ФВ stress – 47%

1. Обратимая и необратимая дисфункция миокарда у больных с КБСКарпелев Г.М.,Столин А.Р., Макаревич В.Ф.Могилевская областная больница,Беларусь

2. Миокардиальное оглушение (stunning) – обратимое нарушение локальной контрактильной функции миокарда, которое возникает после нормализации коронарного кровотока вслед за короткими эпизодами ишемии, несмотря на отсутствие некроза.Brawnwald E, Kloner RA, Circulation, 1982 ФВ stress – 47% ME – 38% TE – 31%

3. Станнинг пролонгирует сократительную дисфункцию у пациентов с острым коронарным синдромом и коронарной реперфузией, возникает после приступов стабильной и нестабильной стенокардии, а так же во время проведения физических и фармакологических нагрузочных тестов.Bolli R, Circulation, 1992 ФВ rest – 61% ME – 2% TE – 0%

4. а)временное, полностью обратимое нарушениеб) «мягкое» повреждение, без ультраструктурной дезорганизации в) сопровождается нормальной коронарной перфузиейг) имеется несоответствие коронарной перфузии и контрактильной функцииCanty JMJ, Fallavolitta JA, J Nucl Cardiol, 2000 ФВ rest – 52% ME – 23% TE – 19%

5. В настоящее время станнинг рассматривается как форма реперфузионного повреждения при котором возобновление оксигенации миокарда после периода ишемии влечет за собой транзиторную перегрузку Ca2+ и повреждение контрактильного аппарата.Kloner RA, J Am Coll Cardiol, 1993 ФВ stress – 39% ME – 47% TE – 35% TID – 1,26

8. При классическом течении станнинг может продолжаться от нескольких часов до нескольких дней, а после реваскуляризации - до 8 недель. Однако в случае реваскуляризации общее улучшение двигательной функции наблюдается уже через 2-3 недели.Di Carli MF, Asgarzadie F, Schelbert HR, et al., Circularion, 1995 ФВ rest – 49% ME – 15% TE – 10%

9. Постишемический станнинг ФВ stress – 46% ME – 21% TE – 19%

10. В последние двадцать лет многими исследованиями подтверждено, что ядерно-кардиологическая техника, включая SPECT и PET, может быть использована для исследования перфузии миокарда, его метаболизма и целостности клеточных мембран, обеспечивая нас, таким образом, критически важной информацией о пациентах c дисфункцией ЛЖ.Thomas A. Holly, Robert O. Bonow, Clinical Nuclear Cardiology, 2005 1. Целостность мембран - сохранность трансмембранного потенциала действия 2. Целостность митохондрий - сохранность метаболизма глюкозы и свободных жирных кислот 3. Миокардиальная перфузия 4. Нейротрансмиссия 5. Наличие контрактильного резерва

11. Множество методов, включая SPECT, PET, добутамин-стресс-эхо и гадолиний-MRI, используются для детекции жизнеспособного миокарда. Хотя все модальности имеют одну цель – предсказать, какие сегменты миокарда могут вернуть контрактильную функцию, механизмы идентификации жизнеспособности могут быть различными. Поэтому не должна удивлять дивергентная информация, полученная разными методами.Bax JJ, Cjrnel JH, Visser FC, et al., J Am Coll Cardiol, 1996 1. Метаболизм жирных кислот 123I-15-(p-йодофенил)-3-R,S-метилпентадекановая кислота,SPECT/PET 2. Метаболизм глюкозы 18F-флюородеоксиглюкоза, SPECT/PET 3. Целостность клеточных мембран 201Tl, SPECT 4. Целостность митохондрий 99mTc-MIBI, SPECT 5. Миокардиальная перфузия 201Tl, 99mTc-MIBI, SPECT 6. Контрактильный резерв Добутамин, стресс-эхо 7. Нейротрансмиссия 131I-мета-йодбензилгуанидин, SPECT

12. Особенно важным было открытие того, что фиксация99mTc-MIBI на уровне 60% пиковой активности имеет высокие позитивный и негативный прогностические результаты в отношении восстановления функции ЛЖ после реваскуляризации – соответственно, 80% и 96%.Darir HA, Howell JF, Lauria GM, et al., Circulation, 1997 Относительная активность MIBI, % Удельный вес нормального миокарда, %

13. В большинстве случаев количественным критерием жизнеспособности является порог фиксации более 50% или 60% пиковой. Такой черно-белый подход, классифицирующий зоны миокарда на жизнеспособные и нежизнеспособные, дает наиболее корректные результаты. Непрерывная функция в этом случае не имеет преимуществ перед бинарной. Perrone-Filardi P. Pace L, Prastaro M, et al., Circulation, 1996 20-30 31-40 41-50 51-60 61-70 71-80 81-100

14. Доказано, что 25-40% пациентов с хронической коронарной болезнью и дисфункцией ЛЖ имеют потенциал для существенного улучшения функции после реваскуляризации. При наличии прямой зависимости между функцией ЛЖ и выживаемостью, показатель улучшения функции может быть экстраполирован на показатели долговременной выживаемости.Elefteriades JA, Tolis Jr, Levi E., et al. J Am Coll Cardiol, 1993

15. Принять решение о хирургической реваскуляризации у пациентов с умеренно тяжелой и тяжелой дисфункцией ЛЖ часто очень сложно. Эти пациенты подвергаются шунтированию или ангиопластике с риском периоперативной смертности, составляющим 10% и сопоставимым с аналогичными показателями риска без операции.T.A. Holly, R.O. Bonow, Clin Nucl Cardiol, 2005 ФВ stress -35% ME – 43% TE – 40% ФВ rest – 37% ME – 36% TE – 35%

