OBEZİTE VE PSİKİYATRİK BOZUKLUKLAR

1. OBEZİTE VE PSİKİYATRİK BOZUKLUKLAR Dr.Şükriye Bayrak Ondokuz Mayıs Üniversitesi Tıp Fakültesi Aile Hekimliği Anabilim Dalı

2. Latince “obesus” sözcüğünden türetilmiştir.“Obesus”, “iyi beslenmiş” anlamına gelir. Türkçe’de şişman sözcüğü “kabarıklık”, anlamına gelen “şiş” kökünden türetilmiştir. Obezite

3. Obezite • DSÖ Tanımı: "Sağlığı bozacak ölçüde vücutta anormal veya aşırı yağ birikmesi " • Obezite; alınan enerjinin, harcanan enerjiden fazla olmasından kaynaklanan ve beden yağ dokusunun artması ile karakterize olan kronik bir hastalıktır.

4. Obeziteyi belirlemek için DSÖ'nün obezite sınıflandırması kullanılmakta ve Beden Kitle İndeksi (BKİ) esas alınmaktadır. • BKİ, bireyin vücut ağırlığının(kg), boy uzunluğunun(m) karesine (BKİ=kg/m2) bölünmesiyle elde edilen bir değerdir. BKİ boy uzunluğuna göre vücut ağırlığını değerlendiren bir gösterge olup, vücutta yağ dağılımı hakkında bilgi vermemektedir.

5. Kaynak: Global Database on BMI, WHO * Kesişim değerleri, BKİ ile Avrupalı toplumlardaki mortalite ve hastalık risk etmenlerinin ilişkisine dayanmaktadır. Etnik özelliklere bağlı olarak BKİ ile vücut yağ yüzdesi arasındaki ilişki farklılık göstermektedir. DSÖ Asyalılar için sağlıklı BKİ değerini 23 kg/m2 olarak kabul etmekte, 23.00-24.99 kg/m2 arası BKI düzeylerinde daha fazla kilo almamaları önerilmekte ve 25 kg/m2'nin üstü şişman olarak kabul edilmektedir.

6. Vücuttaki toplam yağ miktarından çok, yağın vücutta bulunduğu bölge ve dağılımı hastalıkların morbidite ve mortalitesi ile ilişkilendirilmektedir. • Bölgesel yağ dağılımı genetik olarak erkek ve kadınlarda farklılık göstermektedir. • Erkek tipi obezitede yağ, vücudun üst bölümünde bel, üst karın ve göğüs bölgelerinde (elma tip) toplanmaktadır. • Kadın tipi obezitede ise yağ, vücudun alt bölümünde kalça, uyluk ve bacaklarda (armut tip) toplanmaktadır.

7. Abdominal yağ miktarını yansıtan yöntemlerden biri; bel çevresi /kalça çevresi oranıdır. • Bel çevresi => viseral organlar ve karın yağ dokusu • Kalça çevresi => kas kitlesi ve iskelet dokusu • DSÖ'ye göre bel çevresi/kalça çevresi oranı: • Kadınlarda >0.85 • Erkeklerde >1.00 erkek tipi obezite olarak kabul edilmektedir.

8. Bel çevresinin tek başına ölçümü de risk belirlenmesinde kullanılmaktadır. • Bel çevresi ölçümünün • Erkeklerde >94 cm, • Kadınlarda >80 cm olması hastalık riskinin artmasına neden olmaktadır.

9. Dünya’da Obezite • DSÖ tarafından Asya, Afrika ve Avrupa'nın 6 ayrı bölgesinde yapılan ve 12 yıl süren MONICA çalışmasında obezite prevalansında 10 yılda %10-30 arasında bir artış saptandığı bildirilmiştir. • DSÖ verilerine göre; dünyada, • 400 milyonun üzerinde obez • Yaklaşık 1.6 milyardan fazla kilolu birey bulunmaktadır. • 2015 yılında; • 700 milyon obez • 2.3 milyar kilolu birey olacağı tahmin edilmektedir.

10. ABD • ABD'de Hastalıkları Önleme ve Kontrol Merkezi (CDC) tarafından yürütülen NHANES (ABD-Ulusal Beslenme ve Sağlık Araştırması) çalışmasına göre, • 2003-2004 obezite (VKİ>30) prevalansı • Erkeklerde %31.1, • Kadınlarda %33.2, • 2005-2006 obezite (VKİ>30) prevalansı • Erkeklerde %33.3, • Kadınlarda %35.3 olarak tespit edilmiştir.

11. Avrupa • DSÖ Avrupa Bölge Ofisi tarafından Avrupa Bölgesinde; • Yetişkinlerin %30-80'inin • Çocukların ve adolesanların yaklaşık %20'sinin fazla kilolu olduğu ve • Bunların üçte birinin obez olduğu belirtilmektedir.

