Service de Pneumologie et Réanimation

1. Consequences pulmonaires de l’ Amiante (Amiante naturelle) Service de Pneumologie et Réanimation Université Paris Sud Groupe Hospitalier Paris-Sud, APHP, France Inserm U 999

2. L’amiante • Variété de roches « métamorphiques » • transformées par la pression et la température • cristallisées en fibres longues et très fines • 3 grandes variétés : • Fibres serpentines (chrysotile) • 90% de l’amiante de l’industrie • Fibres amphiboles, crocidolite et aminosite • très agressives, retirées du marché • Fibres trémolites : environnement • Propriétés = ISOLANT • Résistante aux hautes températures • Résistante à la traction • Résistante aux frictions Antofilite Trémolite Chrysolite

3. Sources d’exposition à l’amiante Carrières d’amiante près d’Albu et Monza (Cap Corse)

4. Questions soulevéespar les populations et travailleurs exposés à l’amiante Quels sont les risques ? Quelles sont les pathologies bénignes ou malignes associées à l’exposition à l’amiante ? • Comment différentier : • - mésothéliome malin / pleurésie ? • fibrose pulmonaire idiopathique / asbestose ? Quels symptômes et quel handicap génèrent-elles ? Mon médecin me conseille d’arrêter de fumer… Quels rapports entre le tabagisme et l’exposition à l’amiante ?

5. Questions soulevéespar les travailleurs exposés à l’amiante Quelle prévention? Quel suivi pendant l’exercice de la profession ? La latence est si longue ! Quel suivi post-professionnel ? Quels traitements ? Quelles indemnisations ?

6. Affections liées à l’exposition à l’amiante T A B A C LATENCE • BENIGNES MALIGNES • Parenchyme Plèvre Mésothéliome Cancer bronchique • Pneumopathie Fibroses pleurales Pleurésie bénigne • interstitielle (dg ≠ mésothéliome) • diffuse • (Asbestose)Plaques pleurales Epaississements pleuraux • (spécificité +++)

7. Lésions les plus fréquentes • Latence 20 ans • Plèvre pariétale • Assez spécifiques • Asymptomatiques • Pas de retentissement EFR • Indemnisation • Pas de lien / MM ou KcB Plaques pleurales

9. Epaississements pleuraux viscéraux • Latence courte < 10 ans • Plèvre pariétale et viscérale • Peu spécifiques • mode évolutif d’une pleurésie inflammatoire • Pleurodynies • Atélectasies par enroulement • EFR : ± sd restrictif • Indemnisation Epaississement pleural diffus Atélectasie par enroulement

10. Forte exposition, latence < 10 ans • Pauci symptomatique • Ponction pleurale • Macrosc : séro-fibrineux, hématique • Bioch : exsudat • Cyto : formule panachée ou éosino • Microbiologie : négative • Corps asbestosiques = 0 • Thoracoscopie +++ • Eliminer mésothéliome => biopsies • Pleurodèse si récidives fréquentes • Evolution • Régression • Sans séquelle • Ou épaississement pleural viscéral • Récidive, à bascule Pleurésie bénigne Diagnostic de certitude = élimination - exposition à l’amiante - et pas d’argument pour une autre affection pleurale - et pas d’argument pour un mésothéliome malin - et après 3 ans d’évolution

11. Pathologie interstitielle pulmonaire résultant de l’inhalation et de la rétention de fibres d’amiante dans l’appareil respiratoire • Latence • 20 ans si expo moyenne • 10-20 ans si expo forte • progression malgré l’arrêt de l’exposition • Relation dose-effet > 25fb/mL/an • Types de fibres inhalées : amphiboles +++ • Augmentation du risque de cancer bronchique Asbestose

12. Imagerie thorax : syndrome interstitiel bilateral • EFR • TV Restrictif : diminution CV • Diminution DLCO • Hypoxémie Asbestose • Clinique • Dyspnée croissante, toux sèche • Hippocratisme digital rare • Rales Crépitants secs fins Asbestose évoluée Asbestose simple

13. Asbestose débutante Asbestose évoluéee

14. Asbestose • Diagnostic positif : indemnisation • Histologie ou imagerie compatible • Exposition avérée à l’amiante • Soit à l’interrogatoire • Latence > 15 ans • Soit aux examens complémentaires • Plaques pleurales • CA + > 25fb/mL au LBA • Pas d’autre diagnostic Corps asbestosique • Diagnostic différentiel : FPI • - évolution plus rapide • . des symptômes • . de la RX • . des EFR • - sans expo à l’amiante

15. Mésothéliome • Cancer primitif de la plèvre • spécifiquement lié à une exposition à l’amiante • Pronostic défavorable : survie < 12 mois • Diagnostic difficile : • latence (30 – 40 ans après expo) • Dc ≠ lésions bénignes • Augmentation exponentielle du risque si tabagisme +++ • Clinique • Dyspnée, douleurs thoraciques • Altération de l’état général • Epanchement pleural chronique • récidivant, unilatéral

16. Mésothéliome • TDM thorax • Aspect typique de la plèvre : épaississement irrégulier, nodulaire (festonné) et circonférentiel • Épanchement pleuraux fréquents • Diminution du volume de l’hémithorax atteint

