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孕產婦健康照護

孕產婦健康照護. 正常的產前照護. 意義和目的，健保應該提供免費產前照護嗎？ 正常情況產前照顧應有幾次？何時做？全民健保如何給付？ 1st trimester 第一孕程 (1-17 wk): 2 (4), once / 4 wk; 2nd trimester 第二孕程 (17-29 wk): 2 (3), once / 4 wk; 3rd trimester 第三孕程 (>29 wk): 6 (8), 29-36 wk once / 2 wk, 37-40 wk once / wk, total = 15 exams 幻燈片放映. 正常的產前照護.

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孕產婦健康照護

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Presentation Transcript

  1. 孕產婦健康照護

  2. 正常的產前照護 • 意義和目的，健保應該提供免費產前照護嗎？ • 正常情況產前照顧應有幾次？何時做？全民健保如何給付？ • 1st trimester第一孕程(1-17 wk): 2 (4), once / 4 wk; • 2nd trimester第二孕程(17-29 wk): 2 (3), once / 4 wk; • 3rd trimester第三孕程(>29 wk): 6 (8), 29-36 wk once / 2 wk, • 37-40 wk once / wk, total = 15 exams • 幻燈片放映

  3. 正常的產前照護 • 初診和複診各應包含哪些項目？ • 全民健保的規定如何？ • 台灣目前實施的情形如何？ • 有哪些遺漏及濫用？ • 生殖科技與優生保健的倫理

  4. 初檢 6th wk, first trimester • 病史詢問： • 最後月經日期 (LMP) • month + 9 / day + 7 = 預產期 (EDC) • 家族史、過去病史及手術史、生活史、 • 本次懷孕不適 • 身體檢查： • 身高 --- 難產的可能 • 體重 --- 體重增加情形、妊娠糖尿及其他併發症的危險

  5. 初檢 • 血壓 --- • 妊娠毒血症或子癇前症 (高血壓、蛋白尿、水腫) • 胎兒窘迫、 母親痙攣、昏迷、死亡) • 骨盤腔 --- 難產的可能 • 甲狀腺、胸部、腹部 • 口腔

  6. 初檢 • 實驗室檢查 • 血球及平均紅血球容積 (MCV) ---缺鐵性貧血、其他貧血 • ***地中海型貧血帶因者篩檢（重型者甲型胎兒水腫、長期貧血，乙型長期貧血） • ABO and Rh血型 --- 母兒血型不合、新生兒溶血及黃疸 • STD 性傳染病: 梅毒及HIV • 尿液 --- 尿糖、尿蛋白及其他 • 子宮頸抹片

  7. 例行複檢：after 1st exam • 身體檢查 • 體重、血壓、骨盤腔、宮底高度、胎位、胎心音 • 問診 • 浮腫、靜脈曲張、出血、腹痛、頭痛、痙攣 • 實驗室檢查 32nd wk • 尿液 --- 尿糖、尿蛋白及其他 • STD: 梅毒及HIV • HBsAg, HBeAg（B型肝炎） • *** 德國麻疹抗體

  8. 例行複檢 • 超音波: • 8th wk: 存活與位置 • 20th wk: 畸形、心率不整等 健保只給付此次 • 34th wk: 發育與體重預測 • 特殊檢查 • 母血篩檢唐氏症 beta-HCG、alpha-fetoprotein、E3 • 羊膜穿刺（14-18週，34歲以上孕婦）絨毛膜取樣 • 50 gm 耐糖測驗 (妊娠糖尿病) • 口腔檢查 牙床鈣質的流失、牙周病等 不處理

  9. 孕婦保健須知與教育 • 日常生活 /產前檢查 • 口腔衛生 / 危險徵象 • 菸酒危害 / 飲食營養 • 體重控制 / 生產與產後照顧 • 母乳哺育/ 家庭計畫

  10. 高危險妊娠 • 孕婦的內科疾病：糖尿病、高血壓、腎臟病、心臟病、貧血、甲狀腺疾病、紅斑性狼瘡、感染等 • 產科問題：流產、早產、多胎、胎位不正、胎頭骨盤不合、前置胎盤與胎盤早期剝離、早期破水、過期、胎兒窘迫、生長持遲滯等

  11. 高危險妊娠 • 先天缺陷及危險因子： • 先天性畸形：如裂唇裂顎、無腦及神經管其它缺陷 • 先天性代謝異常：如先天性甲狀腺機能低下、苯酮尿症、半乳糖血症、高胱氨酸尿症、葡萄糖六磷酸去氫脢缺乏症﹝蠶豆症，G-6-PD deficiency﹞等 • 遺傳性疾病：如血友病﹝凝血因子不足﹞、alpha- and beta-地中海性貧血等 • 過度強調遺傳傾向的危險如精神疾病、糖尿病等

