprofeno 300-600 6 - 8 ÁC. PROPIÓNICO  LOS –ENOS

  15. Analgésicos Antinflamatorios No Esteroideos Grupo Ejemplo Dosis Intervalo (mg) dosis (h) • Ácido Acético *Indol-acético Indometacina 25 – 50 8 - 12 Sulindaco 200 12 *Etodolaco 200-600 6 - 8 *Pirrol-acético **Ketorolaco 10 6 - 8 *Fenil-acético Diclofenaco 50 6 - 8 Aceclofenaco 100 8 - 12 ÁC. ACÉTICO  LOS –ACOS

  16. Analgésicos Antinflamatorios No Esteroideos Grupo Ejemplo Dosis Intervalo(mg) dosis (h) - Ác. Antranílicos *Fenamatos *Ac. Mefenámico 250-500 6 - 8 - Ác.Nicotínico Cl. De Lisina 125 6 - 8 - OxicamPiroxicam 10 - 20 12 - 24 Tenoxicam (1987) - Pirazolonas Dipirona 500-2.000 6 - 8 Fenilbutazona 100 - 200 8 -12

  17. Analgésicos Antinflamatorios No Esteroideos Grupo Ejemplo Dosis Intervalo (mg) dosis (h) *Otros Nimesulide 100 24 (1985) Meloxicam 15 24 (1996) *Cox2 &Celecoxib “Celebrex” 100-200 (1998) Rofecoxib ”Vioxx” (1999) Valdecoxib “Valdure”, “Bextra” &Parecoxib “Dynastat”amp.? 40 &Etoricoxib“Arcoxia” 60,90 y120 24 (2001) & Lumiracoxib“Prexige” 100 y 400 24 (2005)

  18. LOS AINES NO SON MALOS… • ….Lo malo es su uso irracional: • Se sobreestima su potencia analgésica -dosis altas- dosis techo? • Se subestiman sus efectos secundarios. • Se usan para todo tipo de dolor: neuropático o nociceptivo • Se combinan (AINE+AINE). • Se usan por periodos prolongados. • Automedicación- venta libre. Abella Patricia y Ochoa Germán. Guías para la prescripción racional de analgésicos, Colombia, 2006.

  19. “Lo malos es hacer siempre lo mismo, y pensar que obtendremos resultados diferentes” Einstein

  20. EFECTOS ADVERSOS AINES (1) A) PREDECIBLES Y DOSIS DEPENDIENTES 1.-***Trastornos GI: dispepsia, ardor epigástrico, pirosis, sangrado microscópico, aumenta la incidencia de ulceras gastroduodenales. 2.-Renales: retención de sodio y agua, nefritis intersticial, síndrome nefrótico, necrosis papilar, puede exacerbar la I.C.C.

  21. EFECTOS ADVERSOS AINES (2) A) PREDECIBLES Y DOSIS DEPENDIENTE 3.- Hemostasis: inhiben la función plaquetaria. 4.- Hepáticas: elevación de enzimas.

  22. EFECTOS ADVERSOS AINES B) IMPREDECIBLES E INDEPENDIENTE DE LA DOSIS: - Hipersensibilidad.- Reacciones alérgicas. - Cutáneas.- Rash, exantemas, urticaria, fotosensibilidad. - Discracias sanguíneas. - Diarrea. - Colestasis e Insuficiencia hepática. - Problemas neurológicos.- cefalea, vértigo, confusión, nerviosismo, somnolencia.

  23. AINESFactores de Riesgo para Úlcera GD Establecidos: • Edad avanzada • Antecedentes de úlcera • Uso concomitante de esteroides • Dosis altas de AINES • Uso concomitante de más de un AINE • Administración concomitante de Anticoagulantes Probables: • Infección concomitante con Helicobacter pylori • Tabaquismo • Consumo de Alcohol N Eng J Med 1999; 24:1888-99

  24. RIESGO DE SANGRADO GI 100 56.7 18.5 10 Riesgo de sangrado tracto GI superior 6.6 5.3 5.1 2.7 1 0.7 0.6 aspirina tramadol naproxeno ketorolaco diclofenaco piroxicam metamizol paracetamol 0.1 Lanas A. et al. Europ J Gastroenterol Hepatol. 2003,15(2):173-8.