12. Türkiye • Türkiye Diyabet, Obezite ve Hipertansiyon Epidemiyolojisi (TURDEP) çalışması: • 15 ilden 20 yaş üzeri 24.788 birey • Obezite prevalansı (BKİ >30 kg/m2); • Kadınlarda %29.9 • Erkeklerde %12.9 • Santral obezite (bel çevresi: kadında >88 cm, erkekte>102 cm) açısından değerlendirildiğinde; • obezite prevalansı %34.3 • Kadınlarda %48.4 • Erkeklerde %16.9

13. Obezitenin Komplikasyonları ve Komorbiditeleri Kardiyovasküler Aterosklerotik kardiyovasküler hastalık Dislipidemi Hipertansiyon Konjestif kalp yetmezliği İnme Variköz venler Pulmoner emboli Pulmoner Uyku apne Hipoventilasyon sendromu Metabolik Tip 2 Diyabet Bozulmuş glikoz toleransı Gut İnsulin rezistansı Metabolik sendrom Gastrointestinal Safra kesesi hastalığı Gastroözofageal reflü hastalığı Nonalkolik yağlı karaciğer hastalığı Psikolojik Depresyon Düşük benlik saygısı Düşük hayat kalitesi Dermatolojik Akantozis nigrikans Hirsütizm Venöz staz Selülit Kanser Meme Kolon Prostat Ortopedik Dejeneratif osteoartrit Kısıtlanmış aktivite Reprodüktif Polikistik over sendromu Menstrüel anomaliler İnfertilite

14. Metabolik Sendrom

15. Obezite ve Psikiyatrik Bozukluklar • Psikiyatrik hastalar yüksek oranlarda fiziksel sağlık sorunlarıyla da karşılaşmaktadırlar. • ABD`de yapılan Medicaid araştırmasından elde edilen veriler çalışma grubunun • %74`ünün en az bir kronik sağlık sorunu olduğunu, • %50`sinin ise iki veya daha çok kronik sağlık sorunu olduğunu göstermiştir.

16. Özellikle şizofreni hastalığı ve bipolar bozukluk hastalarında yüksek oranda; • Obezite, • Kalp damar hastalıkları, • Diyabet ve • Metabolik sendroma rastlanmaktadır .

17. Sağlıksız yaşam tarzı ve riskli davranışlar bu duruma katkıda bulunmaktadır. • Bunlar arasında • Kötü beslenme alışkanlığı, • Düşük fiziksel aktivite düzeyi ve • Sigara içimi sayılabilir.

18. Psikiyatrik Hastalardaki Metabolik Risk Artışına Katkıda Bulunan Etkenler

19. Şizofreni Hastalığı ve Obezite • Şizofreni hastalığında obezite genel nüfustan 2-3 kat fazla bulunmuştur. • Şizofreni hastalığında obezite oranı: • ABD’de %40-60 • Toplumda %30

20. Kadın şizofreni hastalarının ortalama BKİ’leri daha yüksek bulunmuştur.(Allison ve ark. ile Homel ve ark.) • Yetişkinlikte obez olma olasılığı kadınlar için 3.01, erkekler için 2.24 kat daha yüksek bulunmuştur. (Hakko ve ark. Kuzey Finlandiya; 1966 yılı kohort)

21. Şizofreni Hastalığında Obezite Nedenleri • Antipsikotiklerin yan etkisi (en önemlisi***) • Genetik • Yaşam tarzı ve tedavi koşulları • Hastaneye yatış • Ekonomik yetersizlik • Fiziksel aktivite azlığı • Motivasyon ve enerji sorunları • Kötü diyet alışkanlıkları • İşlenmiş şeker ve sature yağdan zengin ve sebzeden fakir • Tıkınırcasına yeme bozukluğu

22. Antipsikotiklerle Kilo Artışı • Tedavinin erken dönemlerinde görülür. • 6-9 ayda plato çizer. • İlk 2-6 haftadaki kilo artış paterni uzun dönemdeki kilo artışının en güvenilir göstergesidir. • Tedavi başlangıcından 4 yıl sonra da kilo artışı bildirilmiştir.

23. Antipsikotik kullananların %15-72’sinde görülür. • Atipik antipsikotiklerde tipiklerden daha fazla • Klozapin ve olanzapinle en fazla • Ketiapin ve risperidonla orta • Ziprasidon ve aripiprazolle çok az

24. Allison ve arkadaşları (1999); • 10 haftalık tedaviden sonra, • Klozapin => 3.99 kg, • Olanzapin => 3.51 kg, • Klorpromazin => 2.10 kg, • Risperidon => 2 kg, • Haloperidol => 0.48 kg, • Flufenazin => 0.43 kg, • Ziprasidon => 0.04 kg kilo artışı

25. CATIE çalışmasında; • 1493 hasta,18 ay sonunda • Olanzapin alan hastalarda % 30 oranında kilo artışı saptanmıştır.( Başlangıç kilosundan en az % 7 daha fazla) • Bu oran diğer ilaçlar için %16 ve % 7 olarak bulunmuştur.