  12. 高危險妊娠 • 染色體異常： • 如唐氏症 (Down‘s syndrome, 47XX or 47XY, trisomy 21)、特納式症 (Turner’s syndrome, 45X0) 等 • 母體感染：德國麻疹、巨細胞病毒、弓蟲症、泡疹、梅毒等 • 生活習慣及環境危害：菸、酒、藥物、放射線、環境毒物如多氯聯苯等

  13. 產前遺傳診斷 • 超音波：形態學上之畸形 • 絨毛膜取樣與羊膜穿刺： • 代謝異常、染色體異常、遺傳疾病、神經管異常 (alpha-胎兒蛋白) 等 *絨毛膜取樣的危險性 • 母體採血： • 母體感染、遺傳疾病代因者、胎兒神經管異常及染色體異常 • 遺傳諮詢與產前治療

  14. 懷孕結果研究與生殖流行病學 • 各種不良懷孕結果的危險因子研究 • 傳統方法：追蹤一群孕婦進行世代研究 • 新方法：大型資料庫連線 • 困難： • 初期懷孕的鑑定、暴露危險因子與干擾因子的測量、懷孕結果的確認

  15. 生產照護 • 分娩前的產兆 • 胎頭的固定與銜接 (engagement) • 陣痛 (labor): 假性與真性 • 見紅 (bloody show) • 破水 (rupture of membrane)

  16. 生產照護 • 正常的產程 • 第一產程 (phase I, latent phase)：真性陣痛至子宮頸全開 • 第二產程 (phase II, acceleration phase)：子宮頸全開至胎兒娩出 • 第三產程 (phase III)：胎兒娩出至胎盤娩出 • 三個過程中子宮收縮、子宮頸擴張、胎兒下降通過骨盤腔的機轉

  17. 生產照護 • 正常生產的決定因素 • 子宮收縮力的強弱 • 胎位：正常為頭位，若為臀位 (breech)，橫位 (transverse) 會有何問題？ • 硬組織的阻力：骨盤和胎頭的比例，此種難產 (dystocia) 稱為 cephalopelvic disproportion (CPD) • 軟組織的阻力：影響較小，部份高齡產婦

  18. 生產時母親和胎兒遭遇的危險 • 母親： • 出血-- • 產前 (前置胎盤、胎盤早期剝離)、 • 產後(子宮收縮不良) • 子癇症 • 感染 / 產傷 • 胎兒： • 缺氧 /產傷

  19. 生產的輔助 • 正常生產的輔助： • 產鉗、真空吸引、無痛分娩、拉梅茲生產法 • 剖腹產： • 生產的醫療化，clinical path and guidelines • 產科醫療指標與國家目標的訂定

  20. 產後照顧 • 產後注意事項：衛生、營養、運動等 • 坐月子 • 產後檢查 • 子宮頸抹片 • 間隔生育與避孕方式選擇 • 母乳哺育

  21. 先進國家的做法與經驗 • 在家生產與助產士的再興起 • 住院日的縮短 • 剖腹產的減少 • 母乳哺育的盛行 • 成本考量以及回歸自然的理念

  22. 美國預防醫學特別委員會建議 • 先天感染預防 • 先天異常篩檢 • 週產期異常 • 子癇前症 • 血型不合 • 缺鐵性貧血 • 孕乳婦營養

  23. 週產期異常 • 懷孕超音波 • 第三孕程不建議（D類建議），第二孕程無證據支持或反對（C類建議）。 • 台灣孕婦產前檢查有二次：第一孕程確定存活和位置，第二孕程篩檢形態異常。用超音波看性別甚至做選擇性流產是不合乎倫理的。第三孕程因胎兒初生後已經可以存活，亦不可用超音波做是否終止懷孕的決定。

  24. 子癇前症 • 會增加胎盤早期剝離、急性腎衰竭、腦溢血、擴散性血管內凝血（disseminated intravascular coagulation）、肺水腫、循環衰竭、子癇症（子癇前症合併抽搐）之危險。 • 胎兒會發生缺氧、低出生體重、早產、週產期死亡。也是孕產婦死亡的主要原因。 • 初產婦、多包胎、葡萄胎、胎兒水腫（血型不合或地中海貧血等疾病）、慢性高血壓、糖尿病、個人或家族史等情況，容易發生。

  25. 子癇前症 • 所有孕婦第一次和隨後之產前檢查均應藉著血壓測量篩檢子癇前症（B類建議）。 • 篩檢頻率由臨床決定。測量依照標準方法進行。 • 如果血壓到第二孕程仍不依照正常狀況下降、收縮壓比基線高出30mmHg，舒張壓比基線高出15mmHg，或血壓超過140/90mmHg，則應做進一步的診斷和臨床監測，如更頻繁的血壓測量、尿蛋白測量等。 • 除非確診，不應實施醫療介入。Aspirin?