  25. FACTORES DE RIESGO DE INSUFICIENCIA RENAL INDUCIDA POR AINEs • Edad >65 años • Hipertensión • Insuficiencia cardíaca congestiva • Uso de diuréticos • Uso de fármacos IECAs (inhibidores enzima convertidoraangiotensina) • Existencia de Insuficiencia renal (si es grave contraindica el uso de AINEs) FDA. Memorando de los Directores, Oficina de Nuevos Medicamentos y Oficina de Farmacoepidemiología y Ciencia Estadística, Abril 6, 2005. http://www.emea.eu.int acceso Abril 9, 2005 EMEA – Press Release: update and review of non-selective NSAID . 26 sept 2006.

  26. AINESRECOMENDACIONES DE USO • FDA – “No usar Coxibs en pacientes con Riesgos CV; uso por periodos cortos”. (2005) • EMEA confirma lo de la FDA y menciona “Precaución de uso de coxibs en pacientes con: hipertensión, hiperlipidemia, diabetes, fumadores…” (2005) • EMEA - Uso de coxibs en dosis efectiva más baja durante el menortiempo. (2005) • EMEA – “AINEs no selectivos también ponen en riesgo de eventos trombóticos, en su uso a largo plazo y dosis altas”.(2006) • EMEA recomienda “Dosis más baja posible y menor tiempo posible para todos los AINEs no selectivos”.(2006) FDA. Memorando de los Directores, Oficina de Nuevos Medicamentos y Oficina de Farmacoepidemiología y Ciencia Estadística, Abril 6, 2005. http://www.emea.eu.int acceso Abril 9, 2005 EMEA – Press Release:update and review of non-selective NSAID . 26 sept 2006

  27. “Me lo contaron y lo olvidé, lo vi, y lo entendí, lo hice, y lo aprendí” Confucio

  28. La Eficacia de la Medicación: No solo depende de su acción bioquímica, sino también de la relación personal, del calor humano del médico que lo prescribe y de quien lo administra.

  29. Analgésicos ADYUVANTES Son utilizados para aumentar la eficacia analgésica de los AINES ú opioides, reduciendo la necesidad de los mismos, mejorando su perfil de efectividad y seguridad, para prevenir ó tratar síntomas concomitantes que exacerban el dolor, y proporcionan analgesia independiente para tipos específicos de dolor. Pueden ser usados en todos los pasos de la Escalera Analgésica.

  30. “Quien ayudaa tiempo,ayuda doblemente” T. Mazowiescki

  31. “ Sabete Sancho, que no es un hombre más que otro, si no hace más que otro” Don Quijote

  32. DOLOR NEUROPATICO • No responde a los AINES. • Resistente a Opioides?. Útil: Tramadol, Oxicodona y Metadona. • No sirve la Escalera Analgésica de la O.M.S. • El dolor es perpetuado por factores patogénicos, distintos del factor causal original. • No es biologicamente útil. • Persiste y es desproporcionado. • No tiende a la curación. • En el influyen factores psicológicos y ambientales que contribuyen a la propagación y amplificación del dolor

  33. Adyuvantes: (Dolor Neuropático) Anticonvulsivantes CMZ, Clonazepam Gabapentina, Pregabalina AntidepresivosAmitriptilina, Imipramina Anestésicos locales Lidocaina(“Lidorerm”), (“EMLA gel”) Opioide débilTramadol Antagonista Sust P Capsaicina (¨Capsidol¨) Agonistas GABA Baclofen

  34. Si no te equivocas, es que nos has vivido

  35. Tramadol Acción Analgésica Central • Agonista débil de receptores opioides µ • Acción Neuromoduladora • Inhibe recaptura de serotonina y noradrenalina Tramadol Analgésico con propiedades farmacológicas de opioides y antidepresivos Opioide multimodal Dühmke RM, Cornblath DD, Hollingshead JRF. Tramadol for neuropathic pain.Cochrane Database Syst Rev 2004; 2. Harati Y, et al. Double-blind randomized trial of tramadol for the treatment of the pain of diabetic neuropathy.Neurology 1998; 50(6): 1842-6.

