NİKOTİN BAĞIMLILIĞININ FARMAKOLOJİK TEDAVİSİ

1. NİKOTİN BAĞIMLILIĞININ FARMAKOLOJİK TEDAVİSİ Dr. Zeynep Aytemur Solak Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı

2. Tütün kullanımı tedavi edilebilir kronik bir hastalıktır (US Public Health Service, JAMA 2000; 283: 3244 - 3254)

3. Nikotin Bağımlılığının Tanısı Mental Bozuklukların Tanısal ve İstatistiksel Kılavuzu (DSM-IV-R 1994) Tanıda anahtar özellikler: 1. Bırakmayı istemeye rağmen içmeyi sürdürme 2. Önceden bırakma girişimleri 3. Hastalıklarla yüz yüze olmaya rağmen sürekli kullanma 4. Tolerans 5. Yoksunluk semptomları

4. Klinik Değerlendirme - Değişim Evreleri Sürdürme Deneme Hazırlanma Düşünme Düşünmeme Aktif içici Sigarayı bırakmış (Semin Respir Crit Care Med 1996; 17: 289-297)

5. Sigarayı Bırakma Tedavi Kılavuzları AHCPR (Agency for Health Care Policy and Research 1996, update 2000) APA(American Psychiatric Assocation, 1996) EMASH (European Medical Association Smoking or Health 1997) HEA (Health Education Authority 1998, update 2000)

6. Farmakolojik Tedavi Kimlere Uygulanmalı? • 15 adet/gün sigara içen olgular • Günün ilk 30 dakikası içinde sigara içen olgular (EMASH, Monaldi Arch Chest Dis 1997; 52: 282- 284) • 10-15 adet/gün • <10 adet/gün

7. Farmakolojik Tedavi Birinci basamak Nikotin replasman tedavisi - Sakız (1984) - Transdermal bant (1992) - Nazal spray (1996) - İnhaler (1998) Nikotin içermeyen tedavi - Bupropion HCL (1997)

8. Nikotin Replasman Tedavisi - 1: Nikotin Sakızı - 2 ve 4 mg. lık iki form, 24 adet/gün • 8-12 hafta tedavi • 20-30 dakikada kan tepe değeri • Ağızda irritasyon, çene ağrısı, GİS yan etkileri (Chest 2000; 117: 169S- 175S)

9. Nikotin Replasman Tedavisi – 2: Nikotin Bantı • 21, 14, 7 mg/gün nikotin salınan üç form • 8 hafta tedavi • 2-4 saatte kan tepe değeri • Lokal irritasyon, baş ağrısı, uykusuzluk (JAMA 2000; 283: 3244-3254)

10. Nikotin Replasman Tedavisi – 3: Nikotin Nazal Spray • Bir püskürtme 0.5mg nikotin, maks.40mg/gün • 3-6 ay tedavi • 5-10 dakikada kan tepe değeri • Burun, boğaz irritasyonu, göz, burun akıntısı (N Engl J Med 2002; 346 (7): 506-512)

11. Nikotin Replasman Tedavisi – 4: Nikotin İnhaler • Bir inhalasyonla 13cg nikotin, bir kartuşla 80 inhalasyon, 6-16 kartuş/gün • 6 ay tedavi • 20 dakikada kan tepe değeri • Öksürük, ağız ve boğaz irritasyonu (Arch Intern Med 1997; 157: 1721- 1728)

12. Nikotin Replasman Tedavisi - 5: • Tüm formlarda tedavi başarısı farksız (meta-analiz). (Arch Intern Med 1999;159:2033-8) • Kombinasyon: Bant + Sakız (2 mg) • <18 yaş, gebe, hospitalize hastalarda veriler sınırlı • Kontrendikasyon ? (AMI, ciddi aritmi, kronik deri hastalığı)

13. Bupropion HCL - 1: • Nontrisiklik, aminoketon antidepresan (2. Basamak) • Mani, dikkat defisit bozukluğu • Sigarayı bırakmada yardımcı preparat: 150 mg tb, 300 mg/gün, 8 hafta