17. Mésothéliome • TEP : hypermétabolisme plèvre, bilan d’extension • Ponction pleurale • Liquide hémorragique, exsudatif => élimine Dc ≠ • ± Ac hyaluronique • Thoracoscopie diagnostique +++ • Traitement • Radiothérapie des points de ponction • Chimiothérapie de 1ère ligne : Platine / Pemetrexed • Arrêt du tabac

18. Lien amiante - tabac • La co-exposition à l’amiante et au tabagisme augmente fortement le risque de cancer bronchique

19. Prise en charge des affections pulmonaires bénignes liées à l’inhalation d’amiante • Prévention • Dépistage : suivi per et surtout post-professionnel • Réparation : • Indemnisation de cessation anticipée d’activité professionnelle à 50 ans (décret 99-247) • TABLEAUX 30 et 30bis régime général, 47 et 47bis régime agricole • Pathologies bénignes : • Pas de traitement curatif • Traitements symptomatiques • Eviction du tabac • Pathologies malignes

20. Prévention des professionnels exposés • Législation : • Arrêté du 11/07/1977, Arrêté du 13/12/1996 • Décret 96-97 du 7/02/1996, Décret 96-98 du 7/02/1996 • Grandes lignes des actions préventives • Protections collectives • confinement de la zone où un opérateur intervient sur de l’amiante • Protections individuelles • port de masque à poussières type P3 lors des opérations ponctuelles • ou de cagoule à adduction d’air pour des opérations plus lourdes • Arrêt du tabac : synergie amiante-tabac => risque cancer bronchique • Valeur limite d’exposition en milieu de travail • 0,1 f/cm3 sur 1 heure de travail en 1997) • Surveillance RX et EFR des salariés ayant été ou encore exposés • dépister les formes débutantes • surveillance prolongée après cessation de l’activité

21. Prise en charge des travailleurs exposés … … pendant l’activité professionnelle • Rôle du médecin du travail • Informations sur • Niveaux d’exposition • Risques associés pour la santé • Effet d’exposition conjointes (tabac) • Dispositifs de suivi • Dispositifs d’indemnisation • Visite médicale de fin de carrière • Relevé d’exposition de fin de carrière • Décret 99-247 • allocation de cessation anticipée d’activité professionnelle à partir de 50 ans si affection liée à l’amiante • indeminitésalariale : 65% du salaire des 12 derniers mois de l’activité professionnelle

22. Prise en charge des travailleurs exposés : suivi post-professionnel • Rôle du médecin traitant • Etablir les paramètres de l’exposition • Durée, date de début => latence • Niveaux d’exposition • Information sur les risques liés à l’exposition • Pathologies susceptibles de survenir • Risques liées au tabagisme, proposer le sevrage • Examens de dépistage proposés (TDM) • Indemnisations • Article 461-25 du code de la sécurité sociale • Toute personne exposée à l’amiante peut bénéficier, gratuitement, tous les 2 ans, d’un bilan comportant examen physique, RX thorax, EFR • Tableaux 30A, 30B du régime général et 47A, 47B du régime agricole • Réparation forfaitaire par présomption d’origine

23. Zones amiantifères en Corse • Nombreux affleurements de roche serpentine • Nord-Est • Cap Corse • Mine de Canari (1930-65) • Castagniccia • Risque d’émission de fibres d’amiante dans l’air • Érosion naturelle • Activités humaines

24. Activités humaines accroissant le risque :travaux de terrassements • Lors des travaux • Émission de fibres d’amiante dans les poussières engendrées par le chantier • Exposition : personnels du chantier, environnement • Prévention : rabattement de ces poussières • Après les travaux • Zones amiantifères à nu dans une agglomération • Emission de fibres d’amiante quand elles sont soumises à des conditions mécaniques naturelles (vent) • Exposition passive et régulière des populations • Prévention : recouvrement de toutes les zones découvertes, en fin de travaux

25. Prévention des populations exposées • Cartographie des zones d’affleurement • (site internet de l’ARS de Corse) • Mesures de prévention aux travaux en zone amiantifère • Limiter les terrassements dans ces sites • Limiter la quantité de déblais évacués hors du site • Mesures de protection individuelles • Particules véhiculées par les chaussures, le bas des vêtements, le vent… • => Nettoyage humide régulier des surfaces

26. Bilateral pleural plaques in Corsica : a marker of non-occupational asbestos exposure.Boutin G et al IARC Sci Publ 1989 Comparaison de la frequence de plaques pleurales calcifiées dans 2 regions de Corse (n=1721); 3,7 % dans le Nord Est vs 1.1% dans le Nord Ouest (p<0.05) Environmental pleural plaques in an asbestos exposed population of northeast Corsica. Rey F et al Eur Respir J 1993 Frequence de plaques pleurales calcifiées a Murato (41%) vs 7.5% a Vezzani (P<0.00001) Taux de fibres tremolites dans l’air (6 à 72 ng par m3) a Murato vs <1 ng a Vezzani

27. Environmental mesotheliomas in northeast Corsica. Rey F et al ; Rev Mal Respir 1993. Sur une periode de 10 ans,. observation de 14 cas de mesotheliomes induits par l’exposition a l’amiante environmentale chez des patients originaires du nord est de la Corse.L’analyse mineral de la plevre retrouvait des taux elevés de fibres tremolites . Le risque estimé de mesotheliome dans cette region etait de 10 cas pour 100 000 habitants par an.