26. CATIE çalışmasında; • Metabolik sendrom sıklığı; • Erkeklerde % 36, => %20(genel toplum) • Kadınlarda % 52, => %25(genel toplum) • BKİ; • Kadınlarda 33 kg/m2 • Erkeklerde 29 kg/m2 • Abdominal obezite oranlar ise • Erkekler için % 73, => %57(genel toplum) • Kadınlar için % 37, => %25(genel toplum)

27. Şizofreni Hastalığında Obezite Sonuçları • Obezitenin medikal sekelleri görülür. • Ölüm oranları artar. • Ölüm riski toplumdan 1.6‐2.6 kat fazla • Ömürleri %20 daha kısa • KVS hastalıklardan ölüm toplumun 2 katı • Tedavi uyumu bozulur. • Beden imajı olumsuz etkilenir. • Yaşam kalitesi bozulur.

28. Şizofreni Hastalığında Obezite Takibi • APA/ADA Uzlaşı Oluşturma Konferansı başlangıç değerlendirmesinde; • Aile öyküsü(KVS hastalık, HT, DM, obezite, dislipidemi) • BKİ için boy ve kilo • Bel çevresi • Kan basıncı • Açlık kan glukozu • Açlık kan lipidleri

29. Şizofreni Hastalığında Obezite Takibi • Kilo takibi • İlk 3 ayda aylık kilo takibi • Sonrasında 3 ayda bir kilo takibi • Kan basıncı, glukoz ve lipid ölçümleri • Başlangıçta • 3. ayda • Yıllık Hasta ilk kilosunun %5’inden fazlası olacak şekilde şişmanlamışsa, hiperglisemi ya da dislipidemisi kötüleşmişse, başka bir ikinci kuşak antipsikotik tedaviye geçilebilir.

30. Şizofreni Hastalığında Obezite Tedavisi • Düşük kalorili diyet • Tedavinin ilk amacı bazal kilonun yaklaşık %10’unu kaybettirmektir • Kilo kaybı 6 ay boyunca haftada 0.5-1 kg zayıflamayı hedeflemelidir. • Egzersiz • Davranışçı terapi • Bilişsel davranışçı terapi ile 0.5-0.7 kg/hf kilo verilir.

31. Şizofreni Hastalığında Obezite Tedavisi • Farmakoterapi • BKİ ≥ 30 • BKİ 27-30 + DM, KVS risk faktörleri • İlaç tedavisinde amaç 3-6 aylık dönemde %5-10 kilo kaybı • Cerrahi tedavi • Bypass, gastroplasti, gastrik bantlama, gastrik balon

32. FARMAKOTERAPİ Orlistat; bir gastrointestinal lipaz inhibitörüdür.(FDA) Sibutramin; merkezi etkili bir monoamin geri alım inhibitörüdür.(FDA) Rimonabant; endokanaboid reseptör antagonistidir.(FDA) • Sempatomimetikler • Fendimetrazin, Fentermin, Mazindol,Dietilpropion, • Amfetamin,Fenilproponalamin • Serotonerjik ilaçlar • Fenfluramin, Deksfenfluramin • Nizatidin; H2 reseptör antagonisti • Topiramat (Aşırı kilo artışı olanlarda • yüksek doz topiramat etkili(200mg/gün)

33. Bipolar Bozukluk ve Obezite • Bipolar bozukluk hastalarının %55‐68’i kilolu veya obeztir. • Aşırı obez kişilerin %89’u bipolar bozukluk spektrumundadır. • Obezlerde manik ve depresif hecmeler daha sık görülmektedir. • En sık görülen bipolar 2 bozukluğudur. • Özellikle aşırı aktivite ile karakterize olan hipomanik durum ciddi obezite ile ilişkilidir.

34. Keck ve McElroy(2003) • Bipolar bozukluk hastalarıyla yapılan 45 çalışma • Obez ve aşırı kilolu hasta oranı kontrol gruplarına göre yüksek • Obeziteyle ilgili risk faktörleri: • Yoğun karbonhidrat tüketimi • Düşük egzersiz düzeyi • Tedavide kullanılan ilaçların etkisi

35. Garcia-Portilla et al.(2008) • 194 bipolar bozukluk hastası • 46.6±13.9 yıl • Metabolik sendrom (MS) oranı %22.4. • 10 yıllık kardiyovasküler risk oranı %7.6 (erkeklerdeki %10.2’ye karşılık kadınlarda %4.7; p<0.001) • 10 yıllık mortalite riski %1.8

36. Yumru et al.(2007) • 125 bipolar bozukluk hastası • 34.52±9.86 yıl • MS oranı %32. • Atipik antipsikotik (AA) kullananların anlamlı olarak daha yüksek MS oranlarına sahip oldukları saptanmıştır (p=0.005). • Ayrıca AA kullanan hastalar duygudurum düzenleyici alanlara göre de daha yüksek MS oranlarına sahiptirler.