  36. “La maquina ha venido a calentar el estómago del hombre para enfriar su corazón"

  37. Mecanismos de Dolor Neuropático BRAIN TCAs LevodopaTramadolOpioides : NE/5HT : Receptores Opioides Inhibición Descendente Sensibilización Central Sensibilización Periférica Ca++: GBP; OXC; TPM NMDA: Ketamina DextrometorphanoMetadonaAMPA : TPM Na+ PNS CBZOXC PHTTCALTG Mexiletina Lidocaina OtrosCapsaicina (VR-1) MEDULA ESPINAL Beydoun. 2002.

  38. En esta época de cambio, el que aprende hereda el futuro, y el que cree que lo sabe todo está destinado a vivir en un mundo que no existe.

  39. ADYUVANTESMec. De Acción • Canales de Na: *Carbamazepina, *Oxicarbazepina. *Gabapentina.*Lidocaina.(Lidoderm/EMLA). Fenitoina,Valproato,Lamotigida. Mexiletina. • Canales de Ca: *Oxicarbazepina. *Gabapentina. Etosuximida. *Topiramato. • Bloqueoreceptores NMDA: *Metadona. Ketamina. Dextrometorfano. • AntagonistaSustancia P: Capsaicina. • Agonistaalfaadrenérgico: Clonidina.

  40. Mec. De Acción • Agonista GABA: Gabapentina/ Pregabalina. Topiramato. Clonazepam. Baclofen • Inhibición de la recaptura de 5HT/NE: Antidepresivos. • Nuevos inhibidores de la recaptura de 5HT/NE: Duloxetina. Venlafaxina. • Inhibidores selectivos de la recaptura 5HT: Paroxetina. Sertralina. • Receptores opioides e inhib. recap. 5HT/NE: Tramadol

  41. Adyuvantes Dosis Recomedadas *Carbamazepina: 100 mg x 2; hasta 800 a 1,200 mg/día *Oxicarbazepina: 150 mg x 2; hasta 900 mg/día Topiramato: 25 mg; hasta150 mg a 300 mg *Gabapentina: 300mg x 3; hasta 1800 mg/día *Pregabalina: 150 mgs x 2; hasta 300 a 600 mg/día & Clonazepam: 0.50 a 4 mg/día *Amitriptilina: 10 a 25 mg; hasta 75 a 100 mg/día *Esteroides: 16 a 24 mg DMS; 40 a 100 mg PDS *Otros: Lidocaina IV: 1 a 4 mg x Kg en 2hrs.x10días Baclofen: 5 a 80 mg/día

  42. ANTICONVULSIVANTES • Primera Generación: • *Carbamazepina • Fenitoina • Ácido Valproico • Segunda Generación: • Lomotigina (1994) • Tiagabina • *Gabapentina (1993) • Topiramato (1996) • *&Pregabalina (2004)

  43. Aumenta el nivel de toxicidad de CBZ Eritromicina Isoniacida Verapamil Cimetidina Litio Fluoxetina Bloqueadores de los Canales del Ca CARBAMAZEPINA Interacciones Farmacológicas: Disminuye la actividad del fármaco concomitante Warfarina Teofilina Haloperidol Anticonceptivos orales Doxicilina

  44. Cabamazepina: *Sedación *Ataxia *Pancitopenia *Confusión *Mareos Hepatitis Exantema *Nauseas/Vómito AdyuvantesEfectos Colaterales Amitriptilina: Xerostomía (100%) Constipación (40-50%) Somnolencia (15-20%) Retención Urinaria (5%) Deterioro de la memoria Hipotensión ortostática Taquicardia

  45. GABAPENTINA • No se liga a proteínas del plasma • No induce las enzimas hepáticas • Carece de interacciones farmacológicas clínicamente significativas • Tiene una ventana terapéutica amplia • Los efectos colaterales más comunes son:***fatiga, ataxia y mareos. Otros: somnolencia. Rambeck B, et al. ClinPharmacolocokinet 1996; 4:309-324

  46. PREGABALINA • Análogo estructural del neurotransmisor GABA. Trasporte iónica de Ca., K y Cl, papel fundamental • Antiepiléptico, crisis parciales • **Perfil farmacológico similar a la Gabapentina • Neuropatía Diabética y postherpética; fibromilagia y fobia social; ansiedad e insomnio • **No interacciones farmacológicas relevantes • *Ef. Secundarios: Somnolencia y mareos

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