14. Nikotin Locus caeruleus Nucleus accumbens   noradrenalin dopamin   Yüksek kortikal aktivasyon Pozitif pekiştirici etki (Dikkat, konsantrasyon, vb) (Keyif verici özellik) YoksunlukBağımlılık

15. Bupropion HCL – 2: • Placeboya göre bırakma oranları 2 kat yüksek Placebo: %12.4, 300 mg/gün Bupropion: %23.1 (N Engl J Med 1997; 337: 1195-202) • NRT ile kombinasyon, tek tek kullanımdan üstün Bupropion: %30.3, Bant+Bupropion: %35.5 (N Engl J Med 1999; 340:685-91) • Kilo artışını önleme üzerine olumlu etki (N Engl J Med 1997; 337: 1195-202)

16. Bupropion HCL – 3: Yan etki: Baş ağrısı, uykusuzluk, ağız kuruluğu, rinit Uyarı: (Doza bağlı nöbet riski) -Kafa travması öyküsü, -MSS tümörü, -Alkolik olma -Nöbet eşiğini düşüren ilaç kullanımı (risk 1/1000) -Bipolar bozukluğun depresif fazında manik epizod riski -Duyarlı olgularda latent psikoz aktivasyonu

17. Bupropion HCL – 4: Mutlak kontrendikasyon: - Epilepsi öyküsü - Bulumia ya da anoreksia nervoza öyküsü - MAO inhibitörü ile birlikte kullanım

18. Tedavi Başarısını Değerlendirme: • 2 hafta içinde sigara bırakılmamışsa; İlaç rejimi ve motivasyon yeniden değerlendirilmeli. Diğer ilaç eklenebilir, NRT alıyorsa doz artırılabilir • 4 hafta tedaviden sonra aynı düzeyde sigara içmeye devam ediyorsa; Tedavi kesilmeli, tedavi programı yeniden değerlendirilmeli, başarısızlığın nedenleri araştırılmalı

19. NRT + Bupropion HCL Endikasyonları: • Daha önce uygulanan yöntemle başarısız olmuşsa • İlacı yüksek dozda kullanma eğilimi varsa

20. Farmakolojik Tedavi İkinci basamak (FDA onayı yok) Clonidine: - 2 noradrenerjik agonist, antihipertansif - Oral ve bant formu - Uzun süreli sonuçlar ümit verici değil - Ciddi yan etkiler

21. Nortriptyline: - Trisiklik antidepresan - Bırakma oranlarında 2 kat artış - Ciddi antikolinerjik yan etki - Uzun süreli sonuçlar?

22. Yöntem Hedef kitle Kontrol placebo ile fark Kısa öneri Bırakmaya hazır, ayaktan hasta %2 Uzm-dav.dest. Yardım ihtiyacı olan orta-ağır içici %7 Uzm-dav.dest Gebe %7 Uzm-dav.dest. Hastanede yatan içici %4 Proaktif Tlf Yardım isteyen, destek almamış %2 Yazılı döküman Yardım isteyen, destek almamış %1 Nikotin sakızı Sınırlı destek, orta-ağır içici %5 Nikotin sakızı Yoğun destek, orta-ağır içici %8 Transdermal Bant Sınırlı destek, orta-ağır içici %5 Transdermal Bant Yoğun destek, orta-ağır içici %6 Nazal Spray Yoğun destek, orta-ağır içici %12 Nikotin İnhaler Yoğun destek, orta-ağır içici %8 Dil altı tablet Yoğun destek, orta-ağır içici %8 Bupropion Yoğun destek, orta-ağır içici %9 Yoğ. Des + NRT Poliklinikte izlenen, orta-ağır %13-19 ya da bupropion (Cochrane 2000, meta-analiz)

23. Diğer Tedaviler: Hipnoz Akupunktur Luksopunktur ?