37. Michaliszyn et al. (2008) • 18 bipolar 1 kadın ve 17 kontrol • 41.4±2.1 yıl • Bipolar bozukluk hastası kadınlarda kontrollere göre daha yüksek oranda hipertansiyon, abdominal obezite ve azalmış yağ oksidasyonu

38. Bipolar Bozuklukta Obezite Risk Faktörleri • Cinsiyet • Düşük sosyoekonomik düzey • Fiziksel aktiviteyi azaltır diyet yapmayı azaltır • Fiziksel aktivite azlığı • Kilo alımına yol açan ilaçlarla tedavi • Genetik yatkınlık • Hastalık seyri • Geçirilmiş depresif dönemlerin sayısı • Atipik depresif semptomlar • Tıkınırcasına yeme komorbiditesi • Bipolar bozuklukta tıkınırcasına yeme yaygınlığı %8‐17, toplumda %1‐2

39. Kilo Aldıran İlaçlar: • Klozapin, • Olanzapin, • Ketiapin, • Risperidon, • Lityum, • Valproat, • Karbamazepin, • Amitriptilin, • İmipramin , • Mirtazapin Lamotrijin kilo aldırmaz.

40. Lityum ve Obezite • Lityum alanların %25-30’unda kilo artışı görülür. • Lityumla kilo artışı ortalama 4-12 kg • Lityum düzeyi 0,8 mmol/l üzerinde kilo artışı • Kilo artışı doz bağımlıdır.

41. Valproat ve Obezite • Valproat alanların %3-20’sinde kilo artışı görülür. • 3 ay-1 yılda ortalama 3-10 kg artış görülür.

42. Bipolar Bozuklukta Obezite Sonuçları • Metabolik sendrom sıklığı artar.(DM,KVS…) • Tedavi uyumsuzluğuna sebep olur. • İntihar girişim riski artar. • Epizodlar arası rekürrens süresi kısalır.

43. Depresyon ve Obezite • BKİ>40 olanlarda depresyon riski artar; obezlerde depresyon daha ağır prognozları daha kötü. • Erişkinlerde obezite depresyon • Çocuklarda depresyon obezite

44. Pine ve arkadaşları (1997) • 700 adolesanı 1982 ve 1992 yıllarında değerlendirmişler. • Bazal depresyonun yetişkin dönemdeki BKİ'de önemli yüksekliğe sebep olduğunu bildirmişlerdir.

45. Başlangıçtaki depresyon obezite geliştirme oranlarını arttırır. • Depresyon obezite gelişimini öngörür. • Deprese hastaların daha sonra obez olma riskleri %58 artar. • Atipik belirtili depresyon • Juvenil başlangıçlı depresyon • Bipolar depresyon • obezite ile daha ilişkilidir.

46. Roberts ve arkadaşları (2000) • Bazal obezite seviyesinin ileri dönemdeki depresyon için zemin hazırladığını bildirmişlerdir. SONUÇ: DEPRESYON OBEZİTE

47. Depresyonda Obezite Nedenleri • Sağlıksız yaşam tarzı • Yetersiz fiziksel egzersiz • Sedanter yaşam • Sağlıksız diyet seçimleri(yüksek kalorili) • Tıkınırcasına yeme davranışı • Antidepresanların kullanımı

48. Antidepresanlar ve Obezite • Trisiklik antidepresanlara bağlı kilo artışı doza bağlıdır. • Tedavi süresine bağlı olarak 0.4‐4.1kg/ay kilo aldırırlar. • En fazla Amitriptilin ve İmipramin kilo aldırır.

49. Obezite ve Anksiyete • Obez hastalarda anksiyete düzeylerinin ve anksiyete bozukluklarının yüksek oranda görüldüğü bildirilmektedir(Sullivan ve ark. 1993). • Anksiyete bozuklukları arasında da agorafobi, özgül fobi ve PTSD'nin daha sık görüldüğü bildirilmektedir (Black ve ark. 1992).

50. Tıkınırcasına Yeme Bozukluğu Belirli bir zaman diliminde kişinin; • Yiyebileceğinden daha fazla miktarda yemek yemesi ve • Yediği miktarı sınırlayamaması ya da • Yemeyi durduramaması gibi yeme üzerindeki kontrolünü kaybetmesi olarak tanımlanır.