16. Реваскуляризация у пациентов с тяжелой дисфункцией ЛЖ сопряжена с высокими уровнями послеоперационных осложнений и смертности. Поэтому дооперационная оценка жизнеспособности помогает в выборе тех, кто будет иметь наибольшую выгоду от реваскуляризации.J. J. Bax, A. Elhendy, E. Boersma, D. Poldermans. Eur Heart J, 2001

17. Пациенты с рубцовыми изменениями левого желудочка, как доминирующей причиной левожелудочковой недостаточности, должны быть избавлены от ненужной коронарной реваскуляризацииGeorge A. Beller, Ital Heart J, May 2002 ФВ stress – 40% ME – 33% TE – 37% ФВ rest – 38% ME – 41% TE – 39%

18. Пациенты с ишемической кардиопатией и высоким удельным весом жизнеспособного миокарда имеют более низкий уровень операционной смертности, лучшее восстановление локальной и глобальной сократимости ЛЖ после реваскуляризации, регрессию симптомов сердечной недостаточности и более высокие показатели долгосрочной выживаемости, по сравнению с пациентами, у которых высок удельный вес нежизнеспособного миокарда. Allman KS, Shaw LJ, Hachamovitch R, et al., J Am Coll Cardiol, 2002 ФВ stress –34% ME – 44% TE – 40% TID – 1,33 ФВ rest – 45% ME – 24% TE 18%

19. Сколько жизнеспособной ткани нужно, чтобы улучшить глобальную сократительную функцию левого желудочка путем реваскуляризации? ФВ stress – 32% ME – 46% TE – 46%

20. Прирост фракции выброса ЛЖ с 47% до 54% получен Vom Dahl et al.у пациентов, которые имели, как минимум 8% жизнеспособных сегментов из числа тех, в которых была обнаружена диссинергия (FDG PET). ФВ rest – 33% ME – 50% TE – 50% TID – 1,25

21. Ragosta et al.демонстрируют рост фракции выброса с 27% до 41% у пациентов, имевших, как минимум, 53% жизнеспособного миокарда (201Tl-SPECT)/

22. Недавние исследования с использованием FDG SPECT показали, что показатель в 31% идентифицирован как оптимальный для предикции восстановления ФВ с прогностической точностью в 90%.Bax JJ, Poldermans D, Visser FC. J Nucl Med, 2001

23. Для оптимизация исходов ишемической кардиопатии хирургическая стратегия должна быть направлена, главным образом, к пациентам с дисфункцией ЛЖ, у которых сосуды доступны для реваскуляризации, а жизнеспособный миокард встречается в 40-50% асинергических сегментов. GA. Beller, Ital Heart J, May 2002 ФВ stress – 34% ME – 55% TE – 41% ФВ rest – 32% ME – 57% TE – 49%

24. Данные исследований показывают, что пациенты с дисфункцией ЛЖ и большими зонами жизнеспособного миокарда имеют существенно лучшие исходы после реваскуляризации в сравнении с консервативнымлечением. Кроме того, пациенты с нежизнеспособным миокардом имеют исходы операции существенно хуже, чем пациенты с жизнеспособным.Soto JR, Beller GA. Clin Cardiol 2001 Выживаемость, % Время, месяцы Реваскуляризация, жизнеспособный миокард Консервативное лечение, жизнеспособный миокард Консервативное лечение, нежизнеспособный миокард Реваскуляризация, нежизнеспособный миокард

25. «Я бы не хотел остаться один на один с коронарным больным, не имея под рукой инфузионной формы нитроглицерина…» S.Maurea, A.Cuocolo

26. Гибернация - это состояние длительной сократительной дисфункции левого желудочка, ассоциированной с хроническим снижением коронарной перфузии, но сохраненной жизнеспособностью. Rahimtoola SH, Am J Cardiol, 1995

27. Вначале стеноз приводит к снижениюкоронарногорезерва с сохраненным кровотоком в покое. Результатом сниженного кровотока становятся эпизоды ишемии при нагрузке. Возвратные эпизоды ишемии приводят к состоянию непрерывной контрактильной дисфункции – т.н. «повторяющийся станнинг». Дальнейшее нарастание стеноза и снижение кровотока становится критическим и затрагивает уже кровоток в покое. Снижение кровотока в покое – это та граница, которая отделяет эпизоды «повторяющегося станнинга» от гибернации.Canty JMJ, Fallavolitta JA, J Nucl Cardiol Heinrich R. Schelbert

29. Исследование пациентов, подвергшихся реваскуляризаци, c использованием 13N и 18FDG-PET,показало, что перфузия в сегментах с нормальной контрактильной функцией составляет 1.14±0.52ml/min/g изначительно выше таковой в асинергических сегментах – 0.48±0.15ml/min/g. Tawakol A, Skopici HA, Abraham SA, et al J Am Cardiol, 2000 ФВ stress – 44% ME – 29% TE – 20% ФВ rest – 50% ME – 13% TE – 5%

30. … Полагают, что у больных с тяжелой формой ИБС одновременно существуют участки «оглушенного» и гибернирующего миокарда, области некроза и непораженного миокарда, а также сегменты, находящиеся в состоянии прекондиционирования – сочетанный постинфарктный ишемический синдром. Марбер М., 2001

31. Важны ли различия между хроническим станнингом и гибернацией? С клинической точки зрения - нет, оба феномена говорят о необходимости реваскуляризации. Однако эти различия важны для оценки времени восстановления функции после реваскуляризации. При станнинге функция восстанавливается в ранний период после операции, гибернация же требует для полного восстановления более длительного промежутка времени. J. J. Bax, A. Elhendy, D. Poldermans, et al. J Am Coll Cardiol, 2001 ФВ stress – 48% ME – 22% TE – 27% TID – 1,14 ФВ rest – 58% ME – 10% TE – 10%