  26. RhD血型不合 • 在西方國家母親RhD陰性、胎兒RhD陽性比例較高（9-10%），東方人很少。但台灣的產前檢查均做此項篩檢。 • 這種懷孕在孕前、懷孕中、產後（含流產）、或羊膜腔穿刺（amniocentesis）後（由胎兒）都有可能使孕婦isoimmunized，亦即使母親產生D抗體，這種抗體在本次（若已經產生）及以後懷孕時會通過胎盤，破壞胎兒紅血球，造成溶血性貧血、黃疸、胎兒水腫、胎兒死亡。

  27. RhD血型不合 • RhD血型標準測量方法為hemagglutiniation，抗體標準測量方法為indirect antiglobulin (Coombs) test (IAGT)。 • 所有懷孕第一次產檢均應檢查RhD血型和抗體，包括做人工流產者（A類建議）。Du和D negative均視為陰性。

  28. RhD血型不合 • 除非父親證實為陰性，所有未暴露（unsensitized）陰性者在懷孕24-28週應複檢一次D抗體，陰性者應接受300ug D免疫球蛋白（B類建議）。 • 如果嬰兒為D陽性或Du ，產後72小時還要注射一劑（A類建議）。除非父親證實為陰性，人工流產後和羊膜腔穿刺後，所有未暴露（unsensitized）陰性者均要注射D免疫球蛋白（B類建議）。其餘產科手術後無證據居支持或反對應否注射（C類建議）。

  29. 缺鐵性貧血 • 早期發現的效益：首先要確認貧血是否因為缺鐵！缺鐵性貧血青少年和成人無明顯早期症狀，但影響工作和日常生活，補充鐵劑得以改善；嬰兒和兒童臨床效益不如成人明顯； • 孕婦缺鐵容易造成胎兒低出生體重、早產、週產期死亡率上升，補充鐵劑可改善。 • 除鐵劑外，食物和家鐵食物亦為補充方法。鐵劑會造成腸胃刺激症狀。補充過多會中毒。

  30. 缺鐵性貧血 • 孕婦第一次產前檢查時建議接受血色素hemoglobin或血比容hematocrit分析（B類建議）。無證據支持或反對懷孕期持續檢查（C類建議）。 • 高危險嬰兒6-12個月時也建議篩檢（B類建議）。 • 美國的高危險嬰兒包括：窮人、非洲裔、原住民、開發中國家移民、早產兒、低出生體重兒、牛奶未加鐵者。

  31. 缺鐵性貧血 • 靜脈血較微血管血準確。 • 高危險嬰兒可加做血鐵素serum ferritin。 • 無證據支持或反對持續檢查或對無症狀者篩檢（C類建議）。 • 鼓勵母親餵母奶，給予嬰幼兒含鐵食物，以預防缺鐵性貧血（B類建議）。 • 無證據支持或反對孕婦或健康嬰兒補充鐵劑（C類建議）。血紅素疾病篩檢見前節。

  32. 缺鐵性貧血 • 台灣孕婦第一次產檢例行檢驗均接受CBC檢查，以篩檢缺鐵性貧血和地中海貧血帶因狀態。 • 沒有嬰兒例行篩檢。

  33. 孕乳婦營養 • 六大類食物均應增加， • 每日增加一至二杯牛奶（脫脂奶） • 美國預防醫學特別委員會並建議增加蛋白質、鈣質、鐵質與葉酸的補充

  34. 妊娠糖尿病 • 醫師可對妊娠糖尿病（gestational diabetes mellitus, GDM）高危險群進行篩檢以避免巨嬰症：母親肥胖、高齡、糖尿病家族史、過去巨嬰症、胎兒畸形、胎兒死亡病史。 • 篩檢用1小時50g葡萄糖耐糖測驗，確診用3小時100g葡萄糖耐糖測驗。140/200 • 分類 ABC DFRH • 控制 飲食與胰島素注射 100/140/120

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